H

1
Hémorragies digestivesHémopéritoine

• L Ribeiro Parenti
• Sce Chirurgie Digestive Pr Marmuse

2
Hémorragies Digestives

• URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
• MORTALITE 10 à 30 selon la cause
• PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE
• Anesthésiste réanimateur
• Gastroentérologue / Endoscopiste
• Radiologue interventionnel
• Chirurgien

3
Hémorragies Digestives- épidémiologie (1) -

• Incidence stable
• Augmentation de lutilisation des AINS
• Vieillissement de la population

4
Hémorragies Digestives- épidémiologie (2) -

• Hémorragies digestives hautes
• Origine au dessus de langle de treitz
• Incidence annuelle 150 / 100 000 habitants
• Hémorragies digestives basses
• Origine au dessous de langle de treitz
• Incidence annuelle 25 / 100 000 habitants

5
Hémorragies Digestives- Circonstances de
découverte -

• Hémorragie extériorisée 80 des cas
• Hématémèse vomissement de sang noir ou rouge
• Diag diff hémoptysie , épistaxis
  dégluti
• Méléna émission de sang digéré par lanus
• Diag diff ingestion de Fer ou Charbon
• Rectorragie émission de sang rouge par lanus
• Hémorragie non extériorisée 20 des cas
• Anémie ferriprive saignement occulte
• Malaise isolé
• Etat de choc saignement massif avant
  extériorisation

6
Hémorragies Digestives- C A T à ladmission -

• Il faut SIMULTANEMENT
• Confirmer le diagnostic
• Apprécier la gravité de lhémorragie
• Faire les premiers gestes urgents
• Commencer la réanimation si besoin
• Surveiller les constantes vitales
• Rechercher la cause de lhémorragie
• Décider ou non une intervention

7
Hémorragies Digestives- Confirmer le diagnostic -

• Diagnostic évident
• Hémorragie extériorisée
• On assiste à lhémorragie
• Diagnostic non évident
• MISE EN PLACE DUNE SONDE GASTRIQUE
• Sang rouge hémorragie active
• Vieux sang ( marron ) lhémorragie a cessé
• Liquide clair ???
• L hémorragie a cessé Diag confirmé par le
  méléna
• Ce nest pas une hémorragie digestive haute

8
Hémorragies Digestives- Apprécier la gravité -

• Elle est déterminée par
• Labondance des pertes sanguines
• Le caractère actif du saignement
• Le terrain ( pathologies préexistantes )

9
Hémorragies Digestives- Importance des pertes
sanguines -

• Ies données cliniques
• Interrogatoire non fiable toujours surestimé
• état hémodynamique Pouls , TA
• Examen clinique vasoconstriction périphérique ,
  diurèse
• Les données biologiques
• En phase aigue hémoglobine et hématocrite peu
  modifiées
• Lhématocrite chute secondairement ( hémodilution
  )
• Les besoins transfusionnels
• Volume liquidien perfusé pour maintenir la PAS gt
  10 mmHg
• Nombre de culots transfusés

10
Hémorragies Digestives- Activité de lhémorragie
-

• Evolution des lavages gastriques ( toutes les ½
  heures )
• Evolutions des paramètres hémodynamique ( pouls
  , TA )
• Evolutions des paramètres biologiques
• Hématocrite
• hémoglobine

11
Hémorragies Digestives- Le terrain -

• Les facteurs pronostic liés au terrain
• Age gt 65 ans
• Pathologies préexistantes
• Cardiopathie (coronaropathie)
• Insuffisance respiratoire
• Insuffisance rénale
• Hépathopathies chroniques

12
Hémorragies Digestives- Les gestes à réaliser en
urgences (1) -

• Admission en USI
• Pose de 2 abords veineux périphériques de bon
  calibre
• Prélèvements sanguins
• Groupe Rh , RAI
• NFS , plaquette ,TP ,TCA
• Ionogramme , urée , créatinine , gaz du sang
• Sonde gastrique et urinaire
• Oxygénothérapie nasale 6 à 10 l / mn
• ECG systématique
• Intubation si inconscient
• Prévenir endoscopiste et chirurgien

13
Hémorragies Digestives- Les gestes à réaliser en
urgences (2)

• Réanimation initiale
• Remplissage vasculaire
• Transfusion de culots globulaires si besoin
• Instaurer une surveillance
• Clinique
• Paramètres hémodynamiques pouls , PAS , Diurèse
• État neurologique
• Biologique
• Hémoglobine , hématocrite
• Transfusionnelle
• Nombre de culots transfusés

14
Hémorragies Digestives- La décision
dintervention -

• Elle doit éviter 2 erreurs
• Opérer à tord un malade dont lhémorragie aurait
  pu céder avec un traitement médical
• Mais surtout opérer trop tard un malade qui
  risque de mourir soit du fait de lhémorragie
  soit du fait de ses conséquences ( défaillances
  viscérales )
• Elle est fonction de 2 facteurs
• Le nombre de culots transfusés la limite
  supérieure tolérable est entre 6 et 8 culots
  globulaires par 24 heures .
• Le terrain Chez un patient agé ou fragile (
  pathologies associées ) la décision dopérer doit
  être prise plus rapidement car il supportera
  moins bien une hémorragie prolongée quun sujet
  en bonne santé .

15
Hémorragies Digestives- modes de révélation -

• Les modes de révélation
• Hématémèse
• Méléna
• Rectorragie si abondante
• Lévolution spontanée
• Elles sarretent spontanément dans 80 à 90 des
  cas
• Elles peuvent récidiver avec une abondance
  imprévisible
• Leurs persistance peut entrainer un état de choc
  irréversible

16
Hémorragies Digestives Hautes- démarche
diagnostique (1) -

• Interrogatoire
• Antécédents dUGD , dhémorragie digestive
• Antécédents chirurgicaux abdominaux , aortique
• Prise médicamenteuse dAINS , aspirine ,
  anticoagulants
• Ethylisme chronique
• Troubles digestifs récents RGO , douleur
  épigastrique , vomissements
• Examen clinique
• Anévrysme de laorte
• Signes de cirrhose et dHTTP
• Circulation collatérale sous cutanée abdominale
• Hépatomégalie , splénomégalie
• Angiomes stellaires , érythrose palmaire
• Ictère conjonctival , ascite , encéphalopathie

17
Hémorragies Digestives Hautes- démarche
diagnostique (2) -

• La fibroscopie oeso-gastrique
• Elle doit être faite rapidement dans les 12
  premières heures
• Lhémodynamique doit être stable
• Lestomac doit être évacué lavage ,
  érythromycine IV
• Intéret de la fibroscopie
• Permet le diagnostic étiologique dans 90 des
  cas
• Permet lhémostase endoscopique en cas de
  saignement actif
• les cause déchecs sont
• La présence de caillots ( refaire la
  fibroscopie après évacuation gastrique)
• Labsence de signes direct ou indirect
  dhémorragie au niveau de la lésion

18
Hémorragies Digestives Hautes- Principales
étiologies -

• Ulcères gastroduodénaux 35
• Varices oeso-gastriques 25
• Erosions gastro-duodénales aigues 15
• Oesophagites 10
• Mallory-Weiss 5
• Tumeurs oeso-gastriques 5
• Causes rares 5
• Malformations vasculaires ( angiomes,ectasies )
• Fistule aorto-digestive
• Wirsungorragie
• Hémobilie
• Endoscopie thérapeutique ( mucosectomie ,
  sphincterotomie )

19
HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES- Conduite à tenir
en urgence -
20
Hémorragies Digestives Hautes- Les ulcères
gastro-duodénaux (1) -

• Ils représentent 30 à 40 des causes dHDH
• Lhémorragie révèle la maladie dans 30 à 40 des
  cas
• Elle en complique lévolution dans 20 à 30 des
  cas
• Lhémorragie cesse spontanément dans 80 des cas
• Mécanisme de lhémorragie
• Rupture artérielle ou artériolaire au fond du
  cratère ulcéreux
• Saignement muqueux péri-ulcéreux
• Facteurs favorisants
• Prise d AINS ou Aspirine
• Prise dAnticoagulants

21
Hémorragies Digestives Hautes- Les ulcères
gastro-duodénaux (2) -

• Apport de la fibroscopie
• Confirmation du diagnostic
• Visualise lulcère en cause
• Précise ses caractéristiques ( taille , siège ,
  caractère creusant
• Précise si lhémorragie est active et le type de
  saignement
• Evaluation du pronostic et du risque de récidive
• Classification de FOREST
• Hémostase per-endoscopique en cas dhémorragie
  active
• Injection dadrénaline ou dun sclérosant
• Electrocoagulation
• Mise en place de clips

22
Hémorragies Digestives Hautes- Les ulcères
gastro-duodénaux (3) -
Classification de FORREST Incidence ( ) Récidive ( ) Mortalité ( )
I saignement actif 18 55 11
IIa vaisseau visible 17 43 11
IIb caillot adhérent 17 22 7
IIc tache pigmenté 20 10 3
III Fond propre 42 5 2
23
Hémorragies Digestives Hautes- Les ulcères
gastro-duodénaux (4) -

• Traitement des ulcères hémorragiques
• Antisécrétoires
• IPP ( Oméprazole ) en IV à forte dose
• Indications de lhémostase endoscopique
• saignement actif ( Forrest I )
• risque de récidive important ( Forrest Iia )
• récidive précoce de lhémorragie
• Indications de la chirurgie
• Saignement actif non controlé par le TT
  endoscopique
• Récidive de lhémorragie après TT endoscopique
• Persistance de lhémorragie après transfusion gt 6
  culots

24
Hémorragies Digestives Hautes- Les ulcères
gastro-duodénaux (5) -

• Prévention des récidives
• Antisécrétoire par voie orale (pendant 4 à 5
  semaines)
• Arret si possible des gastrotoxique (AINS et
  Aspirine)
• Eradication dhelicobacter pylori
• Fibroscopie de contrôle à la fin du traitement (4
  semaines)
• Vérifie la cicatrisation de lulcère
• Vérifie léradication dhelicobacter pylori
• Biopsie en cas dulcère gastrique pour éliminer
  un cancer

25
Hémorragies Digestives Hautes
26
Hémorragies Digestives Hautes
27
Hémorragies Digestives Hautes- Principales
étiologies en cas dHTP -

• Rupture de varices oeso-gastrique 80 à 90 des
  cas
• Varices du bas œsophage 85 des cas
• Varices gastriques 15 des cas
• Autres causes de saignement 10 à 20 des cas
• Ulcères gastroduodénaux
• Erosions aigues gastro-duodénales
• Mallory-Weiss
• Gastropathie dhypertension portale

28
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (1) -

• La rupture de varices est la cause de 25 des HDH
• Elle peut être favorisée par la prise dAINS
• Lhémorragie cesse spontanément dans 70 des cas
• Mais le taux de récidives précoce est de 59
• La mortalité à court terme est de lordre de 30
• Soit du fait de la persistance ou la récidive de
  lhémorragie
• Soit du fait des complications
• Encéphalopathie
• Infections ( ascite infectée , septicémie )

29
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (2) -

• le risque de récidive est fonction
• De la taille des varices
• De la pression intra portale
• Du degré dinsuffisance hépato-cellulaire
• Classification de Child-Pugh

30
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (3) Classification de
Child-Pugh
Nombre de points 1 2 3
TP gt 50 40 - 50 lt 40
Bilirubine lt 35 35 - 60 gt 60
Albumine gt 35 28 - 35 lt 28
Ascite absente modérée importante
Encéphalopathie absente modérée invalidante
31
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (4) -

• Endoscopie digestive haute
• Interet diagnostic
• Diagnostic de certitude
• Présence dun saignement actif
• Signes dhémorragie récente caillot , clou
  plaquettaire
• Diagnostic probable
• Présence de sang dans lestomac
• Présence de varices sans autres lésions
• Interet thérapeutique
• En cas de saignement actif TT endoscopique
• En labsence de saignement actif pas de TT
  endoscopique

32
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (5) -

• Les objectifs du traitement
• Compenser les pertes sanguines
• Stopper lhémorragie
• Prévenir une récidive
• Prévenir les complications
• Encéphalopathie
• Infections bactériennes

33
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (6) -

• COMPENSER LES PERTES SANGUINES
• Remplissage vasculaire prudent parce que la
  pression portale est fonction de la volémie
• Un remplissage trop important augmente la
  pression portale dou un risque de récidive ou de
  persistance de lhémorragie

34
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (7) -

• STOPPER LHEMORRAGIE (1)
• Diminuer la pression portale
• Injection IV de Terlipressine , octréotide , ou
  somatostatine
• Permet larret de lhémorragie dans 70 des cas
• Hémostase endoscopique
• Sclérose ,Ligatures élastique
• Permet dobtenir lhémostase dans 80 des cas
• Le tamponnement oesophagien ( blackmore )
• Cessation de lhémorragie dans 90 des cas
• Récidive au dégonflage dans 50 des cas

35
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (8) -

• STOPPER LHEMORRAGIE (2)
• Anastomose porto-systémique intra hépatique
• Shunt porto-cave par voie jugulaire
• Utilisé en cas déchec du TT médical et
  endoscopique
• Traitement chirurgical
• Trans-section oesophagienne ou Dérivation
  porto-cave
• Importante mortalité de la chirurgie en urgence
• Indications très restreintes
• Echec des autres TT
• Si insuffisance hépato-cellulaire absente ou
  minime

36
Hémorragies Digestives Hautes- Rupture de
varices oeso-gastrique (9) -

• PREVENTION DES RECIDIVES A LONG TERME
• Diminution de la pression portale
• TT par B-bloquant non cardio-sélectif (
  propanolol ou nadolol )
• TT endoscopique prophylactique
• Ligature élastique à distance de lhémorragie
• Discuter une transplantation dans certains cas
• PREVENTION DES COMPLICATIONS
• Prévention des infections
• Décontamination digestive (antibioprophylaxie par
  norfloxacine )
• Prévention de lencéphalopathie hépatique
• Lactulose par voie orale ou rectale

37
Hémorragies Digestives Basses- modes de
révélation -

• Les modes de révélation
• Méléna
• Rectorragie , diarrhée sanglante
• Rarement cataclysmique état de choc ( 10 )
• Evolution naturelle
• Elles sarretent spontanément dans 90 des cas
• Le risque de récidive précoce est fonction de
  labondance de lhémorragie initiale
• Le problème est la difficulté du diagnostic
  étiologique
• Lorigine reste méconnue dans prés de 20 des
  cas

38
Hémorragies Digestives Basses- principales
étiologies (1) -

• LES CAUSES RECTO-COLIQUES 95 des causes d
  HDB
• Diverticulose colique 30 à 40
• Angiodysplasies coliques 10 à 20
• Tumeurs malignes 10 à 20
• Colite ischémique 5 à 10
• Post polypectomie 3 à 5
• Polypes et tumeurs bénignes
• Colites inflammatoires , radiques
• Les causes proctologiques 10 à 20
• Hémorroides
• Fissure
• Ulcération thermométrique

39
Hémorragies Digestives Basses- principales
étiologies (2) -

• LES CAUSES INTESTINALES 5 des cause dHDB
• Angiodysolasie du grele 80
• Tumeurs malignes
• Diverticule de Meckel
• Maladie de Crohn
• Ulcération médicamenteuse
• Leur diagnostic nécessite souvent de multiples
  explorations
• en moyenne plus de 3 examens

40
Hémorragies Digestives Basses- la démarche
diagnostique (1) -

• Interrogatoire
• Circonstances de survenue pendant ou en dehors
  des selles
• Notion de manœuvre endo-anale ( température )
• Prise médicamenteuse AINS ,aspirine ,
  anticoagulant
• Antécédents cancer colo-rectal , diverticulose
  , Crohn , RCH
• Les signes associés douleurs , fièvre , trouble
  de transit
• Examen clinique
• Palpation abdominale néoplasie , maladie
  inflammatoire
• TR néoplasie rectale
• Examen proctologique
• Examen de la marge anale hemorroide , fissure
• Anuscopie

41
Hémorragies Digestives Basses- la démarche
diagnostique (2) -

• Fibroscopie oeso-gastrique
• Elimine une hémorragie digestive haute ( 10 des
  cas )
• La coloscopie totale
• Après préparation colique 4 à 6 litre de
  polyethylène-glycol
• Elle doit explorer les derniers cm de liléon
• La présence de sang dans le colon et son absence
  dans liléon est en faveur dune cause colique
• La rentabilité de lexamen dépend de sa précocité
• Soit elle montre la lésion qui saigne
• Soit elle suspecte une cause colique ( lésion
  non hémorragique )
• Soit elle innocente le colon ( colon normal )
• Soit elle est non contributive ou impossible (
  saignement massif )

42
Hémorragies Digestives Basses- la démarche
diagnostique (3) -

• Lartériographie mésentérique
• Visualise le saignement si débit hémorragique gt
  0.5 ml / mn
• Méthode invasive , sensibilité 60 si hémorragie
  active
• Permet une embolisation
• Si lésion du grele suspectée
• Entéro-scanner
• Entéroscopie
• Vidéo capsule endoscopique
• Scintigraphie aux hématies marquées ( technétium
  99 )
• Transit baryté du grele
• Laparotomie enteroscopie per-opératoire

43
HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES- la démarche
diagnostique (4) -
44
HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES- la démarche
diagnostique (4) -
45
Hémopéritoine. Définition

• Épanchement de sang localisé ou diffus dans la
  cavité péritonéale

46
Hémopéritoine. Etiologies

• Hémopéritoines post traumatiques
• Polytraumatisme ( Accident de la voie publique
  )
• Contusion isolée de labdomen ( Chute,
  écrasement , )
• Plaie pénétrante de labdomen ( arme blanche ,
  arme à feu )
• Hémopéritoines spontanés
• Origine gynécologique 90 ( GEU , kyste ovarien
  , corps jaune )
• Origine non gynécologique 10
• Rupture tumeur hépatique
• Rupture danévrysme ( aorte , artère splénique )
• Ponction biopsie hépatique

47
Hémopéritoine. Physiopathologie
Traumatisme Pénétrant Traumatisme Fermé
Mécanisme Arme à feu Arme blanche Choc direct Décélération /arrachement Blast
Lésions principales Organes creux Souvent multiples Organes pleins Lésions rétro péritonéales
Eléments de gravité Hémorragie Lésions multiples Hémorragie Diagnostic difficile
48
Hémopéritoine les signes cliniques (1)

• LA FORME CLASSIQUE ASSOCIE
• Des signes de choc hémorragique ( choc
  hypovolémique )
• Des signes péritonéaux
• Des signes biologiques danémie aigue

49
Hémopéritoine les signes cliniques (2)

• LES SIGNES DE CHOC HEMORRAGIQUE
• Tachycardie sinusale avec pouls filant difficile
  à prendre
• PA systolique abaissée ou effondrée voire
  imprenable
• Vasoconstriction cutanée
• Pâleur cutaneo-muqueuse
• Marbrures des genou puis des cuisses
• Froideur et cyanose des extrémités
• Polypnée supérieure à 20 / minute
• Soif intense et Oligo-anurie
• Troubles neuropsychique
• Angoisse , agitation
• Trouble de conscience

50
Hémopéritoine les signes cliniques (3)

• LES SIGNES PERITONEAUX
• Défense diffuse ou localisée
• Douleur scapulaire ( épanchement sous phrénique )
• Douleur au TR ( épanchement dans le douglas )
• LES SIGNES BIOLOGIQUES
• Hyperleucocytose modérée ( démarginalisation des
  leucocytes)
• Chute du taux dhémoglobine
• Chute de lhématocrite
• Importance de répéter ces examens car ces signes
  sont retardés

51
Hémopéritoine les signes cliniques (4)

• LES FORMES TROMPEUSES D HEMOPERITOINE
• Forme compensée avec TA normale quand la perte
  sanguine est inférieure à 30 de la masse
  sanguine
• Forme avec Bradycardie paradoxale ( signe de
  gravité) ,qui est un mécanisme reflexe pour
  éviter le désamorçage de la pompe cardiaque
• Hémopéritoine en deux temps survenant après un
  intervalle libre à distance de laccident (
  hématome sous capsulaire )
• Enfin il faut souligner que limportance des
  pertes sanguines est toujours sous estimée

52
Hémopéritoineles examens complémentaires (1)

• Radio thorax
• Abdomen sans préparation
• Echographie abdominale
• Tomodensitométrie abdominale (scanner )
• Angiographie
• La ponction lavage du péritoine

53
Hémopéritoineles examens complémentaires (2)

• Léchographie abdominale
• Examen essentiel en urgence ( examen de
  débrouillage )
• Visualise les épanchement de plus de 40 ml
• Peu montrer une lésion des organes pleins ( Foie
  , Rate )
• Avantages
• Rapide , Réalisable au lit
• Sans danger en cas de grossesse
• Permet une ponction dirigée
• Peut etre facilement répétée ( surveillance )
• Inconvénients
• Opérateur dépendant
• Moins sensible que le scanner pour préciser
  létiologie
• Difficile voir impossible si présence dair (
  iléus reflexe, emphysème sous cutané )
• Mauvaise visualisation du rétro péritoine ( en
  dehors du rein)

54
HEMOPERITOINEéchographie abdominale
Les zones déclives ou se collectent les
épanchements de faible abondance
55
Hémopéritoineles examens complémentaires (3)

• Le scanner
• Permet un bilan lésionnel complet
• Des lésions abdominales et extra-abdominales (
  crane , thorax )
• Avantages
• Très bonne sensibilité pour le Pneumopéritoine
• Plus performant que léchographie pour
• Les lésions rétro-péritonéales ( non géné par
  liléus )
• Le bilan morphologique lésionnel ( Foie , Rate,
  Pancréas ,. )
• Inconvénients examen long
• Impose le transfert du malade ( hémodynamique
  stable )
• Injection de produit de contraste pour lanalyse
  des parenchymes dou un risque dallergie ou
  daggravation dune insuffisance rénale

56
Hémopéritoineles examens complémentaires
Scanner Lésion splénique
57
Hémopéritoineles examens complémentaires
Scanner Lésion Hépatique
58
Hémopéritoineles examens complémentaires (4)

• Langiographie (opacification vasculaire)
• Peu dindications en urgence
• Examen invasif imposant linjection de produit de
  contraste
• Impose un transfert en radiologie (hémodynamique
  stable)
• Principales indications
• Embolisations artérielles
• Hématomes rétro-péritonéaux
• Hémobilie traumatique
• Anévrysme dune artère digestive (arcade
  pancréatique)

59
Hémopéritoineles examens complémentaires
Artériographie hépatique flaque vasculaire
traduisant une hémorragie persistante Traitement
par embolisation
60
Hémopéritoineles examens complémentaires (5)

• La ponction lavage du péritoine
• Rarement pratiquée en France
• Aspiration de 10 ml de sang hémopéritoine
• Aspiration de liquide digestif perforation
  digestive
• Avantages
• Rapide , réalisable au lit sous anesthésie locale
• Bonne sensibilité pour le diagnostic
  dhémopéritoine
• Inconvénients
• Interprétation difficile en cas dhématome
  rétro-péritonéal ( liquide rosé )
• Ne renseigne pas sur la lésion causale
• Ne doit pas se faire avant léchographie (
  empeche lexamen )

61
HEMOPERITOINEalgorithme décisionnel
62
Hémopéritoinetraumatisme splénique

• Diagnostic avant tout clinique
• Circonstances du traumatisme
• Confirmé par léchographie et éventuellement le
  scanner
• Traitement
• NON CHIRURGICAL SOUS CERTAINES CONDITIONS
• État hémodynamique stable
• Lésion splénique isolée
• Pas de lésion du hile splénique au scanner
• LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CAS
• Conserver la rate si possible
• Si conservation impossible prévenir le risque
  dinfection post-splénectomie ( vaccination /-
  peni au long cours )

63
Hémopéritoinetraumatisme hépatique

• Diagnostic plus difficile
• Traduction clinique souvent fruste
• Interet du scanner pour un diagnostic lésionnel
  précis
• Traitement fonction de la gravité des lésions
• ABSTENTION CHIRUGICALE
• Lésion hépatique isolée
• Stabilité hémodynamique
• Pas de lésion des gros vaisseaux ( pédicule
  portale , veine sus hépatique )
• Surveillance attentive avec répétition des
  examens
• LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CAS
• Controler lhémorragie par packing
• Exceptionnellement résection hépatique partielle
  ( mortalité 40 )