MUDr. Tom

1
Reforma zdravotníctva na Slovensku
Farmako 2004, 27. 4. 2004
MUDr. Tomáš Szalayclen reformného tímu MUDr.
Angelika SzalayováOdbor liekovej politiky MZ SR
2
Obsah prezentácie

1. Východiská reformy
2. Opatrenia 3 x S
3. Prvé výsledky
4. Reformné puzzle
5. Veritel, a. s.
6. Prístup k liekovej politike

3
Výdavky na zdravotníctvo
Výdavky na zdravotníctvo ako z HDP
HDP per capita v PPP v USD
zdroj OECD
4
Fiškálna pozícia zdravotníctva
( z HDP)
Výdavky
Zdroje
Deficit
5
Krytie deficitu
( z HDP)
6
Rastúce dlhy (v mld Sk)
Rocná zmena 2002 2003
DPH a deregulácie 1,0
Poskytovatelia 16,2 22,0
Zdravotné poistovne 13,2 15,4
7
Harmonogram krokov (3 x S)
Sietové opatrenia
Nový systém
Systémové opatrenia
Stabilizacné
opatrenia
2002
2003
2004
8
Stabilizacné opatrenia

• Ciel
• zastavenie rastu dlhu, financná stabilizácia
  systému
• Prostriedok
• zavedenie platieb za služby (20 Sk za návštevu u
  lekára, 50 Sk za den v nemocnici, 2 Sk za km
  sanitkou)
• nové iniciatívy v liekovej politike

9
Odhad dopadov na poistenca
53 Sk mesacne
10
Systémové opatrenia

• Ciele
• zníženie ocakávaní obcanov
• zvyšovanie efektívnosti systému
• mobilizácia zdrojov (najmä súkromných)
• Prostriedok
• nový Liecebný poriadok ( zákon o rozsahu)
• nový poistný zákon
• zákon o Úrade pre dohlad nad zdravotnou
  starostlivostou

11
Sietové opatrenia

• Ciele
• zvýšenie alokatívnej a technickej efektívnosti
• zvýšenie kvality
• zlepšenie efektívnej dostupnosti
• posilnenie konkurencie
• rovnost šancí
• Prostriedok
• nový zákon o komorách
• nový zákon o zdravotníckom povolaní
• nový zákon o poskytovateloch zdravotnej
  starostlivosti

12
Prvé výsledky
13
Funkcia marginálnych nákladov

1. Posledné náklady na získanie statku
2. Pri bezplatnej zdravotnej starostlvosti sú to
   jediné náklady, ktoré si uvedomuje
3. Skutocné náklady si pacient neuvedomuje a tak
   takýmto statkom pripisuje nulovú hodnotu

Náklady 300 000 SK
Automobil 300 000 SK
Komplikovaná operácia 300 000 SK
14
Absencia marginálnych nákladov

• Neuvedomenie si skutocných nákladov spotrebovaným
  statkom spôsobuje
• Morálne riziko
• Tendenciu nadmerne konzumovat zdravotné statky
• Potrebu vyjadrit vdacnost iným spôsobom

15
Hypotéza pri zavedení poplatkov

1. Obmedzit nadbytocný dopyt po zdravotnej
   starostlivosti (znížit pocet návštev a znížit
   spotrebu liekov)
2. Znížit mieru korupcie
3. Zvýšit spoluzodpovednost pacienta za svoj
   zdravotný stav (vzdelávací charakter)

16
Porovnanie návštev 2003/2002
Zdroj VšZP, 2004
17
Výdavky na lieky (v mld Sk)
Zdroj MZ SR
18
Pokles dynamiky rastu úhrad ZP aj zataženia
poistenca (v )
Zdroj MZ SR
19
Návštevy u lekára
22,0
1,5
18,0
58,5
Zdroj FOCUS, Január 2004
20
Recepty
23,2
54,2
2,1
20,5
Zdroj FOCUS, Január 2004
21
Dostupnost sa neznížila

• Naplnila sa pôvodná hypotéza, že
• skutocne poklesli len nadbytocné návštevy
• dostupnost zdravotných služieb sa neznížila
• klesla miera vnímania korupcie (z 32 na 10)

22
Úcinok stabilizacných opatrení (v mld Sk)
Rocná zmena 2002 2003
DPH a deregulácia 1,0
Celkové úspory 2,5 - 3,8 mld Sk
Poskytovatelia 16,2 19,6
Zdravotné poistovne 13,2 14,2
23
Reformné puzzle
24
Princípy reformy

1. Rovnaká starostlivost pre rovnakú potrebu
2. Schopnost platit
3. Univerzálne pokrytie
4. Ochrana práv pacientov
5. Vymáhanie pravidiel hry
6. Zdravotná starostlivost je technicky služba a
   eticky poslanie
7. Zarucenie volného vstupu licencovaných
   poskytovatelov na zdravotný trh

25
Ciel Manažment pacienta
Nemocnica
Pacient
Zdravotná poistovna
Lekár (PAS, ŠAS)
26
Noví hráci
Úrad pre dohlad
Dohlad nad ZP
Dohlad nad ZS
Financie
Zdravotná poistovna
Poskytovatelia
Financie
Zdravotná starostlivost
Rozsah
Povolenie
Licencia
Komory
VÚC, MZ SR
Licencia
Povolenie
Financie
Záchranná služba
27
Súcasný stav
LIECEBNÝ PORIADOK

• Súcasný rozsah zdravotnej starostlivosti je
  postavený na výkonoch (cca 7000 v prílohe zákona)
  ocenovaných cenovým opatrením cez cenu bodu,
  ktorý je súcastou prílohy bez toho, aby to viedlo
  k záveru akú chorobu liecime a aké legálne výkony
  pritom používame (starý nemecký model).

28
Súcasný stav
VÝKONY
1 2 3 4 ... cca 9 000
CHOROBY
- výkon plne hradený
- výkon nehradený
29
Súcasný stav
1 2 3 ... cca 9 000
CHOROBY
30
Nový zákon o rozsahu
FILOZOFIA

• previest výkonový model na model zoznamu
  regulárnych výkonov vedúcich k zisteniu ochorenia
  a k odstráneniu ochorenia (kvázi DRG)
• rozdelit riziko diagnózy na tie, kde nemôžeme
  požadovat spoluúcast pacienta a tie, kde možno
  žiadat rôznu formu spoluúcasti
• oba rozhodovacie procesy objektivizovat
  katalogizáciou výkonov a kategorizáciou
  spoluúcasti

31
Stanovenie priorít

• Kritické riziká
• financná ochrana pacientov pred rizikom vysokých
  nákladov
• neodkladná starostlivost
• chronické choroby

32
Zoznam priorít podla obcanov
Choroba
Srdcovo-cievne choroby 74,2
Onkologické ochorenia 68,8
Diabetes, cukrovka, poruchy metabolizmu 26,2
Choroby pohybového ústrojenstva 16,6
Psychické, psychiatrické, nervovové ochorenia a stres 16,1
Chrípka 12,1
Alergie 10,9
Choroby dýchacích ciest 8,6
Infekcné choroby, žltacka, TBC a AIDS 6,3
Nesprávna životospráva, obezita 6,2
Alkoholizmus, fajcenie, drogové závislosti 4,6
Stomatologické problémy 1,4
Kožné choroby 0,9
Gynekologické choroby 0,8
Zdroj FOCUS, Január 2004
33
Zoznam chorôb podla priorít
Choroba
Kód
Akútna lymfoblastová leukémia
C91
Diabetes mellitus
E10
zaciatok
Chronické zlyhanie obliciek
N18
Akútny infarkt myokardu
I21
Fibroma pendulans
L91
J10
Chrípka
koniec
K02
Zubný kaz
34
Rozsah

• Rozsah zdravotnej starostlivosti ciastocnej
  hradenej z VZP

komisie
katalóg výkonov zoznam liekov zoznam zdrav.
pomôcok zoznam dietetických potravín
proces kategorizácie a katalogizácie
MZ SR
35
Katalogizácia výkonov

• zostavovanie katalógov oprávnených výkonov k
  zisteniu choroby a k odstráneniu choroby
• nemá nic spolocné s úhradou
• vytvára sa regulárny základ guidelines

36
Katalogizacná komisia
3
Zdravotné poistovne
3
Ministerstvo zdravotníctva
5
Odborné spolocnosti
37
Katalogizácia výkonov
Stanovenie štandardného diagnostického a
terapeutického postupu
Výkony vedúce k zisteniu choroby (diagnostické
výkony)
CHOROBA
Výkony vedúce k odstráneniu choroby (liecebné
výkony)
38
Katalogizácia výkonov - matica
VÝKONY ŠTANDARDNÉHO POSTUPU (cca 9000)
CHOROBA 1 CHOROBA 2 CHOROBA 3 CHOROBA 4 CHOROBA
5 CHOROBA 6 CHOROBA 7 CHOROBA 8 CHOROBA 9
... (cca 9 000)
...
39
Kategorizácia

• Je rozdelenie podla úhrad a spoluúcasti
• Choroby diagnózy (zatial cez výkony)
• Liecivá, lieky a dietetické potraviny
• Zdravotnícke pomôcky

40
Kategorizacná komisia
5
Zdravotné poistovne
3
Ministerstvo zdravotníctva
3
Odborné spolocnosti
41
Model navrhovaný poistovnami
VÝKONY
1 2 3 4 ... cca 9 000
CHOROBY
- výkon plne hradený
- výkon nehradený
- výkon ciastocne hradený
42
Model navrhovaný poistovnami
niektoré výkony si má hradit poistenec
Þ
NEVÝHODY

• poistenec odmietne výkon, ktorý nemá hradený Þ
  nebude možné dospiet k diagnóze alebo liecbe
• kritické riziko bude odkázané na spoluúcast
  poistenca

43
Kategorizacný model
VÝKONY
1 2 3 ... 9 035
CHOROBY
- výkon plne hradený
- výkon nehradený
- výkon ciastocne hradený
44
Kategorizacný model

• Zoznam prioritných chorôb je rozdelený na dve
  casti
• v prvej casti sú choroby, ktorých výkony sú
  plne hradené z VZP
• o výške spoluúcasti pri ostatných chorobách
  rozhodne kategorizacná komisia

45
Kategorizacný model

• priorizuje rozdelenie chorôb podla rizika
• v prechodnom období zabezpecuje spoluúcast
  poistenca iba na službách, cím obmedzuje
  nadbytocnú spotrebu
• vytvára univerzálne inštrumentárium pre
  politické rozhodnutia o šírke bezplatného balíka

46
Kategorizacný model v praxi
1 2 3 ... 9 035
CHOROBY
- úhrada z VZP
- spoluúcast poistenca
47
Veritel, a. s.

• štátna akciová spolocnost
• akcionári
• 50 ministerstvo zdravotníctva
• 50 ministerstvo financií
• prostriedok efektívneho oddlžovania

48
Štruktúra externého dlhu k 31.12.2002(potenciáln
y, neocistený dlh v mld Sk)

• Lekárne (7,0)

Zdravotné poistovne
Platitelia poistného nesplatené poistné
(11,0) pokuty a penále (8,5)
NFV (2,2)
PAS, ŠAS (1,3)
Lôžkové zariadenia
Lieky a ŠZM (4,5)
Verejné financie a iné (8,7)
Energie (2,9)
49
Kolko to je?

• Lekárne (7,0)

Rocný rozpocet v roku 2002 68 mld Sk
HDP v roku 2002 1062 mld Sk
NFV (2,2)
PAS, ŠAS (1,3)
Lieky a ŠZM (4,5)
Verejné financie a iné (8,7)
40
2,5
26,6
Energie (2,9)
50
Postavenie Veritel, a. s.

• Veritel,
• s.

• Lekárne (7,0)

Zdravotné poistovne
NFV (2,2)
PAS, ŠAS (1,3)
Lôžkové zariadenia
Lieky a ŠZM (4,5)
Verejné financie a iné (8,7)
Energie (2,9)
51
1. fáza

• Lekárne (7,0)

Zdravotné poistovne
Platitelia poistného nesplatené poistné
(11,0) pokuty a penále (8,5)
NFV (2,2)
PAS, ŠAS (1,3)
Decentrali-zované lôžkové zariadenia
Lieky a ŠZM (0,6)
Verejné financie a iné (4,2)
Energie (1,2)
52
2. fáza

• Lekárne (7,0)

Zdravotné poistovne
Platitelia poistného nesplatené poistné
(11,0) pokuty a penále (8,5)
NFV (2,2)
PAS, ŠAS (1,3)
Štátne lôžkové zariadenia
Lieky a ŠZM (3,9)
Verejné financie a iné (4,5)
Energie (1,7)
53
3. fáza

• Lekárne (0,0)

Zdravotné poistovne
Platitelia poistného nesplatené poistné
(11,0) pokuty a penále (8,5)
NFV (0,0)
PAS, ŠAS (0,0)
Štátne lôžkové zariadenia
Lieky a ŠZM (3,9)
Verejné financie a iné (4,5)
Energie (1,7)
54
4. fáza

• Lekárne (0,0)

Veritel, a. s.
Zdravotné poistovne
Platitelia poistného nesplatené poistné
(11,0) pokuty a penále (8,5)
NFV (0,0)
PAS, ŠAS (0,0)
Štátne lôžkové zariadenia
Lieky a ŠZM (0,0)
Verejné financie a iné (0,0)
Energie (0,0)
Sektor je oddlžený
55
Zmeny v liekovej politike v SR

• zmeny v cenotvorbe liekov
• poplatky za recepty
• zmeny v kategorizácii liekov
• nové zloženie kategorizacnej komisie
• dohodnuté ceny v kategorizácii
• fixný pomer medzi úhradou poistovne a doplatkom
  pacienta
• zrýchlené zaradenie alebo zmena ceny, ak ponúka
  významné zníženie ceny
• stanovenie pravidiel stanovovania úhrad
• financné limity pre lekárov

56
Cenotvorba liekov

• maximálne ceny liekov od januára 2004 v
  kompetencii Ministerstva zdravotníctva SR
• plánované zmeny regulácie cien podla skupín liekov

regulácia cez maximálne ceny
?
OTC
Nemocnicné
deregulácia
Kategorizované
regulácia cez kategorizáciu
57
Poplatky za recepty

• 20 Sk za recept
• výnimky
• lieky hradené v plnej výške pacientom
• výpis z receptu

58
Kategorizacná komisia
Odborná pracovná skupina 21 pracovných skupín pre
rôzne skupiny liekov
Zdravotné poistovne
5
3
Pracovná skupina pre ekonomiku lieku
Ministerstvo zdravotníctva
3
Odborné spolocnosti
59
Kategorizacný proces

• vydávanie zoznamu 4-krát rocne
• závery na základe odporúcania kategorizacnej
  komisie
• podnety žiadosti výrobcov, podnet ministerstva
• doplnky v medziobdobí
• zaradenia a zmeny zaradenia s významným znížením
  ceny a šetrením verejných zdrojov

60
Dohodnuté ceny

• cenová regulácia cez kategorizáciu
• cenové návrhy v dvoch kolách
• zverejnovanie návrhov na konci každého kola na
  internete
• cenové vyjednávania s výrobcami

61
Fixný pomer

• pri znížení dohodnutej ceny po vydaní zoznamu
  liekov
• pomer medzi ÚZP a doplatkom pacienta sa nemení

1000 Sk
800 Sk
200
160
800
640
62
Významné zníženie ceny

• ak výrobca zníži cenu o viac ako 10 oproti
  najlacnejšiemu lieku v skupine
• ako cenový návrh do kategorizácie
• bez posúdenia kategorizacnej komisie
• rýchlejší vstup do zoznamu
• automatické zníženie úhrady o 75 zníženia ceny
  (25 bonus)

63
Významné zníženie ceny
1000 Sk
800 Sk
200
160
800
640
800 Sk
120
680
64
Cena za DDD risperidónu
Kategorizácia Cena za DDD Pokles ceny Pokles ceny
15.11.2003 180,0 - 62,0
1.2.2004 160,0 -11,1 - 62,0
15.3.2004 144,4 -10,0 - 62,0
1.5.2004 80,0 -44,4 - 62,0
1.7.2004 68,4 -14,5 - 62,0
vstup 1. generika
vstup 2. generika
65
Príklad
66
Stanovovanie úhrad

• vyhláška o urcovaní štandardnej dávky lieciva
  (ŠDL) a maximálnej výšky úhrady za ŠDL
• ŠDL na základe priemernej dennej terapeutickej
  dávky alebo priemernej dávky za cyklus

67
Stanovovanie úhrad antibiotík J01

• úhrada na základe ceny najlacnejšieho lieku v
  skupine
• 0 spoluúcast pacienta
• parenterálne formy antibiotík
• 0-10 spoluúcast pacienta
• lieky vyhradené pre špecifické závažné infekcie
  obmedzené indikacným a prípadne preskripcným
  obmedzením
• 10 spoluúcast pacienta
• antibiotiká prvej volby PNC, ERY, AMP, ...
• antibiotiká pre deti
• 20 spoluúcast pacienta
• ostatné antibiotiká

68
Náklady na lieky v SR (v mil. EUR)
69
Náklady na lieky v SR (v mil. EUR)
70
Náklady na lieky v SR (v mil. EUR)
71
Dakujem za pozornost!

• Vaše pripomienky radi privítame
• a dalšie informácie sa dozviete na
• www.zdravotnictvo.sk
• a
• www.reformazdravotnictva.sk