Endoprotesis, ventajas e inconvenientes a prop

1
Endoprotesis, ventajas e inconvenientes a
propósito de un caso.

• Jon Barrutia Leonardo
• 14/3/13

2
CASO CLÍNICO

• Motivo de consulta
• Mujer de 61 años acude por dolor abdominal
• Antecedentes personales
• NAMC
• HTA en tratamiento con enalapril.
• Enfermedad actual
• Ausencia de deposiciones desde hace 3 semanas.
• Desde hace 4 días dolor abdominal de aparición
  intermitente
• Nauseas sin vómitos.
• Ausencia de ventosidades.
• Proctalgia rectorragia.
• Afebril.

3
CASO CLÍNICO

• Exploración física
• Abdomen distendido sin defensa muscular ni
  peritonismo.
• No masas ni visceromegalias.
• Peristaltismo conservado.
• PPRB
• TR ausencia de heces sin otros hallazgos.

4
CASO CLÍNICO

• Pruebas complementarias
• A/s
• Hb 14,3 Hto 44,3, 11.700 leucocitos (83,4
  neutrofilos).
• Estudio de coagulación normal.

5
CASO CLÍNICO

• Rx abdomen (supino y bipedestación)
• Dilatación de todo el marco cólico hasta el
  recto, con niveles hidroaereos en bipedestación,
  compatible con ileo suboclusivo distal.
  Osteopenia difusa. Escoliosis y espondilosis
  lumbar

6
CASO CLÍNICO

• TAC abdominal
• Dilatación del marco cólico con importante
  retención fecal y niveles, observándose cambio de
  calibre a nivel de sigma distal, con un segmento
  de unos 9 cm que presenta engrosamiento
  circunferencial parietal y transición abrupta a
  recto colapsado.
• No se observa dilatación de asas intestino
  delgado.Pequeña cantidad de líquido ascítico de
  distribución típica. Los hallazgos sugieren el
  obstructivo distal con válvula ileocecal
  competente. En el diagnóstico diferencial habría
  que valorar neoplasia primaria de colon, aunque
  dada la longitud del segmento afectado del sigma
  distal habría que considerar la posibilidad de
  colitis inflamatoria o isquémica.
• El colon transverso alcanza 5,7 cm de
  diámetro transverso, y presenta discreto
  engrosamiento e hipercaptación parietal,
  inespecífico (edema / inflamación / isquemia) y
  el ciego 6,9 cm de diámetro transverso.
• No se observan adenopatías de tamaño
  patológico. Nódulo hipodenso subcentimétrico en
  LHI, indeterminado.
• Ateromatosis calcificada aortoilíaca,
  observándose placas calcificadas en el origen del
  tronco celíaco, y de arterias mesentéricas
  superior e inferior (permeables), con estenosis
  proximal del tronco celíaco.
• Hernia de hiato. Divertículo ileal.
• Resumen diagnóstico
• Hallazgos sugestivos de íleo obstructivo
  distal con válvula ileocecal competente. Se
  sugiere realización de endoscopia.
• Estenosis proximal del tronco celíaco.

7
CASO CLÍNICO

• PATOLOGÍA NO FILIADA OBSTRUCCIÓN Y VALVULA
  ILEOCECAL COMPETENTE

DESCOMPRESIÓN BIOPSIA ENDOPROTESIS
COLONOSOCOPIA
8
CASO CLÍNICO

• COLONOSCOPIA
• Aproximadamente a 20 cms de margen anal se
  localiza el inicio de una neoplasia estenosante
  que no permite el paso del endoscopio. Se toman
  biopsias
• (AP) Adenocarcinoma bien-moderadamente
  diferenciado.
• ENDOPROTESIS
• Mediante guía y catéter se canaliza la
  obstrucción con paso de guía hasta colon
  descendente.
• Se coloca a continuación stent autoexpandible de
  140 mm de longitud por 24 mm de diámetro,
  concluyendo sin incidencias reseñables.

9
CASO CLÍNICO

• Buena evolución siendo la paciente dada de alta a
  los 5 días con intención de completar estudio en
  CCEE.

10
CASO CLÍNICO (2º)

• Enfermedad actual
• Dolor abdominal y distensión.
• Afebril.
• Exploración física
• Dolor abdominal difuso con defensa abdominal en
  hipogastrio y FII
• Pruebas complementarias
• A/s
• 539.000 plaquetas, 10.100 leucocitos con
  neutrofilia. Resto normal.

11
CASO CLÍNICO (2º)

• Rx abdomen
• Dilatación de asas de intestino delgado con
  niveles hidroaéreos.
• Abundante retención fecal en el marco cólico
  derecho.
• Endoprótesis en colon descendente.

12
CASO CLÍNICO (2º)

• TAC abdominal
• Resumen diagnóstico
• Hallazgos radiológicos sugestivos de perforación
  del sigma a nivel de la endoprótesis, con
  importante neumoperitoneo, posible peritonitis
  y colección abscesificada en vecindad

13
CASO CLINICO (2º)

• NEOPLASIA CONOCIDA PERFORACIÓN ASOCIADA A
  PROBABLE PERITONITIS

14
CASO CLÍNICO (2º)

• IQ?RESECCIÓN ANTERIOR ALTA CON ILEOSTOMÍA DE
  PROTECCIÓN
• - HALLAZGOS Peritonitis purulenta difusa y
  peritonitis fecaloidea en Douglas y FII.
  Perforación de unos 6-7cm en sigma/recto superior
  por donde sale la prótesis. Neoplasia de sigma.
  No se palpan LOES hepáticas.

15
(No Transcript)
16
CASO CLÍNICO (2º)

• TRAS VARIOS DIAS EN UCI POR SHOCK SEPTICO QUE
  REQUIERE EN PRIMERA INSTANCIA DROGAS VASOACTIVAS
  ASÍ COMO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON IMIPENEM
  BAJA A PLANTA SIENDO DADA DE ALTA A LOS 25 DÍAS
  DE INGRESO SIN INCIDENCIAS.
• ANATOMÍA PATOLÓGICA
• ADENOCARCINOMA DE SIGMA MODERADAMENTE
  DIFERENCIADO QUE AFECTA TODO EL ESPESOR DE LA
  PAREDI INCLUYENDO PERITONEO VISCERAL (T4a)
• 1/28 GANGLIOS LINFATICOS AFECTADOS (N1)

17
STENT COLORRECTAL

• Es el stent recomendable?
• Cuando?

18
STENT COLORRECTALGENERALIDADES

• Autoexpansibles en forma de malla
• La mayoría metálicas con o sin recubrimientos
• Aleación de níquel y titanio (nitinol)
• Diferentes tamaños
• Calibre 20-25mm
• Longitud 4-14cm

19
STENT COLORRECTAL INDICACIONES

• Obstrucción sintomática del colon
• Fístula neoplásica con o sin estenosis entre el
  colon y estructuras vecinas.
• Patologías benignas
• Estenosis postquirúrgicas
• Proceso inflamatorio agudo

20
STENT COLORRECTAL CONTRAINDICACIONES

• ABSOLUTAS
• Sospecha de peritonitis difusa por perforación
• A nivel de la lesión
• Secundaria a lesión diastásica.
• RELATIVAS
• Plastrón inflamatorio o absceso local por
  perforación cubierta
• Más de una lesión estenosante
• Trastornos de la coagulación

21
STENT COLORRECTAL COMPLICACIONES

• PERFORACIONES
• MIGRACIÓN DE LA PRÓTESIS
• REOBSTRUCCIÓN
• OTRAS
• Hemorragia
• Dolor abdominal
• Tenesmo rectal
• Rotura de la prótesis
• Expansión incompleta de la prótesis

22
STENT COLORRECTAL COMPLICACIONES

• PERFORACIONES (5)
• PREFERENTEMENTE EN COLON DISTAL
• INMEDIATA VS DIFERIDA
• SINTOMÁTICAS
• Condiciona directamente aumento de
  morbi-mortalidad
• ASINTOMÁTICAS (20)
• Posible condicionamiento del proceso quirurgico
• Posible diseminación tumoral
• MAYOR RIESGO EN TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
  (BEVACIZUMAB)

23
STENT COLORRECTAL COMPLICACIONES

• MIGRACIÓN (11)
• En cualquier momento
• La mayoría a partir del 4º día
• Mayor riesgo cuanta menor estenosis
• Generalmente secundario a mala elección de las
  características del stent
• Secundario a disminución del tamaño tumoral

24
STENT COLORRECTAL COMPLICACIONES

• REOBSTRUCCIÓN
• Generalmente secundaria a sobrecrecimiento
  tumoral
• Impactación fecal
• Prolapso mucoso
• Obstrucción por implantes peritoneales

25
STENT COLORRECTAL

• Ventajas respecto a IQ urgente
• Evita estomas y sus consecuencias en pacientes de
  carácter paliativo
• Tiempo
• Mejor estudio de la patología
• Mejores condiciones físicas en el momento de IQ
  programada
• Evita incluso la cirugía en pacientes con
  enfermedad diseminada.
• Relativamente bajo índice de complicaciones
• Menos días de estancia hospitalaria

26
STENT COLORRECTAL

• Inconvenientes
• No curativo
• Posibilidad de diseminación tumoral secundaria a
  microperforaciones
• Limitaciones técnicas

27
CONTROVERSIA

• ENDOPROTESIS CIRUGIA EN 2º TIEMPO
• Permite prepraracion adecuada del paciente
• Estudio adecuado
• Evita estomas de protección
• Menor estancia hospitalaria
• Menor morbi-mortalidad
• CIRUGIA URGENTE
• Diseminación tumoral secundaria a
  microperforaciones en los grupos con stent previo
• No diferencias a largo plazo de estomas de
  protección.
• No diferencias en cuanto a mortalidad

28
STENT COLORRECTAL CONCLUSIONES

• Parece clara la tendencia hacia la utilización de
  protesis en obstrucciones de colon izquierdo de
  cara a una posterior intervención programada
• Parece indicada la implantación de endoprotesis
  principalmente en casos seleccionados (edad,
  diseminación, co-morbilidad)
• Valorar endoprotesis en caso de dudas
  diagnosticas
• El propio stent podría contribuir a la
  diseminación del tumor
• El uso de stent no esta exento de riesgos
• Dudas acerca del coste-beneficio
• La mayoria de autores coinciden en la necesidad
  de seguir realizando estudios al respecto

29

• ESKERRIK ASKO!!