Hipertensi

1
Hipertensión Inducida por el Embarazo

• Dr. Arturo Esquivel Grillo
• Catedrático
• Universidad de Costa Rica.

2
PRE-ECLAMPSIA DEFINICIÓN
EDEMA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
3
NOMENCLATURA (TÉRMINOS SINÓNIMOS)
Pre-eclampsia
5
Hipertensión inducida por el embarazo
5
Gestosis EPH
5
4
HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
7 A 10 de todos los embarazos
Baha Sibai
Curr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil.
Febrero - 1990
5
HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
DESCONOCIDA
6
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
7
Pre-EclampsiaTeorías Etiológicas Modernas

• Masa placentaria excesiva.
• Predisposición genética.
• Inadecuada adaptación inmunológica materna.
• Isquemia útero-placentaria.
• Desbalance de prostaciclina/tromboxano.
• Disfunción endotelial.

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Pre-eclampsia Fisiopatología
I Placentación Anormal
III Permeabilidad Capilar Alterada
II Vaso espasmo
IV Trombosis
9
Pre-EclampsiaFisiopatología

• I.- Placentación anormal.
• II.- Vasoespasmo.
• III.- Permeabilidad Capilar alterada.
• IV.- Trombosis.

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EMBARAZO NORMAL
Crecimiento del
Adaptación del
trofoblasto
sistema inmune
endovascular
Destrucción del músculo
Síntesis aumentada
y nervios de art. espirales
de EDRF y PGI 2
VASODILATACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
UTERO - PLACENTARIA
11
PRE-ECLAMPSIA
I
PLACENTACION
ANORMAL
12
FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL
PRE-ECLAMPSIA
NORMAL
DECIDUA
ARTS.
ESPIRALES
ARTS.
BASALES
ARTS.
RADIALES
MIOMETRO
SEGMENTO
MIOMETRIAL
ESTRECHO
ARTS. ESPIRALES
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PRE-ECLAMPSIA FISIOPATOLOGIA

• Falta de reconocimiento inmunológico materno.

• Crecimiento insuficiente de trofoblasto
  endovascular.

• No se forman arterias útero-placentarias.

• Isquemia uterina.

• Perfusión trofoblástica inadecuada.

14
Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de
la Placentación Anormal

• Isquemia útero-placentaria.
• Disminución de vasodilatadores.
• Aumento de vasoconstrictores.
• Daño endotelial.
• Retardo de Crecimiento Intrauterino.

15
PRE-ECLAMPSIA
II
VASOESPASMO
16
PRE-ECLAMPSIA
Causas del Vasoespasmo

• Daño endotelial

• Diminución de prostaciclina placentaria

• Disminución de E.D.R.F.

• Aumento de tromboxano

• Aumento de endotelina

• Aumento de serotonina

VASOESPASMO
17
Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias del
Vasoespasmo

• Hipertensión.
• Disturbios visuales.
• Convulsiones.
• Alteraciones de la conciencia.

18
PRE-ECLAMPSIA
III
PERMEABILIDAD
CAPILAR
ALTERADA
19
PRE-ECLAMPSIA
III
PERMEABILIDAD
CAPILAR
EDEMA PROTEINURIA HEMOCONCENTRACION HIPERURICEMIA
ALTERADA
20
Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de
la Permeabilidad Capilar Alterada

• Edema periférico.
• Hemoconcentración
• Edema Pulmonar.
• Proteinuria.

21
PRE-ECLAMPSIA
IV
TROMBOSIS
22
PRE-ECLAMPSIACAUSAS DE LA TROMBOSIS

• Activación vía intrínseca
• Fibrinógeno disminuido.
• Produc. de degradación del fibrinogeno
  aumentados.
• Agregación plaquetaria aumentada
• Plaquetas disminuidas.
• Antitrombina I I I disminuida

TROMBOSIS
23
Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de
la Trombosis

• Coagulación intravascular diseminada.
• Glomérulo Endoteliosis Capilar.
• Disfunción hépática.
• Trombocitopenia. Síndrome de HELLP
• Hemólisis.

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DAÑO ENDOTELIAL
HIE
PROSTACICLINA TROMBOXANO
PERMEABILIDAD VASCULAR
CID DEPOSITO DE FIBRINA
Placenta Sangre SNC Hígado
Riñón Vaso- Hipo-

constricción
volemia R CIU CID Eclampsia
Necrosis GEC HTA
Edema
Proteinuria Hiperuricemia
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GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR
26
SINDROME DE HELLPDIAGNOSTICO

• HEMOLISIS
• Esquistocitos en sangre periférica.
• Bilirrubina de 1.2 ml/dl o más.
• ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
• S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt.
• L.D.H. mayor 600 U.I./Lt.
• TROMBOCITOPENIA
• Plaquetas menor 100 x 103 / mm3

27
Hipertensión Inducida por el Embarazo
DIAGNOSTICO
28
HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO
CORRELACION CLINICO - HISTOLOGICA
NEFROPATIA
ESCLEROSIS
CASOS
G.E.C.
NORMAL
CRONICA
ARTERIOLAR
62
44 (71)
15
3
PRIMIGESTAS
152
21 (14)
18
32
81
MULTIGESTAS
(Mc. Cartney)
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Pre-Eclampsia Factores de Riesgo

• Previa historia Personal de Pre-eclampsia.
• Previa historia Familiar de Pre-eclampsia.
• Embarazo múltiple.
• Hipertensión crónica.
• Diabetes
• Enfermedad Renal.
• Enfermedad colágena vascular.
• Síndrome antifosfolípido.

30
Pre-Eclampsia Manifestaciones Clínicas.

• Hipertensión.
• Proteinuria.
• Edema Periférico.
• Hemoconcentración.
• Edema Pulmonar.
• Disturbios visuales.
• Trombocitopenia. Hemólisis (Hellp)
• Convulsiones.
• Alteraciones de la conciencia.

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Pre-Eclampsia Examen Físico

• Corazón.
• Pulmones.
• Reflejos osteotendinosos.
• Epigastrio.
• Útero.
• Extremidades por edema.
• Examen cervical.

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Pre-Eclampsia Examenes de Laboratorio y Gabinete

• Creatinina.
• Acido urico.
• Transaminasas.
• Proteínas totales y fraccionadas.
• TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas.
• ECG.
• Fondo de Ojo.

33
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
CLASIFICACION POR GRADO DE SEVERIDAD -
LEVE - SEVERA
34
Pre-Eclampsia Leve Diagnóstico.

• Hipertensión mayor de 140/90 mm de Hg., pero
  menor de 160/110.
• Proteinuria mayor de 300 mg/24 hr., pero menor
  de 5 g/24 hr.
• Edema no gravitacional.

35
Pre-Eclampsia Severa Diagnóstico

• Hipertensión mayor 160/110 mm de Hg.
• Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr.
• Oliguria menor 30 cc/hr.
• Cefalea . Escotomas.
• Epigastralgia
• Cianosis.
• Edema Pulmonar.
• R.C.I.U.
• HELLP.

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ECLAMPSIA INMINENTE DIAGNOSTICO

• SINTOMAS
• Cefalea.
• Alteraciones visuales.
• Epigastralgia.
• SIGNOS
• Hiperreflexia.
• Excitación motora.
• Alteraciones de la conciencia.
• Súbito deterioro.
• Cianosis.

37
Hipertensión Inducida por el Embarazo
MANEJO
38
Pre-Eclampsia Manejo

• Identificación de la Enfermedad.
• Clasificación en Leve o Severa.
• Determinación de Edad Gestacional.
• Evaluación de Madurez Fetal.

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PRE-ECLAMPSIA LEVE Manejo
1. Reposo estricto.
2. Vigilancia fetal activa.
3. Vigilancia materna activa.
Hasta...
- Labor espontánea.
- Bishop favorable.
- Maduración pulmonar.
- Deterioro materno-fetal.
40
HIPERTENSION INDUCIDA EN EL EMBARAZO
Reposo en Cama
Epinefrina Norepinefrina
Flujo Plasmático renal
Incremento del flujo sanguineo
Filtración glomerular
Promueve el crec. fetal y el bienestar
Más Na en Riñon
Reactividad cardiovascular
Promueve la diuresis de Sodio
Presión Arterial
41
PRE-ECLAMPSIA SEVERA Manejo Tradicional
A cualquier Edad Gestacional
42
Pre-Eclampsia - Manejo1. PREVENCIÓN DE
CONVULSIONES

• SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO LA DROGA DE
  ELECCIÓN.
• SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS DE
  PRE-ECLAMPSIA.

43
MANEJO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVO CON MgSO4
INTRAMUSCULAR (Solución 50)
INTRAVENOSA (Solución 10)
Dosis Inicial

• Bolos de 6 Gramos en 15 min
• (Diluído en 100 cc)

• 10 cc (5 gr) en cada glúteo,
• profundo

Dosis de Mantenimiento

1. 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas

• 2 Gramos por hora en
• infusión continua.

44
VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO
TOXICIDAD Niveles séricos
de MgSO4
Ausencia de reflejos osteo-tendinosos. Mayor
4-6 mEq/L Somnolencia Mayor
6 mEq/L Depresión respiratoria
Mayor 8 mEq/L Cardiotoxicidad
Mayor 12 mEq/L
45
VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO
- Reflejos patelares presentes. - Frecuencia
respiratoria mayor de 12. - Diuresis mayor a 30
cc / hr. Laboratorio Niveles
terapeuticos 4 -
8 mEq / L.
46
Pre-Eclampsia Severa - Manejo2. CONTROL DE LA
HIPERTENSION
DROGA
ADMINISTRACION
5 mg I.V. repetir en 10 min.
- HIDRALAZINA
Luego 10 mg I.V. c/20 min.
- LABETALOL
5 - 15 mg I.V. repetir c/10-20min
10 mg vía oral
- NIFEDIPINA
Repetir en 30 min.
Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.
47
Pre-Eclampsia Severa Manejo Tradicional3.
INTERRUPCION DEL EMBARAZO

• CONSECUENCIAS MATERNAS
• - Control de la pre-eclampsia.
• CONSECUENCIAS NEONATALES
• - Emb. mayor 34 sem Pronóstico neonatal
  favorable.
• - Emb. menor 24 sem Neonato no viable.
• - Emb. de 24 a 33 sem Pronóstico neonatal
  desfavorable

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PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO ACTUAL
EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS EMBARAZO MAYOR DE
34 SEMANAS
Interrupción del embarazo.
EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS
Manejo conservador vs. Manejo Agresivo
49
PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
Manejo conservador Continuación del
embarazo. Manejo Agresivo Interrupción del
Embarazo
50
PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
REQUISITOS
- Hospital terciario
- Ausencia de complicaciones neurológicas y
sanguíneas.
51
PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
1. Sulfato de Magnesio
2. Hipotensores
3. Evaluación materna diaria
4. Evaluación fetal diaria.
Cuando la presión diastólica sea menor a 100
mm Hg
1. Se descontínua MgSO4
2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar
52
PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO AGRESIVO
Emb. 24 a 33 sem
CRITERIOS MATERNOS
- Hipertensión rebelde a tratamiento.
- Oliguria (lt 400 ml en 24 hr)
- Trombocitopenia (lt 50000 / mm3)
- Aumento progresivo de creatinina.
- LDH gt 1000 U.I./L.
53
PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO AGRESIVO
Emb. 24 a 33 sem
CRITERIOS FETALES

• Desaceleraciones tardías repetitivas con
• escasa variabilidad.

- R.C.I.U. con oligohidramnios.
- Disminución de movimientos fetales
- Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido
54
MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO
CONSERVADOR VS. AGRESIVO RESULTADOS
28 a 33 SEMANAS
RESULTADOS
MANEJO
MANEJO
AGRESIVO
NEONATALES
CONSERVADOR
Peso al nacer
1622 Gm
1233 Gm
Cuidados Intensivos
76.0
100.0
Estancia
20.2 Días
36.6 Días
R.C.I.U.
30.1
10.9
22.4
50.0
Insuf. Respiratoria
Entercolitis Necrotizante
0.0
10.9
Hemorragia cerebral.
2.0
6.5
55
Eclampsia Manejo Trans-convulsión

• Administrar Sulfato de Magnesio.
• Mantener vía aérea materna.
• Prevenir daño físico materno.
• Esperar por abatimiento de la convulsión y,
  recuperación materna.
• Esta será seguida de recuperación fetal.
• Examen neurológico si se considera necesario

56
Eclampsia Manejo Post-convulsión

• Evitar la cesárea inmediata.
• Estabilizar madre y feto.
• Revalorar terapia con MgSO4.
• Determinar estrategia de parto, dando
  preferencia a la vía vaginal.
• En los casos que requieran cesárea debe,
  previamente, normalizarse la coagulación.

57
GRACIAS...
Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático
Universidad de Costa Rica.