Infections%20Nosocomiales

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Infections Nosocomiales
CHRU de Lille - IFSI - 1ère année Avril 2004

• N Loukili
• Unité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
• CHRU de Lille

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Plan (1)

• I- Généralités - données globales
• Définitions
• Données globales
• Enquêtes épidémiologiques
• principes
• données de lenquête nationale de prévalence 2001
• MO responsables des infections nosocomiales
• données de lenquête nationale de prévalence 2001
• Problématique des Bactéries Multi-Résistantes

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Plan (2)

• II- Infections nosocomiales dues à des MO
  pathogènes opportunistes
• Infection urinaire
• Pneumonie
• Infection du site opératoire
• Bactériémie et infections sur cathéters
  vasculaires
• III- Infections nosocomiales dues à des MO
  pathogènes spécifiques
• Infections bactériennes
• Infections virales

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Plan (3)

• IV- Organisation de la lutte contre les
  Infections Nosocomiales

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I- Généralités - Données globales
6
Définition générale

• Infection acquise à l'hôpital
• Ni en incubation, ni présente à l'admission
• Secondaire ou pas à un acte invasif
  
• Délai
• Habituel après 48 heures d hospitalisation
• Site opératoire dans les 30 jours après
  lintervention
• Si prothèse et implant jusquà 1 an après
  lintervention

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Infection nosocomiale (IN) - Définition générale

• Infection acquise à l'hôpital
• peut être contractée par un patient ou un membre
  du personnel
• Chez le patient
• - Infection acquise à l'hôpital
• Ni en incubation, ni présente à l admission
• Secondaire ou non à un acte invasif

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• - Délai dapparition
• Durée dincubation habituelleou 48 heures après
  ladmission
• - Infections du site opératoire
• si survenue dans les 30 jours suivant
  lintervention
• ou 1 an si pose de prothèse ou implant.

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Remarques

• Nosocomial - ?iatrogène
• Ex.
• Transmission de la grippe entre patients (non
  iatrogène)
• Infection urinaire chez un patient porteur de
  sonde urinaire (iatrogène)
• Définitions épidémiologiques
• perspective de santé publique surveillance
  épidémiologique / politiques de prévention
• ne sont pas à but diagnostique (ou légal) pour un
  patient donné

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Données globales Répartition par sites

• Infections urinaires
• Infections du site opératoire
• Infections des voies respiratoires inférieures
• Infections sur cathéter vasculaire central
• Bactériémies - Septicémies
• Autres infections

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Répartition par sites
Autres
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12
Plan

• I- Généralités - données globales
• Définitions
• Données globales
• Enquêtes épidémiologiques
• principes

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Enquêtes épidémiologiques

• Enquête de prévalence
• situation à un instant t donné tous les cas
• (ex 1 jour donné ) photographie
• Enquête dincidence
• situation sur une période donnée nouveaux cas
• (ex trimestre, année) film
• taux dincidence cumulée par rapport aux
  patients exposés
• taux de densité d incidence par rapport à une
  durée d exposition au risque

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Taux de prévalence

• Nombre dinfections PRESENTES
• chez les patients du service
• x 100
• Nombre de PATIENTS HOSPITALISES dans le
  service
• à un instant donné
• (ex. un jour donné)

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A B C D E F
temps
Jx
16
A B C D E F
temps
Jx 0
Jy
Jour Fréquence
17
A B C D E F
temps
Jx 0
Jy 25
Jour Fréquence
18
A B C D E F
temps
Jx 0
Jy 25
Jour Fréquence
Jz
19
A B C D E F
temps
Jx 0
Jy 25
Jour Fréquence
Jz 75
20
Enquêtes épidémiologiques

• Enquête de prévalence
• situation à un instant t donné
• Enquête dincidence
• situation sur une période donnée nouveaux
  cas(ex trimestre, année) film
• - taux dincidence cumulée par rapport aux
  patients exposés
• - taux de densité dincidence par rapport à
  une durée dexposition au risque journées
  dhospitalisation ...

21
Taux dincidence

• Nombre de NOUVELLES infections
• chez les patients du service
• x 100
• Nombre de PATIENTS HOSPITALISES dans le
  service
• sur une période donnée

22
A B C D E F
temps
t1
t2
23
A B C D E F
temps
t1
t2
t1-t2 50
24
Comparaison de taux d'incidence

• Période t1 à t2 Réa A Réa B
• Nb patients admis 300 500
• Nb de pneumonie 40 45
• Taux d'incidence 13 9
• Ventilation
• - Pts ventilés 70 30
• - Nb de journées de ventilation 3150 900
• - Tx de densité d'incidence 13/00 37/00

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Taux de densité dincidence

• Nombre de NOUVELLES infections
• chez les patients du service
• x 1000
• DUREE dexposition à un RISQUE
  (hospitalisation, KT, ventilation)
• sur une période donnée

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Plan

• I- Généralités - données globales
• Définitions
• Données globales
• Enquêtes épidémiologiques
• principes
• Données de lenquête nationale de prévalence 2001

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Enquête Nationale de Prévalence
2001- Méthodologie
Protocole Enquête " 1 jour donné
" Recueil correspondants dans chaque
service enquêteurs 1 fiche remplie par
patient présent Juin 2001
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Patients, infections et taux de prévalence
Enquête 2001
Inter-Région Paris Nord
patients présents patients infectés Taux
dinfectés IC 95 Taux dinfections
89 135 6 904 7,7 7,6-7,9 8,6
29
Plan

• I- Généralités - données globales
• Définitions
• Données globales
• Enquêtes épidémiologiques
• MO responsables des infections nosocomiales
• Données de lenquête nationale de prévalence 2001

30
(No Transcript)
31
Plan

• I- Généralités - données globales
• Définitions
• Données globales
• Enquêtes épidémiologiques
• MO responsables des infections nosocomiales
• Problématique des Bactéries Multi-Résistantes

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Bactéries Multi-Résistantes

• Définitions
• Antibiotiques Substance chimique agissant
  spécifiquement sur une cible essentielle des
  bactéries
• (Antifongiques Activité sur les champignons
  microscopiques)
• Origine
• Naturelle (production par certaines bactéries ou
  champignons)
• Synthétique

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• Etude de lactivité des antibiotiques sur les
  bactéries - ex antibiogramme
• mise en contact antibiotique et bactéries
• résultats
• pas de culture AB actif, souche sensible (S)
• culture normale AB inactif, souche résistante
  (R)
• culture moyenne AB a une certaine activité,
  souche de sensibilité intermédiaire (I)

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• Résistance naturelle
• résistance à un antibiotique donné présente chez
  toutes les bactéries dune espèce donnée
• ? phénotype sauvage ensemble des sensibilités
  et résistances aux antibiotiques qui caractérise
  lespèce
• Résistance acquise
• résistance supplémentaire présente chez certaines
  souches dune espèce donnée
• soit par mutation au niveau du chromosome
• soit par acquisition dun plasmide à partir
  dune autre bactérie

35

• Modes daction des antibiotiques et mécanismes de
  résistance
• Schémas

36
Modes d'action des antibiotiques - exemples
Lésions de la paroi
Blocage du métabolisme
37
Résistance des bactériesaux antibiotiques -
exemples
La bactérie produit une enzyme qui détruit
l'antibiotique
L'antibiotique ne peut plus se fixer sur la
paroi
L'antibiotique ne peut pas pénétrer dans la
bactérie
38

• Enzymes
• Règle générale de dénomination des enzymes
• nom du substrat-ase
• Pénicillines détruites par les pénicillinases
• Céphalosporines détruites par les
  céphalosporinases
• Béta-lactamines famille des pénicillines
  et céphalosporines détruites par les
  béta-lactamases
• D'où béta-lactamases à spectre étendu enzymes
  qui détruisent la plupart des béta-lactamines

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• Modes daction des antibiotiques et mécanismes
  de résistance
• Schémas
• Mécanismes de résistance
• Modification de la cible
• Imperméabilité de la membrane
• Sécrétion d'une enzyme
• Remarques
• Il peut exister plusieurs mécanismes de
  résistance à un même antibiotique
• Une même souche peut avoir des mécanismes de
  résistance à différents AB

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Pression de sélection

• Souche sauvage Après AB1 Croissance
  d'une souche
  Mutant résistant à AB1 résistante
• Origine des gènes de résistance
• Notion d'évolution
• Associations d'antibiotiques

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Multi-résistance

• Résistance à plusieurs familles d'antibiotiques
• Problème thérapeutique
• Prévalence des BMR indicateur
• La multi-résistance aux antibiotiques
  n'entraîne pas de résistance
• aux techniques de lavage
• aux désinfectants

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Principales Bactéries Multi-Résistantes

• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
  (SARM)

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Prévalence des SARM en Europe

• Voss A. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
  19941350
• 1990-1991, proportion dans l espèce
• Danemark 0,1 Autriche 21,6
• Suède 0,3 Belgique 25,1
• Hollande 1,5 Espagne 30,3
• Suisse 1,8 France 33,6
• Allemagne 5,5 Italie 34,3

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Principales Bactéries Multi-Résistantes

• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
  (SARM)
• Entérobactéries productrices de béta-lactamase à
  spectre étendu (EBLSE)
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter aerogenes
• autres
• Autres cibles
• Pseudomonas aeruginosa résistant
• Acinetobacter baumannii

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Plan

• II- Infections nosocomiales dues à des MO
  pathogènes opportunistes
• Infection urinaire
• Pneumonie
• Bactériémie et infections sur cathéters
  vasculaires
• Infection du site opératoire

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Infection urinaire

• Fièvre et/ou signes urinaires (envie impérieuse,
  pollakiurie, tension sus-pubienne, brûlures
  mictionnelles)
• et
• Uroculture ? 105 ufc/ml
• ou
• Uroculture ? 103 ufc/ml et leucocyturie ? 104
  ufc/ml??

47
Colonisation

• Présence dun ou plusieurs micro-organismes sans
  manifestations cliniques préférer le terme de
  colonisation à celui de bactériurie
  asymptomatique
• Sonde vésicale uroculture ? 105 ufc/ml
• Absence de sonde 2 urocultures ? 105 ufc/ml

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Epidémiologie

• Enquêtes nationales de prévalence
• 1996 36,3 et 2001 42,7
• Fréquence des formes asymptomatiques
• Micro-organismes
• E. coli prédominant mais proportion plus basse
  qu en infections communautaires
• Enterococcus sp., Staphylococcus sp., Pseudomonas
  sp. et levures
• Mortalité
• liée aux co-morbidités (notion de mortalité
  attribuable)

49

• Coût
• 1992 coût USA 615 millions de 181
  par infection
• Durée de séjour ??en moyenne de 2,4 jours

50
Facteurs de risque extrinsèques

• Sondage urinaire (80 )
• Technique de pose
• Durée chaque jour????le risque de 3 à 10
• 1 jour 1 à 5
• 30 jours 100
• Type de drainage
• système non clos

• Instrumentations (20)
• Endoscopie
• Chirurgie

51
Facteurs de risque intrinsèques

• Sexe féminin
• Age gt 50 ans
• Diabète
• Antibiothérapie préalable
• Vessie neurologique
• Diarrhée nosocomiale (taux x 8)
• Durée du séjour hospitalier

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Physiopathologie

• Colonisation 3 portes d'entrée
• Région périméatale
  
• souvent colonisée avant sondage
  
• si colonisée risque d'infection x 2 à 4
• Jonction entre sonde et collecteur
• Site de drainage du collecteur

53
Physiopathologie

• En labsence de sonde
• par voie ascendante
• En présence de sonde
• Lors de la mise en place de la sonde
• Voie endoluminale
• prédominante si système ouvert
• Voie extraluminale ou périuréthrale migration
  des bactéries par capillarité sur surface externe
  de la sonde
• Voie hématogène mineure

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Pneumonie

• Association dau moins 2 critères parmi
• 1- Critères cliniques
• Expectorations purulentes,
• Température ? 38,5 C
• 2- Critères radiologiques
• Opacité(s) parenchymateuse(s) récente(s)
• 3- Critères microbiologiques
• Identification d'un germe

55
Epidémiologie

• 2e cause d'infection nosocomiale
• 0,5 à 1 des patients hospitalisés
• Incidence plus élevée en réanimation 20
  à 40 des patients
• 1re cause de décès par infection nosocomiale

56
Deux types de pneumonie nosocomiale

• Précoces (lt J5)
• Flore oropharyngée commensale
• Staphylocoque sensible à la méticilline
• Pneumocoque
• Haemophilus
• E. coli
• Facteur prédisposant
• trouble de conscience

57

• Tardives (gt J5)
• Germes  hospitaliers  parfois multirésistants
  
• Pseudomonas
• Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
  (SARM)
• Acinetobacter
• Klebsiella, Enterobacter, Serratia
• Facteurs prédisposants
• score de gravité initial ventilation prolongée

58
Physiopathologie

• Colonisation oropharyngée initiale
  par des bactéries provenant
• de la flore digestive du patient
• des manipulations
• de l'environnement

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• Colonisation rétrograde par la flore digestive
  favorisée par
• la présence d'une sonde nasogastrique
• l'impossibilité de boire
• l'usage de morphiniques ou de curares
• l'administration préalable d'antibiotiques
• Rôle de l'environnement
• mains du personnel médical et paramédical
• matériel de ventilation artificielle

60

• Autres modes de contamination
• Infection de voisinage
• Infection par voie hématogène

61
Facteurs de risque

• Age gt 70 ans
• Pathologie pulmonaire chronique
• Intubation - ventilation
• Inhalation
• Altération de la conscience
• Chirurgie thoraco-abdominale récente

62
Bactériémie

• Au moins une hémoculture positive
  
• Staphylococcus aureus
• Escherichia coli
• Au moins 2 hémocultures positives si
  
• Staphylocoque à coagulase négative
• Acinetobacter
• Pseudomonas non aeruginosa

63
Infections du site opératoire Facteurs locaux

• Nécrose tissulaire
• Sérosité
• Corps étranger - implant
• Inoculum bactérien important
• Mauvaise vascularisation

64
Infections du site opératoireFacteurs généraux

• Malnutrition - obésité - âge extrême
• Diabète
• Immunodépression
• Etat de choc
• Traitement antibiotique prolongé
• Hospitalisation pré-opératoire prolongée

65
Infections du site opératoireFacteurs opératoires

• Durée de l'intervention
• Chronologie de l'acte dans le programme
  opératoire
• Nombre de personnes dans la salle
• Expérience de l'équipe chirurgicale
• Ré-intervention
• Contexte d'urgence

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III- Infections nosocomiales dues à des MO
pathogènes spécifiques

• Fréquence beaucoup plus faible
• Infections bactériennes
• Tuberculose
• personnes exposées patients et personnel
• Infections virales
• Virus récurrents infection endogène
• Herpes virus, Virus de la varicelle et du zona
  (zona), Cytomegalovirus

67

• Virus responsables dépidémies dans la communauté
  avec diffusion hospitalière
• Virus respiratoires
• Grippe soins de suite et de longue durée
  dont gériatrie
• Virus Respiratoire Syncitial
  bronchiolites en pédiatrie
• Virus intestinaux
• Rotavirus pédiatrie
• Le personnel peut être porteur de certains de ces
  virus et les transmettre

68

• Virus transmissibles par le sang Virus de
  lHépatite B Virus de lHépatite C Virus de
  lImmunodéficience Humaine
• - Transmission aux patients
• transfusion, matériel mal désinfecté,
• cas de transmission à partir dun professionnel
  infecté
• - Transmission au personnel
• accidents exposant au sang inoculation,
  projections sur les muqueuses conjonctivales ..

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Organisation de la Lutte contre les
Infections Nosocomiales

• Comité Technique National des Infections
  Nosocomiales (CTIN)
• Politique nationale
• maîtrise de la diffusion des BMR
• hygiène des mains utilisation des SHA
• Centres de coordination des Comités de Lutte
  contre les Infections Nosocomiales (CCLIN)
• 1 par inter-région (C-CLIN Paris-Nord), 5
  en tout
• Aide méthodologique,
• Travail en réseau (ex réseau INCISO
  surveillance des infections du site opératoire)

70

• Comité de Lutte contre les Infections
  Nosocomiales (CLIN)
• Dans chaque établissement de santé
• Missions
• surveillance des infections
• prévention hygiène des mains, tenues, actes à
  haut risque d'infection, désinfection et
  stérilisation du matériel, travaux ,
• évaluations des actions
• formation du personnel
• Equipe opérationnelle en hygiène hospitalière
  (ULIN au CHRU de Lille)
• PH et IDEH

71

• Référents ou correspondants de service en
  hygiène
• Conseillères en Economie Sociale et Familiale
  (CESF)
• Association Régionale des CLIN du Nord-Pas de
  Calais (ARECLIN)