Hospital

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Hospital ángeles del PedregalCirugía
GeneralKaren valle ruiz
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ANTECEDENTES

• Época medieval
• Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado
  inferior derecho del abdómen. tumor grande con
  pus, passio ilíaca
• Finales del Siglo XIX Passio ilíaca
  inflamación del ciego y no del apéndice.
• 1886 Reginald Fitz propuso el término de
  apendicitis Inflamación perforante del
  apéndice vermiforme.

Charles Brunicardi,
Dna K. Andersen, Timothy R Billar, Schwatz ,
Principios de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11,
2005, p 1119-1134
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ANTECEDENTES

• 1887 Morton, hizo la primera apendicectomía.
• 1889 Charles McBurney, definió el Punto de
  McBurney.

Charles Brunicardi, Dna K.
Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios
de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p
1119-1134
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ANATOMÍA

• Divertículo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)
• Las tres tenias del colon convergen en la unión
  del ciego con el apéndice.
• Cara posteromedial del ciego, debajo de la unión
  ileocecal.
• Mesoapéndice.

Charles Brunicardi, Dna K.
Andersen, Timothy R Billar, Schwatz , Principios
de Cirugía, Mc Grawhill , Vol 11, 2005, p
1119-1134
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• Arteria apendicular.
• Vena ileocólica
• Ganglios linfaticos ileocólicos.
• Inervación simpática y parasimpática
• (porción torácica inferior (hasta T10) y N.
  Vago)

Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R
Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc
Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134
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Anatomía
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Anatomía funcional

• Es un órgano inmunitario , componente de
  tejido linfoide, que secreta inmunoglobulinas
  (IgA) Su función no es esencial.

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ANATOMÍA

• Posición
• 2/3 retrocecal o retrocólica.
• 1/3 pélvicas.
• Subcecal, preileal o postileal.
• Cuadrante superior derecha.
• Posición alta ( debajo del hígado).

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(No Transcript)
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Incidencia y Bacteriología

• 12 en varones y 25 en mujeres.
• Similar a la del colon normal.
• Los principales microorganismos son E.Coli y
  B.Fragilis.
• La apendicitis es una infección polimicrobiana.
• La protección con antibióticos se limita a 24 a
  48 horas en caso de apendicitis no perforada y 7
  a 10 días si se perforó

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ETIOLOGIA Y PATOGENIA

• Obstrucción de la luz por hipertrofia del tejido
  linfoide.
• Presencia de un fecalito, tumores, semillas de
  verduras y frutas parásitos intestinales.
• Capacidad luminal 0.1ml.
• Si la secreción aumenta a 0.5ml, la presión se
  eleva 60 cm H2O.
• La distensión del apéndice estimula fibras
  nerviosas viscerales aferentes de estiramiento
  (T8, T10) y causa dolor vago, sordo y difuso
  epigastrio o periumbilical.

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ETIOLOGIA Y PATOGENIA

• La distensión aumenta (bacterias) provocando
  náusea, vómito reflejo e incremento del dolor.
• Aumenta la presión? se excede la presión venosa?
  congestión vascular y serosa del apéndice y el
  peritoneo parietal? cambio característico del
  dolor hacia CID? trombosis de vasos sanguíneos,
  necrosis de la pared (migración de bacterias),
  irritación peritoneal localizada o generalizada.
  ?perforación con escape de contenido purulento
  peritonitis. Plastron o absceso apendicular.

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• Algunos episodios remiten de forma espontánea.
• La perforación ocurre después de 36 a 48 horas
  del inicio del cuadro generalmente

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CLASIFICACIÓN

• Apendicitis Congestiva.
  Aumento de presión intraluminal, acúmulo de
  bacterias y reacción del tejido linfoide.
• Apendicitis Fibrinopurulenta o Supurativa
  pequeñas ulceraciones, exudado fibrino-purulento.

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CLASIFICACIÓN

• Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
• Áreas verde grisaceas o rojo oscuro,
  microperforaciones
  líquido peritoneal tenuamente purulento , olor
  fecaloideo.
• Apendicitis Perforada Generalmente se afecta el
  borde antimesentérico.
• Líquido peritoneal purulento, fétido.
• Plastrón apendicular.

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BACTERIOLOGÍA

• Bacteriodes fragilis.
• Escherichia coli.
• Otros Streptococo, Pseudomona, Klebsiella y
  Clostridium.

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CUADRO CLÍNICO

• Secuencia clásica
• Dolor.
• Vómito.
• Fiebre.
• Hiporexia
  

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CUADRO CLÍNICO

• Cronología apendicular de Murphy.
• Dolor en región inguinal o testicular y síntomas
  urinarios.
• Anorexia.
• Diarrea.
• estreñimiento.

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CUADRO CLÍNICO

• Facies tóxica pálida y tinte terroso (facies
  peritoníticas).
• Posición.
• Pulso.
• Temperatura.

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CUADRO CLINICO

• Examen físico completo.
• Iniciar en las zonas de menos dolor.
• Tacto Rectal.

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SIGNOS

• Punto de Mc Burney línea de cresta iliaca antero
  superior al ombligo, en la unión de los dos
  tercios internos con el tercio externo.
• Punto de Lanz línea de cresta a cresta
• Sx Guinard Demands resistencia muscular
  involuntaria
• Triada Dieulafoy hiper estesia, dolor y
  contractura de la fosa iliaca derecha.

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SIGNOS

• Cualquier movimiento acentúa el dolor.
• La hipersensibilidad máxima suele encontrarse en
  el punto de McBurney.
• Hipersensibilidad de rebote referida o indirecta
  sobretodo en CID? irritación peritoneal.
• Signo de Rovsing
• Resistencia muscular por la inflamación?
  irritación peritoneal
• Rigidez refleja por contracción muscular situados
  por debajo del peritoneo parietal inflamado.
• Signo del psoas foco irritativo cerca del
  músculo.

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Signos Apendiculares

• Signo de Rovsing La presión en el lado izquierdo
  sobre un punto correspondiente al de McBurney en
  el lado derecho, despierta dolor en este (al
  desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la
  región ileocecal se produce dolor por la
  distensión del ciego).
• Signo de Blumberg Dolor provocado al
  descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

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Signos

• Signo del obturador Dolor provocado en el
  hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar
  la cadera hacia adentro.
• Signo del psoas Aumento del dolor en fosa iliaca
  derecha al realizar la flexión activa de la
  cadera derecha.

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(No Transcript)
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Signos Apendiculares

• Punto de Capurro
• Punto de Morris 1/3 interno línea
  espino-umbilical . (apendicitis ascendente
  interna)
• Signo de Dunphy Incremento del dolor en la FID
  con la tos.

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Cuadro Atípico

• Edades extremas Lactantes con diarrea, dolor
  abdominal o distensión.
  Peritonitis generalizada
  precozmente.
• Tasa de perforación entre 50 y 85.
• Pacientes con tratamiento previo.
• Analgésicos.
• Antibióticos.
• Apéndice de localización atípica.
  (retrocecal, pélvica, retroileal)

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Diagnósticos diferenciales

• 1.- Linfadenitis mesentérica aguda niños
• 2.- Enfermedades del sistema urogenital
  masculino torsión, epididimitos aguda,
  vesiculitas seminal.
• 3.-Divertículo de Merkel (Regla de los 2 Se da 2
  veces más en hombres, en el 2 de la población, a
  2 pies de la válvula ileocecal, afecta al menos 2
  tejidos ectópicos, y tiene 2 complicaciones
  (hemorragia y sangrado)
• 4.- Intususcepción lt2años
• 5.- Enteritis de Crhon.
• 6.- Ulcera péptica perforada
• 7.- lesiones del colon diverticulosis o
  carcinoma perforante del ciego.

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Diagnósticos diferenciales

• 8.- Inflamación de apéndices epiploicos no hay
  nausea, vómito n se afecta el apetito.
• 9.- IVUS
• 10.- Cálculo uretral
• 11.-Peritonitis primaria
• 12.- Púrpura de Henoch Schönlein dolores
  articulares, púrpura y nefritis.
• 13.- Yersinosis,Salmonelosis.

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Diagnósticos diferenciales

• 14.- Trastornos ginecológicos el 32- 45 de las
  apendicetomías practicadas en mujeres de 5- 45
  años tienen un apéndice normal.
• EPI
• Folículo de Graaf roto
• Embarazo ectópico roto
• Endomtriosis dispareunia, dismenorrea, disquesia
• Quiste ovárico torcido
• Menstruación retrógrada

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Diagnósticos diferenciales

• 15.- Asa cerrada, oclusión vascular mesentérica,
  pleuritis inferior del tóraz derecho,
  pancreatitis aguda, hematoma de la pared del
  abdomen
• 16.- Gastroenteritis aguda Solo pasa en la niñez
  NUNCA en adultos.
• a) La gastroenteritis viral resuelve en forma.
  Los valores de laboratorio son normales .
• b) La gastroenteritis bacteriana (salmonella),
  postración, eritema maculopapular, bradicardia
  inapropiada y leucopenia.

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HALLAZGOS DE LABORTORIO

• Leucocitosis leve de 10 000 a 18 000 con
  predominio de PMN
• Si hay más de 18 000 leucos, el apéndice puede
  estar perforado o abscedado.
• En apendicitis aguda no ha bacteriuria.

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LABORATORIO

• EGO
• Pruebas de coagulación (preoperatorio).
• Química sanguínea.
• Electrolitos séricos.

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ESTUDIOS DE IMAGEN

• RX Patrón normal de gas intestinal.
• Enema de bario si se llena el apéndice de bario,
  se descarta el apendicitis
• USG solo si IMC mayor 35, en embarazada, VIH
  ancianos, se ve imagen en tiro al blanco (rodeada
  por grasa)

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IMÁGENES

• Rx. simple de abdómen
• Patron anormal de gas FID.
• Fecalito calcificado (20).
• Escoliosis derecha.
• Líquido peritoneal libre.
• Edema de pared abdominal.
• Aire fuera de la luz.

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IMÁGENES

• Ecografía.
• TAC (mayor sensibilidad y especificidad).

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(No Transcript)
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Escala de Alvarado

• CLASIFICACIÓN
• 0 sano? quitar atibiótico
• 1 apendicitis? antibiótico apendicetomía
• a. edema
• b. absedado
• Necrozado
• 2 perforado
• ???peritonitis hacer lavado peritoneal

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TRATAMIENTO

• 3 ETAPAS
• Manejo preoperatorio .
• Reparar deficiencia de líquidos y electrolitos y
  trastornos ácido-base.
• Iniciar antibióticos Ampicilina-
  aminoglucósido Metronidazol o
  clindamicina (menos costo) Ampicilina-sulbactam o
  cefalosporina. Analgésico.
• Antipiréticos .
  
• Control de líquidos, cuidados generales.
  

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Tratamiento

• Qx temprana tras hidratación corrección de
  anormalidades hidroelectrolíticas En 36-48
  horas se perfora
• Antibiótico por 24 hrs apendicitis aguda simple
• Apendicitis perforada o gangrenosa antibiótico
  hasta que cese la fiebre la cuenta de leucos
  sea normal
• Infecciones de tubo digestivo leve cefotetán,
  ticarcilina-clavulanato
• Infecciones de tubo digestivo graves
  cefalosporina de 3º generación, monobactámico,
  aminoglucósido, anaerobios (clinda o metro)

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TRATAMIENTO

• Manejo operatorio.
  Apendicectomía.
  
• Lavado Peritoneal.
• Drenaje en caso necesario.
• Herida quirúrgica.
• Herida limpia contaminada cierre.
• Perforación, peritonitis o absceso cierre de
  peritoneo y fascia, tejido celular y piel
  abiertos.

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(No Transcript)
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TRATAMIENTO

• Manejo postoperatorio.
• Control de líquidos.
• Inicio de vía oral (6 a 12 horas) .
  
• Analgésicos y antibióticos.
• cuidados generales.

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Gracias.
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Bibliografía

• Richard H. Turnage , George A. Sarosi, Jr,
  Feldman- Friedman -Sleinsenger, Enfermedades
  Gastrointesitinales , Diagnóstico y Tratamiento,
  Panamericana , ed 7, 2004 .
• Charles Brunicardi, Dna K. Andersen, Timothy R
  Billar, Schwatz , Principios de Cirugía, Mc
  Grawhill , Vol 11, 2005, p 1119-1134
• Alvarado A. A practical score for the early
  diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med.
  198615(5) 557-564.
• Winn RD, Laura S, Douglas C, et al.
  Protocol-based approach to suspected
  appendicitis, incorporating the Alvarado score
  and outpatient antibiotics Aust NZ Surg
  200474324329.