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Cattedra U.O. Scuola di Specializzazione
di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Università
degli Studi di Siena Direttore Prof. Carlo
DAniello
Laddominoplastica nellobeso accorgimenti di
tecnica
XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme
25 28 Maggio 2005
Prof. Luca Grimaldi
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Il paziente obeso si può rivolgere al chirurgo
plastico al termine di un percorso
dietetico/terapeutico multidisciplinare, oppure,
come sempre più spesso accade, per demandare ab
initio alla chirurgia plastica le soluzioni di
problemi estetici, funzionali, emozionali.
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Trattamento multidisciplinare
Dietologo
Psicologo
Internista
Chirurgo bariatrico
Chirurgo plastico
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Con il termine Addominoplasticasi intende
definire qualsiasi intervento chirurgico eseguito
con finalità plastiche - ricostruttive ed
estetiche a carico della parete addominale, con o
senza dermolipectomia. Nel paziente obeso
lAddominoplastica deve essere sempre associata
alla Dermolipectomia, che può comportare
lasportazione di notevoli quantità di tessuto
dermo adiposo (nella nostra esperienza anche
fino a 12 Kg).
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Addominoplastica nel paziente obeso Indicazioni
Funzionali Estetiche
Psicologiche
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Addominoplastica nel paziente obeso Principali
Indicazioni Funzionali

• Dolore.
• Difficoltà nei movimenti.
• Impedimenti nel vestiario.
• Limitazioni ed impedimenti in ambito
  lavorativo.
• Irritazioni ed infezioni cutanee.
• Patologie associate ( Es. diastasi della parete
  dei muscoli addominali con eventuale presenza di
  patologia erniaria).

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Addominoplastica nel paziente obeso Indicazioni
Psicologiche

• Alterata percezione dello schema corporeo.
• Difficoltà nei rapporti interpersonali.
• Sindromi disadattative.

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Addominoplastica nel paziente obesoQuadri
clinici
I Grado Il pannicolo supera la linea della
peluria pubica, ma non arriva a ricoprire tutto
il monte del pube
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Addominoplastica nel paziente obesoQuadri
clinici
II Grado Il pannicolo si estende fino a
ricoprire lintero pube
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Addominoplastica nel paziente obesoQuadri
clinici
III Grado Il pannicolo si estende fino a
ricoprire la parte superiore della coscia
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Addominoplastica nel paziente obesoQuadri
clinici
IV Grado Il pannicolo si estende fino a metà
coscia
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Addominoplastica nel paziente obesoQuadri
clinici
V Grado Il pannicolo si estende a coprire il
ginocchio
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Addominoplastica nel paziente obesoQuadri
clinici
Grandi dimagramenti
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Addominoplastica nel paziente obesoStrategia
Chirurgica
In questi pazienti lampiezza delle resezioni
dermo adipose, lentità degli scollamenti,
lalto rischio di sanguinamenti, in una
situazione metabolica e clinica patologica
rendono necessari specifici accorgimenti tecnici
e terapeutici.
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Addominoplastica nel paziente obesoAccorgimenti
di tecnica chirurgica

• - Disegno preoperatorio
• Scelta del tipo di incisione
• Scollamento ed allestimento del lembo addominale
• Plastica della parete muscolare
• Chiusura dello spazio morto
• Riposizionamento della cicatrice ombelicale
• Scelta del numero, tipo e posizionamento dei
  drenaggi
• Sutura del sottocute e della cute
• Medicazione compressiva

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Addominoplastica nel paziente obesoDisegno
preoperatorio

• Il disegno, da definire in funzione della
  incisione programmata, deve essere eseguito con
  il paziente in ortostatismo con i seguenti punti
  di repere
• Spine iliache anteriori superiori.
• Vertice superiore della cicatrice ombelicale.
• Limite superiore della regione pubica.
• Importante è anche disegnare la linea mediana
  tra la fossetta giugulare dello sterno e la
  sinfisi pubica.

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Disegno preoperatorio Punti di repere
Spine iliache anteriori superiori
Vertice superiore della cicatrice ombelicale
Limite superiore della regione pubica
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Addominoplastica nel paziente obesoTipologie di
Incisione

• Possono essere riferite a due tipologie
  principali
• Incisioni esclusivamente trasversali.
• Incisioni trasversali e verticali.
• Nel paziente obeso vanno modulate in base a
• - Caratteristiche morfologiche del paziente
• Volume e caratteristiche dellarea da asportare
  
• Presenza di asimmetrie
• Presenza di patologie associate (ernie,
  laparoceli, intertrigo)
• Presenza di esiti cicatriziali da pregressi
  interventi chirurgici

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Addominoplastica nel paziente obesoIncisione
trasversale
Incisioni esclusivamente trasversali. (Grazer,
Regnault, Pitanguy, ecc..) Sono utilizzate nei
casi in cui leccesso dermo adiposo è
localizzato prevalentemente nei quadranti
addominali inferiori. La scelta del tipo di
incisione è legata e modulata in base al quadro
clinico del paziente.
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Addominoplastica nel paziente obesoIncisione
trasversale
Esistono vari tipi di incisione, che determinano
la forma e la posizione della cicatrice finale.
Incisione sec. Serson
Incisione sec. Regnault
Incisione sec. Callia-Pitanguy
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Addominoplastica nel paziente obesoIncisione
trasversale
Incisione sec. Grazer
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Addominoplastica nel paziente obesoIncisione
trasversale accorgimenti di tecnica -
Per ottenere un buon risultato è fondamentale
ricorrere a 3 accorgimenti di tecnica 1. La
linea di incisione inferiore deve essere
posizionata quanto più in basso possibile e più
precisamente al margine superiore della regione
pubica.
Linea di incisione inferiore
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Addominoplastica nel paziente obesoIncisione
trasversale accorgimenti di tecnica -
2. La lunghezza delle due linee di incisione (
superiore ed inferiore ) deve essere identica.
A
B
A
B

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Addominoplastica nel paziente obesoIncisione
trasversale accorgimenti di tecnica -
3. Lincisione del sottocute deve essere
orientata obliquamente in modo da favorire un
idoneo riposizionamento cutaneo.
SI
NO
NO
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Addominoplastica nel paziente obesoIncisione
trasversale e verticale
Incisioni trasversali e verticali ( ad ancora, a
T invertita, a fior di giglio, etc..) Sono
impiegate nei casi di eccesso dermo adiposo
diffuso anche ai quadranti addominali superiori
ed in caso di pazienti ex obesi che hanno subito
un grande dimagramento con enorme eccesso cutaneo
residuo.
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Addominoplastica nel paziente obesoIncisione
trasversale e verticale accorgimenti di
tecnica -
In caso di incisione di questo tipo un importante
accorgimento di tecnica è rappresentato dal
posizionamento della stessa a circa 7-8 cm dal
processo xifoideo sternale. Questo consente, al
momento della sutura, di riparare il dog ear
(orecchio di cane) che quasi sempre residua in
regione epigastrica.
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Addominoplastica nel paziente obeso Scollamento
ed allestimento del lembo addominale
Nellallestimento del lembo di riposizionamento
cutaneo riveste fondamentale importanza la
dissezione che deve essere meno ampia, di quanto
avviene in chirurgia estetica, date le maggiori
problematiche vascolari, il maggiore spessore del
pannicolo e la maggiore disponibilità nel
paziente obeso di tessuti che permettono di 1.
Ottenere ugualmente unagevole chiusura della
perdita di sostanza residua. 2. Ridurre al minimo
la tensione sulla sutura sottocutanea e cutanea
con buon esito cicatriziale finale.
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Addominoplastica nel paziente obeso Scollamento
ed allestimento del lembo addominale
Area di scollamento
Porzione da asportare
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Addominoplastica nel paziente obeso Scollamento
ed allestimento del lembo addominale-
accorgimenti di Tecnica -
Il piano ideale di scollamento è rappresentato
dalla fascia muscolare, che deve essere
possibilmente separata, senza lesioni, dallo
strato adiposo, al fine di evitare liponecrosi
dei residui adiposi e conseguente possibile
formazione di sieromi.
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Addominoplastica nel paziente obeso Plastica
della parete muscolare- accorgimenti di Tecnica
-

• Deve essere sempre eseguita ed è costituita da
• 1. Plicatura dei retti addominali
• 2. (Plicatura degli obliqui esterni)
• Essa consente
• - Appiattimento del ventre
• Riduzione delle circonferenze
• Correzione di eventuali patologie associate
  (ernie, laparoceli)

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La plicatura dei retti viene eseguita tramite
sutura a punti staccati per tutta la lunghezza
della linea alba. Al di sotto dellombelico, una
maggiore ampiezza della plicatura determina
appiattimento della regione sovrapubica. a) area
di plicatura dei retti b) limite dellarea di
dissezione c) Porzione dermo adiposa addominale
da asportare
a
b
c
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La plicatura degli obliqui viene effettuata dalle
ultime coste alla spina iliaca anteriore
superiore. Modulando lampiezza della plicatura
al di sopra dellombelico si può ottenere la
riduzione della circonferenza minima
addominale. a) area di plicatura dei mm
obliqui b) estensione dellarea di dissezione c)
Porzione dermo adiposa addominale da asportare
b
a
a
c
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Addominoplastica nel paziente obeso Plastica
della parete muscolare- accorgimenti di Tecnica
-
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Addominoplastica nel paziente obeso -
Accorgimenti di Tecnica Chiusura dello Spazio
Morto

• La chiusura dello spazio morto, conseguente
  allo scollamento effettuato per allestire il
  lembo addominale da trasporre, è di notevole
  importanza al fine di
• Ridurre al minimo la possibilità di insorgenza
  di ematomi e sieromi.
• Favorire una più veloce solidarizzazione fra il
  piano sottocutaneo e quello muscolo fasciale.
• Ridurre le secrezioni con rimozione più veloce
  dei drenaggi.
• Ridurre la tensione sulla cicatrice.

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Addominoplastica nel paziente obeso -
Accorgimenti di Tecnica Chiusura dello Spazio
Morto
Utilizzo di adesivo tissutale (colla di Fibrina
Tissucol )
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Addominoplastica nel paziente obeso -
Accorgimenti di Tecnica Chiusura dello Spazio
Morto
Utilizzo di punti di sutura in polifilamento
intrecciato riassorbibile ( Vicryl - Vicryl
Plus 2/0 )
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Addominoplastica nel paziente obesoRiposizioname
nto cicatrice ombelicale

• Lombelico va sempre conservato e riposizionato
  con particolari accorgimenti tecnici
• Misurazione preoperatoria della distanza
  ombelico pubica.
• Ancoraggio dellombelico alla parete tramite
  sutura.
• Modica rimozione di adipe dalla porzione
  periombelicale del lembo.
• Incisioni a Scudo effettuate sia al momento
  del distacco durante lallestimento del lembo,
  sia al momento del riposizionamento sul lembo
  addominale trasposto.

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Ancoraggio dellombelico alla parete tramite
sutura. Modica rimozione di adipe dalla porzione
periombelicale del lembo.
Permettono di conferire allombelico la sua
naturale depressione rispetto al resto della
regione addominale.
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Addominoplastica nel paziente obesoScelta del
numero, tipo e posizionamento dei drenaggi
Lutilizzo dei drenaggi è indicato sia per
prevenire la raccolta di eventuali secrezioni
siero-ematiche sia come spia di un eventuale
sanguinamento. Risulta pertanto di fondamentale
importanza posizionare due o più tubi di
drenaggio ( rotondi, scanalati,Ø 15 19 FR)
nella porzione superiore ed in quella inferiore
della neocavità che vengono fatti fuoriuscire da
piccole incisioni separate praticate a livello
del pube (la peluria pubica nasconderà la
cicatrice residua) e collegati al sistema di
aspirazione. Devono essere rimossi dopo 48 h.
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Addominoplastica nel paziente obesoSutura del
sottocute e della cute
La sintesi del sottocute deve essere realizzata
in più strati utilizzando filamenti di calibro
adeguato, riassorbibili e/o attivi (Vicryl -
Vicryl Plus), a punti staccati con nodo
introflesso. La sintesi della cute è realizzata
con sutura continua intradermica o a sopraggitto
e completata con lapplicazione di adesivo
tissutale (Dermabond).
nodo introflesso
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Addominoplastica nel paziente obesoComplicanze

• Ematoma, Sieroma
• Infezione
• Tromboflebite ed embolia polmonare
• Diastasi della ferita
• Necrosi distale del lembo
• Ipoestesia / Anestesia dellarea distale del
  lembo
• Asimmetrie
• Insufficiente asportazione dermo - adiposa
• Necrosi dellombelico
• Recidiva di ernie e laparoceli

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Grazie per lattenzione