Laboratoriet i allmennpraksis

1
Laboratoriet i allmennpraksis

• Endre Sandvik
• Spes. i all.med/samf.med

2
Laboratorieprøver

• Laboratorieprøver blir hovedsakelig bestilt ved
  to ulike typer av problemstillinger
• Diagnostikk
• underbygge eller avvise diagnostiske hypoteser
• sannsynlighet/risiko for sykdom
• Oppfølging
• følge kliniske forløp
• styre behandling
• For diagnostiske formål er det blitt hevdet at
  blodprøvene har betydning for diagnosen i bare en
  femdel av tilfellene, og avgjørende i bare en
  tidel.

3
Laboratorieprøver

• Likevel øker laboratoriebruken, i tråd med
  utviklingen i sykehus og spesialistpraksis og økt
  tilgjengelighet til laboratorieprøver.
• Normale biologiske endringer
• Alder
• Kjønn
• Kroppsmasse
• Biologiske rytmer
• Intraindividuell variasjon

4
2x2 tabell
5
Risikovurdering

• Relativ risiko (RR)
• Incidens av sykdom i en eksponert gruppe
• Incidens av sykdom i en ikke-eksponert gruppe
• a/ab
• c/cd Risikoreduksjon 1-RR
• Odds ratio (OR) (Relativ odds-RO)
• a x d
• b x c Er ofte lik RR og er lettere å
  bruke i praksis

6
Risikovurdering

• Absolutt risiko AR
• a/ab
• Absolutt risikoreduksjon
• a/ab - c/cd
• NNT Number needed to treat
• 1/absolutt risikoreduksjon
• Tilskrivbar risiko TR (attributable risk)
• TR b(RR-1) X 100
• b(RR-1) 1 RR relativ
  risk
• b proporsjonen av befolkningen som har den
  undersøkte karakteristika

7
Bruk av laboratorieanalyser
Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
8
Test

• I mars måned hadde du 100 pasienter med vondt i
  halsen. Du tar strep-prøve av alle disse
  pasientene. I din populasjon er prevalensen av
  streptokokkinfeksjon hos dem som har vondt i
  halsen på 20 . Strep-prøven har sensitivitet på
  80 og en spesifisitet på 80 . Du gir
  antibiotika til alle som har positiv strep-prøve.
  Hva stor prosent av dem du behandler, har
  streptokokkinfeksjon (positiv prediksjonsverdi)?
  Hva stor prosent av dem du ikke behandler, har
  ikke streptokokkinfeksjon (neg prediksjonsverdi)?

9












Falske positive 16 Falske negative 4 Falske positive 16 Falske negative 4 Falske positive 16 Falske negative 4
  Pos Neg  
Syk 16 4 20
Frisk 16 64 80
  32 68 100

Positiv prediksjonsverdi Positiv prediksjonsverdi 50
Negativ prediksjonsverdi Negativ prediksjonsverdi 94
10
Fortsettelse

• Imidlertid tar du som en god doktor og slår opp i
  NEL og finner ut at indikasjonen for å mistenke
  streptokokker
• Tp gt 38,5
• Forstørrede mandler
• Røde mandler
• Forstørrede lymfeknuter
• Belegg på mandlene
• Svelgvansker
• For pasienter med 4 av 6 symptomer er prevalensen
  av streptokokksykdom 70.
• Hva blir pos prediksjonsverdi?

11
Falske positive 6 Falske negative 14
  Pos Neg  
Syk 56 14 70
Frisk 6 24 30
  62 38 100

Positiv prediksjonsverdi Positiv prediksjonsverdi 90
Negativ prediksjonsverdi Negativ prediksjonsverdi 63
12
Begreper

• Sensitivitet
• Spesifisitet
• Prediksjonsverdi
• Pretest sannsynlighet
• Posttest sannsynlighet
• Sannsynlighetsratio
• Fagans nomogram

13
Sensitivitet

• Hyppighet av positivt lab-resultet ved en gitt
  sykdom

Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
14
Spesifisitet

• Hyppighet av negativt lab-resultet hos individer
  uten en gitt sykdom

Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
15
Pos prediksjonsverdi

• Sannsynligheten for at en person med positiv
  test har en gitt sykdom

Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
SP SP FP
16
Neg prediksjonsverdi

• Sannsynligheten for at en person med negativ
  test ikke har en gitt sykdom

Labtest positiv Labtest negativ
Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN)
Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)
17
Begreper

• Sannsynlighetsratio (SR) er definert slik
• Sannsynlighetsratio er sannsynligheten for å få
  et prøvesvar hos en pasient som har den sykdommen
  vi mistenker, relatert til sannsynligheten for å
  få akkurat det samme prøvesvaret hos en person
  som ikke har sykdommen
• Tar også hensyn til nivået (tallverdien) av
  positiv eller negativ test
• sannsynlighet for prøveresultat gitt sykdom
  sannsynlighet for prøveresultat gitt ikke-sykdom

18
Sannsynlighetsratio

• Jo høyere SR, jo nyttigere test
• Men må ses i sammenheng med rimelig sensitivitet
  og/eller spesifisitet
• SR er uavhengig av prevalens
• SR representeres ved ROC-kurvens
  stigningskoeffisient ved cutoff av samme
  tallverdi som vedkommende testresultat
• Kan brukes ifm pre- og posttest-sannsynlighet
• Ved kjent pretestsannsynlighet
• hvis SRgt1 økt posttestsannsynlighet
• hvis SRlt1 redusert posttestsannsynlighet

19
(No Transcript)
20
T4 value Hypothyroid Euthyroid
5 or less 18 1
gt 5 14 92
Totals 32 93
sensivity is 0.56 and the specificity is 0.99.
T4 value Hypothyroid Euthyroid
7 or less 25 18
gt 7 7 75
Totals 32 93
the sensivity is 0.78 and the specificity is
0.81.
21
ROC-kurve

• Arealet under kurven forteller testen nøyaktighet
• Tangent ved cut-off er lik sannyssynlighetsrati
  o (stigningkoeffisienten)
• Jo, større del av linjen som toucher y-aksen, jo
  bedre er testen.
• Areal 0,9 1 (super)
• 0,8-0,9 (god)
• lt0,7 (dårlig)

ROC - Reciever Operating Characteristic
22
Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s-ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s-ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s-ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s-ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi.
  Serum ferritin (µg/L)   Antall pasienter med jernmangel    Antall pasienter uten jernmangel   Sannsynlighets-ratio
lt15 474 20 54,5
16-24 117 29 9,3
25-34 58 50 2,7
35-44 36 43 1,9
45-99 76 398 0,4
gt100 48 1320 0,1
23
Begreper

• Pretest sannsynlighet sannsynligheten for sykdom
  hos en pasient før man tar en test
• Posttest sannsynlighet sannsynligheten for
  sykdom hos en pasient etter at man har tatt en
  test.

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Fagans nomogram
A

• LR gt 10 may rule in diseases with pre-test prob
  30 and 70 (where you are clinically uncertain)
• LR - lt 0.1 may rule out diseases with a pre-test
  prob between 30 and 70
• Fagan TJ. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J
  Med 1975293(5)257-61.

C
B
D
27
Scenario

• Voksen kvinnelig pasient forteler at
• Det svir når hun tisser
• Hun må tisse hele tiden
• Hun har ikke feber
• Hun har ikke flankesmerter
• Hun hadde en cystitt i fjor
• Hun fikk 3 dager Trimetoprim 160 mg x 2 og det
  hjalp
• Hva er pretest sannsynligheten for at hun har en
  cystitt?

28
(No Transcript)
29
Urinundersøkelse
Prøvetakning Fristrøms- midtstrømsprøve Urin
strimmel (tilsvarer mikroskopi) leukocytter estera
sefelt sensitivitet 85 spesifisitet
85 bakterier nitrittfelt sensitivitet
40 spesifisitet 96
30
Siste tre dagene har jeg svidd slik når jeg
tisser. Jeg må nesten hele tiden, men så kommer
det ikke noe. Pretest sannsynlighet ?
85 Strimmel pos på leuk. nitritt Posttest
sannsynlighet 97 Strimmel neg på leuk.
nitritt Posttest sannsynlighet 38 Jeg har
hatt det så mange ganger nå, men medisinen
hjelper heldigvis hver gang Pretest
sannsynlighet ? 95 Strimmel pos på leuk.
nitritt Posttest sannsynlighet 99 Strimmel
neg på leuk. nitritt Posttest sannsynlighet
70
31
Pretest sannsynlighet

• 5 med UVI
• Når hun kommer til deg på kontoret øker pretest
  sannsynligheten til 50
• hvor altså LR 19
• Det betyr at det er lite tilleggsgevinst i andre
  undersøkelser
• Dersom kvinner presenterer 1 symptomer er
  sannsynligheten for UVI høy (50)
• Kvinner med ETT av fire symptomer eller ett funn
• dysuri, pollakisuri, hematuri, ryggsmerter og
• bankeømme nyrelosjer
• uten utflod
• øker PPV til 90
• INGEN tester kan utelukke UVI dersom kvinnen har
  minst 1 symptom

32
Neste pasient er en annen kvinne

• Som forteller deg at hennes mor har ca. ovarii
  med metastaser og ascites
• Hun har hørt at det kan være arvelig og lest på
  internett at det finnes en test (CA125) som legen
  kan rekvirere

33
CA 125 i allmennpraksismed riktig 0-100 skala
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Konklusjon

• Man bør ha ultralydpåvist tumor i ovariene før
  man tar CA125
• Aktuelle indikasjoner
• Terapioppfølging og forløpskontroll av pasienter
  med ovarialkreft
• Prognosebedømming postoperativt ved ovarialkreft
• Differensialdiagnostisk hos kvinner med palpabel
  oppfylling i bekkenet
• Ikke egnet som screening-prøve
• Testegenskaper
• Høy sensitivitet med hensyn på ovarialkreft
• Lav spesifisitet med hensyn på ovarialkreft
• Mange benigne tilstander gir forhøyede
  CA125-verdier3

37
Hvordan skal vi utrede sekvensielt?

• Anamnese
• Klinisk undersøkelse
• GU
• Blodprøver
• Henvise
• Vaginal ultralyd
• CA 125

38
Klamydia
Hvem Hva Alternativ Utfall
Hos kvinner 18 år med 1 sexpartner seksual- anamnese klamydia test klamydia

• Pretest sannsynlighet 5
• LR 90
• LR - 0,101
• Posttest sannsynlighet ved positiv test 83
• Posttest sannsynlighet ved negativ test 0,5

39
Klamydiatesting
40
Screening

• Screening betyr masseundersøkelse av symptomfrie
  mennesker og sortering av individer i to grupper
  med henholdsvis lav og høy risiko for å bli eller
  være syk
• Positive sider (reduksjon i dødelighet) bør være
  klart større enn de negative sider
  (overdiagnostisering, overbehandling, falskt
  negative prøver, falskt positive prøver).
• Reduksjon i dødelighet bør være påvist i flere
  randomiserte studier og i flere land.
• Data om hvilke individer som er ekskludert, bør
  være offentlig tilgjengelig. Validitet i
  randomiserte studier står og faller på at det
  ikke har vært selektiv eksklusjon av individer.
• Det har vist seg at negative sider ved screening
  blir systematisk underrapportert. Det er derfor
  nødvendig at nytten av screening blir evaluert av
  et uavhengig organ

41
Screening vs elektive prøver

• 65 år gammel mann med moderat prostatisme som vil
  ta en PSA (han får målt verdien 17)
• Han hadde prostatitt
• PSA er en protease som produseres i prostatas
  kjertelepitel og som utskilles i høyt innhold til
  prostatasekretet. Funksjonen er å løse opp
  sammenklumping av sæd
• Screening for prostatakreft ved PSA-test
  anbefales ikke på grunn av manglende
  dokumentasjon om nytten.

42
PSA

• Lett forhøyet ved lokalisert CaP
• Betydelig forhøyet ved langtkommet CaP
• Verdier 4-10
• Sens 57, Spes 68
• Man regner verdier lavere enn 4,0 ng/ml som
  normale
• Bare én av fire menn med PSA-verdier mellom 4,0
  og 10,0 har prostatakreft
• Mest sannsynlig benign prostata-hyperplasi
• Verdier 10-100
• Sannsynlighet for kreft øker sterkt
• Prostatitt mulig

43
PSA

• Verdier over 100
• Prostatakreft med metastaser
• Raskt stigende PSA
• Er forbundet med klart dårligere prognose enn der
  økningen skjer langsomt

44
PSA
PSA ng/mL Positiv prediktiv verdi (sannsynlighet for CaP)
0 -1 2.8 5
1 2.5 10.5 14
2.5 4 (Grenseverdier) 22 30
4 10 41
10 69
45
PSA

• En stor studie blant friske menn i aldersgruppen
  62-91 år viste følgende forekomst av
  prostatakreft blant pasienter med PSA lt 4,0
  ng/ml (kumulative tall)
• PSA lt 1.0 ng/ml 8,8
• PSA 1,1-2,0 ng/ml 17
• PSA 2,1-3,0 ng/ml 23,9
• PSA 3,1-4,0 ng/ml 26,9

46
PSA -feilkilder

• Stor analytisk variabilitet verdier varierer
  mellom laboratorier
• Stor biologisk variabilitet
• Sannsynlighetratio 1 ligger rundt 10 - 20
• Utgjør til sammen ca 30

47
PSA feilkilder

• Biologisk variabilitet av PSA
• Alder
• Adipositas
• godartet prostataforstørrelse, benign prostata
  hyperplasi (BPH),
• ved prostatitt og prostata nære infeksjoner
  (cystitt), instrumenteringverdiene normaliserer
  seg vanligvis i løpet av 6-8 uker
• mekanisk trykk (sykling, eksplorasjon)

48
PSA feilkilder

• Normalisering av unormale prøver
• Hos nær halvparten av pasienter med unormale
  PSA-verdier normaliserte verdiene seg (1-4 års
  oppfølgingsstudie)
• Svært aggressiv CaP forekommer også ved lave PSA
  verdier (tumor er for primitiv til å produsere
  PSA)

49
PSA - praktisk bruk

• Ved symptomer som kan relateres til prostata
  (CaP, BPH, Prostatitt)
• Viktig som kontroll i forbindelse med behandling
  for CaP

50
Screening med PSA

• Formål
• Finne tidlig CaP der kreften enda kun er å finne
  i prostatakjertelen (T1C) og med høy
  sannsynlighet kunne kurere pasienten kirurgisk
• Med PSA screening vil CaP oppdages ca 10 år før
  den gir symptomer (Lead time)
• Kan gi et falsk inntrykk av overlevelse fordi
  screening gjør at pasientene lever 10 år lengre
  (Lead time bias)

51
Screening med PSA

• Aggressive kreftformer vokser raskt og vil derfor
  kunne glippe ved PSA screening
• Indolente (snille) kreftformer vokser sakte og
  vil derfor fanges opp av PSA screening (f.eks
  hvert 4. år)

52
Opportunistisk screening med PSA

• Opportunistisk screening måling av PSA hos
  frisk pasient initiert av pasienten eller hans
  lege
• 30 av nye tilfeller av CaP i Norge er friske
  menn som diagnostiseres ved med PSA blodprøve
• Antall menn som lever med CaP diagnosen har
  fordoblet seg fra 1993 til 2003 (10.000 ? 18.000)

53
Hva viser studier på dødelighet

• Europa 1991-2003
• 182.000 menn 50-74 år randomisert 11 PSA
  screening hvert 4. år eller ikke
• Resultat Screening reduserte CaP dødelighet med
  20
• (Absolutt reduksjon syv CaP dødsfall pr 10.000
  screenet)
• ERSPC fant at 1410 menn må screenes og 48 menn må
  behandles for CaP for å forhindre ett CaP
  dødsfall over en 10 års periode
• 50 CaP overdiagnose i screenet gruppe (def. CaP
  diagnose hos menn som aldri vil få symptomer på
  CaP)
• F.H. Schröder N Engl J Med. 2009 Mar
  26360(13)1320-8. Epub 2009 Mar 18.

54
Hva viser studier på dødelighet

• Reduserer PSA screening CaP dødelighet?
• 1993-2001 USA 76.693 menn 55-74 år randomisert
  11 årlig PSA screening eller ikke
• Resultat Etter 7-10 år ikke signifikant 13 økt
  prostatakreft dødelighet i screenet gruppe (1)
• PSA screening i høyden moderat effekt på CaP
  dødlighet e. 10 år
• Kostnaden er en betydelig overdiagnose og
  overbehandling
• Gjør PSA screening mer skade enn godt?
• BarryMJ. N Engl J Med. 2009 Mar 26360(13)1351-4
• PSA test RR 10-20 mindre risiko for CaP død
• 50 risiko for falsk kreft diagnose

55
Konsekvenser av høy PSA

• Biopsier evnt. rebiopsier Negativ første biopsi
  medfører usikkerhet og nødvendiggjør nye PSA
  prøver og biopsier (ofte over år)
• Kun positive biopsier er konklusive
• Bivirkninger av behandling
• Impotens
• Inkontinens
• Legemiddel bivirkninger
• Mentalt stress av kreft diagnose

56
Når bruke PSA?

• Indisert ved CaP i familien Betydelig økt risiko
  med far eller bror m/ CaP ved ung alder (lt60 år,
  RR 3)
• Prostatasymptomer
• Derfor, hos udiagnostiserte som utredes for CaP
• Minimum tre PSA målinger må foretas
• Målingene må spres over i alle fall 1.5 til 2 år
  med 6 mnd mellomrom

57
Diabetes mellitus

• Viktig å oppdage sykdommene. www.diabetesrisiko.no
  
• Pasienter kan screenes med.
• Glukose
• Aktuelle indikasjoner
• Diagnostikk av diabetes mellitus
• Kontroll ved diabetes mellitus
• Ved mistanke om hypo- eller hyperglykemi
• Diagnosen diabetes mellitus fastende glukose i
  kapillært blod, eller i venøst plasma gt 7,0
  mmol/l i to prøver fra to forskjellige dager
• Ved mistanke om diabetes og hos gravide
• IFG 5,3 6,9 mmol/l

58
Diagnostikk

• Glukosebelastning
• Diagnostikk av diabetes mellitus ved usikker
  diagnose, det vil si der glukosemålinger alene
  ikke gir sikker diagnose
• Venøst plasma gt 11,1 mmol/l
• Nedsatt glukosetoleranse
• 2-timersverdi, verdier i mmol/L
• Venøst plasma gt 7,8 og lt 11,1

59
Diagnostikk og oppfølging

• HbA1c
• HbA 1c (glykohemoglobin) er hemoglobin A med
  glukose stabilt bundet til en bestemt del av
  proteinet
• HbA 1c blir derfor et uttrykk for gjennomsnittlig
  blodglukose de siste 6-10 ukene før
  prøvetakingen.
• HbA1c gt 6,5 gir diagnosen diabetes mellitus
  (ikke svangerskapsdiabetes).
• HbA1c er et godt parameter for å følge sykdommen
  over tid. Mål er HbA1c under 7
• Albumin/kreatinin-ratio
• Aktuelle indikasjoner
• Diagnostikk av nyresykdommer
• Oppfølging av pasienter med nyresykdom
• for mikroalbumin ved diabetes mellitus

60
Leverprøver

• ALAT
• Aktuelle indikasjoner
• Beste prøve ved mistanke om "leversykdom"
• Kontroll av sykdommer i leverparenkymet
• ASAT
• Aktuelle indikasjoner
• Ingen gode kliniske indikasjoner
• Analysen erstattes av bedre parametre, det vil si
  CK og ALAT ved de fleste kliniske
  problemstillinger
• Hvorfor tas da denne prøven så ofte?

61
Infeksjoner

• CRP
• Mistanke om bakterielle infeksjoner, også hos
  gravide (CRP stiger noe ved graviditet og
  adipositas).
• Sens 85 , spes 67 (skille viral og
  bakteriell infeksjon)
• Differensialdiagnostikk mellom bakterie og
  virus-infeksjoner i luftveier og hjernehinner
• Høy CRP ses ofte ved pyelonefritt og salpingitt
• Nivådiagnostikk ved urinveisinfeksjoner hos barn,
  i noen grad også hos voksne
• Differentialtelling
• analysen er medisinsk indisert ved mistanke om
  leukemi (blodkreft), visse infeksjonssykdommer og
  tilstander med beinmargshemning