Enfermedad cerebrovascular

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Enfermedad cerebrovascular

• Fisiopatología-UNIBE
• Dra.Yazmín Mora Cambronero

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Definición

• Déficit neurológico focal o global, de inicio
  brusco, no convulsivo, que dura más de 24 horas y
  que se debe a una alteración vascular

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GENERALIDADES

• Alta morbi-mortalidad
• Mayores de 55 años
• Primera causa de discapacidad en países
  desarrollados
• 10 muertes en países desarrollados
• Demencia grave problema de salud pública

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GENERALIDADES

• 80 ictus son isquémicos
• Flujo sanguíneo cerebral 55 mL/100g/min
  liberación continua de O2 y glucosa
• Flujo disminuye 10 a 15 mL/100g/min daño
  cerebral irreversible después de 30min
• Flujo de 15 35 mL/100/ min metabolismo
  celular se detiene pero la zona permanece viable

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ZONA DE PENUMBRA

• Zona hipoperfundida
• Periférica a la zona central infartada
• Células sufren una disminución de las propiedades
  de excitabilidad eléctrica sin que se perturben
  irreversiblemente los gradientes de iones.
• Se preserva el metabolismo energético de la
  neurona
• Se produce una despolarización anóxica recurrente
  que libera glutamato.

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ZONA DE PENUMBRA

• Puede derivar hacia la muerte celular
• Tiempo crítico 6 hrs crecimiento centrífugo de
  la zona infartada
• Abre una ventana de posibilidades terapéuticas
  neuroprotección
• Factores locales severidad de la isquemia,flujo
  sanguíneo cerebral, vulnerabilidad selectiva.
• Factores sistémicos PA, T, glucosa

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Evento cerebrovascular tipo isquémico

• Oclusión repentina de un vaso intracraneal

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FISIOPATOLOGÍA
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ECV isquémico

• Tipos de muerte celular en ictus necrosis y
  apoptosis
• Apoptosis activación, decisión y ejecución
• Activación segundos mensajeros Na, Ca2 y ERO de
  forma concomitante al proceso excitotóxico

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ECV Isquémico

• Decisión regulada por la estabilidad de la
  mitocondria, ya que ciertos cambios en la
  permeabilidad de las membranas mitocondriales
  constituyen el punto de no retorno
• Ejecución intervienen complejos enzimáticos
  encargados de la degradación caspasas,
  calpaínas y endonucleasas

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Causas de enfermedad isquémica

• Accidente cardioembolico 20 de los accidentes
  de tipo isquémico, casi siempre formado en la
  pared auricular.
• Accidente embolico arterio-arterial trombos
  embolizados formados en las placas
  arterioscleróticas a las arterias intracraneales.
  
• Accidentes de vasos pequeños se refiere a la
  oclusión de arterias penetrantes pequeñas.

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Ataques isquémicos transitorios (AITs)

• Episodios de enfermedad cerebrovascular
  sintomática que duran poco tiempo.
• Las causas de estos son similares a las de otros
  accidentes cerebrovasculares.
• Siendo este un factor de riesgo para ECV.

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Si el problema es de tipo isquémico Es la
isquemia producida por hipoperfusión o es debida
a una trombosis o a un embolo?

• Hay tres mecanismos de isquemia cerebral
• Disminución del flujo sanguíneo debido a alguna
  causa sistémica
• Bloqueo, debido a trombosis de una arteria que
  irrigue al cerebro
• Oclusión embólica de alguna arteria cerebral.

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Usualmente la lesión puede suceder en uno de seis
sitios

• Hemisferio cerebral izquierdo irrigado por la
  arteria cerebral anterior y la arteria cerebral
  media (ambas ramas de la arteria carótida
  interna).
• Hemisferio cerebral derecho con la misma
  irrigación
• Tallo y cerebelo irrigado por la arteria basilar
  y sus ramas (que nace de las vertebrales)

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Continuación

• Hemisferio cerebral posterior izquierdo
  territorio que es irrigado por la arteria
  cerebral posterior izquierda
• Hemisferio cerebral posterior derecho irrigado
  por la arteria cerebral posterior derecha
• Pequeñas lesiones profundas dentro de los
  hemisferios (lacunares)

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Enfermedad cerebrovascular hemorrágica
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Enfermedad cerebrovascular hemorrágica

• Ocurre cuando un vaso sanguíneo en alguna parte
  del cerebro se debilita y se rompe
• Esto provoca que la sangre se escape hacia el
  cerebro
• Estas se dividen en
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Hemorragia lobar
• Hemorragia subaracnoidea
• Otras

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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
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Hemorragia intraparenquimatosa

• Más frecuente (10 de los ACV)
• Mortalidad de un 50.
• Principales causas
• Traumatismo
• Hipertensión
• Angiopatía amieloide cerebral
• La cocaína (causa más importante en jóvenes)
• La edad y el alcoholismo desenfrenado agravan el
  riesgo

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Hemorragia intraparenquimatosa

• Consecuencia de la ruptura expontánea de una
  arteria penetrante en la profundidad del cerebro.
  
• Las ubicaciones más frecuentes son
• Ganglios basales
• Parte profunda del cerebelo
• Protuberancia.

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Hemorragia intraparenquimatosa

• Cuando las hemorragias ocurren en otras
  localizaciones o en pacientes normotensos es
  necesario descartar
• Trastornos hemorrágicos
• Neoplasias
• Malformaciones vasculares

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Hemorragia intraparenquimatosa

• La hemorragia puede ser escasa o formar un gran
  coágulo que comprime el tejido circundante
  provocando herniación del cerebro y en ocasiones
  la muerte.
• Cuando la sangre penetra en el sistema
  ventricular aumenta la morbilidad y puede
  provocar hidrocefalia.

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Hemorragia intraparenquimatosa

• Las hemorragias intracerebrales hipertensivas
  evolucionan a lo largo de 30 -90 minutos.
• Las hemorragias secundarias a un tratamiento
  anticoagulante se prolongan de 24 a 48 horas.
• En 48 hrs los macrófagos comienzan a fagocitar la
  superficie externa de la hemorragia
• A los seis meses la hemorragia tiende a haber
  desaparecido y aparece una cavidad en forma de
  grieta revestida por tejido cicatrizal glial y
  macrófagos cargados con hemosiderina

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Hemorragia intraparenquimatosa

• Manifestaciones clinicas
• Cuando el paciente está despierto y sometido a
  cierto estrés o tensión
• No tiene una relación directa al ejercicio
  físico.
• Deficiencia neurológica focal de inicio brusco
• (empeora durante los 30-90min siguientes)
• Las convulsiones (tanto generales como
  localizadas) no son comunes.

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Hemorragia intraparenquimatosa

• Estado de vigilia cada vez mas disminuido
• Signos de hipertensión intracraneal (cefalea y
  vómitos).
• Las manifestaciones clínicas dependen del lugar
  donde ocurra la hemorragia. Entre los más comunes
  son
• Putamen (mas común)
• Tálamo
• Protuberancia
• Cerebelo

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HEMORRAGIA LOBAR
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Hemorragia lobar

• Generalmente son pequeñas
• (Síndrome clínico restringido)
• Simula al causado por un embolo que obstruye la
  arteria que irriga a un lóbulo.

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Hemorragia lobar

• Dependiendo del lóbulo afectado así van a ser las
  manifestaciones clínicas
• Lóbulo occipital hemianopsia
• Lóbulo temporal izquierdo afasia y delirio
• Lóbulo parietal perdida hemisensitiva
• Lóbulo frontal debilidad de los miembros
  superiores

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Hemorragia lobar

• Las grandes hemorragias se acompañan de
• Somnolencia
• Estupor
• Coma
• Vómitos
• Rigidez de cuello (muy rara vez )
• Convulsiones (muy rara vez )

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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Hemorragia subaracnoidea

• Ocurre rápidamente (varios segundos)
• Puede estar precedido por cefalalgia o una
  pequeña hemorragia seguida por una hemorragia
  mayor (días o semanas)
• Un episodio mayor se caracteriza por
• Aparición repentina
• Graves cefaleas difusas del lado ipsilateral al
  sangrado (30 de los pacientes)
• Vómitos
• Disminución en el estado de consciencia.

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Hemorragia subaracnoidea

• Su causa más frecuentemente son sangrados por
  aneurismas cerebrales
• Menos frecuente se da por malformaciones
  arteriovenosas.
• Otras causas menos frecuentes son angiopatia
  amieloide, hipertensión severa, sangrados
  activos, drogas y trauma

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Hemorragia subaracnoidea

• Después de varias horas hay distribución de los
  componentes sanguíneos en el LCR (meningitis)
• Un tercio de los pacientes tiene déficits
  neurológicos focales de magnitudes variables.
• El TAC o la RM del cerebro son test altamente
  sensitivos para detectar hemorragia subaracnoidea.

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CAUSAS DE HEMORRAGIA CEREBRAL
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Angiopatía amieloide cerebral

• En ancianos
• Es una degeneración arteriolar y depósito de
  amieloide en las arterias cerebrales.
• Provoca hemorragias lobares únicas y recurrentes.
  
• Se asociada al uso de trombolíticos intravenosos
  contra el IAM.

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Cocaína

• Causa más frecuente de ACV en personas menores de
  45 años.
• Los hallazgos por angiografía son variables
• Arterias normales
• Oclusión
• Estenosis de grandes vaso
• Vasculitis
• Vasoespasmo
• El 50 de las hemorragias por cocaína se ubican
  intracerebralmente y el resto son subaracnoideas.

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Traumatismos craneales

• Las localizaciones de hemorragias por
  traumatismos más frecuentes son
• Intracerebral (mas que todo lóbulo temporal y
  frontal inferior)
• Espacio subaracnoideo
• Espacio subdural
• Espacio epidural
• Considerar un traumatismo en todo paciente con
  una deficiencia neurológica aguda de causa no
  aparente en el contexto de una caída o accidente.

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Tratamiento anticoagulante

• Las hemorragias por esta causa se localizan en
  cualquier localización (la mayoría son lobulares
  o subdurales).
• Estas avanzan despacio en un lapso de 24-48hrs.
• Es de vital importancia revertir inmediatamente
  la coagulopatia y trombocitopenia.

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Enfermedad hematológica

• Las hemorragias aparecen en cualquier
  localización.
• Pueden ser múltiples.
• En este caso suelen ser evidentes hemorragias a
  nivel de mucosas y piel ocasionadas por la
  enfermedad desencadenante.

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Tumor cerebral

• Algunas veces la hemorragia intracraneal es la
  primera manifestación del tumor cerebral.
• Los tumores metastásicos que se acompañan con
  mayor frecuencia de hemorragias son
• Coriocarcinoma
• Melanoma maligno
• Carcinoma de células renales
• Carcinoma broncogénico
• Glioblastoma multiforme