Urgencias Psiqui

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Urgencias PsiquiátricasTrastornos de
personalidad
Rafael Manuel Gordillo Urbano MIR 3º
Psiquiatría Seminarios de formación Fundación
Castilla del Pino 12 de Noviembre de 2008
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un pequeño recuerdo a Pavlov
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(No Transcript)
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Trastornos personalidad

• Prevalentes
• Protagonistas de crisis psicosociales
• Habituales de la urgencia
• Ruina del psiquiatra de guardia
• Exigente
• Actitud dependiente
• Fuerzan las reglas de juego terapéuticas
• Generan contratransferencia

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Concepto DSM-IV TR

• Rasgos arraigados e inflexibles
• Patrones de conducta desadaptativos
• Estables en el tiempo
• Egosintónico
• Generan conflicto interpersonal
• Sufrimiento a terceros
• Malfuncionamiento personal
• Comorbilidad con trastornos Eje I

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Clasificación

• Muchas
• Útil la clásica de clusters de DSM

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(No Transcript)
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• 10 Población general (Zimmerman 1990)
• 10 15 de los atendidos en urgencias
• 10 a 20 de los ingresos
• Trastorno límite de personalidad
• Trastorno histriónico de personalidad

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Cómo vienen?... (T.L.P)

• El gran imitador ante estrés se manifiestan
  como casi cualquier trastorno
• Agitado, intoxicado, delirante, angustiado,
  deprimido, maníaco(recordar comorbilidad eje I)
• Gestos o pensamientos auto y heterolesivos
• Encolerizados o desamparados y vulnerables

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el estrés

• Acontecimientos vitales
• Relación personal pareja, amante, familia,
  amigos
• Relación terapéutica interrupción, cambio

• Crisis de soledad
• Cambio en estructura rutinaria de la vida
  cotidiana

• Sentimiento de inestabilidad
• Temor
• Intentos frenéticos por evitar el abandono

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Cómo son?... (Torres Hernández et al 2003)

• Sin diferencias en sexo
• Solteros (75)
• Iniciativa propia en la demanda (60)
• El 19 consultan más de 3 veces al año
• Motivos de consulta
• Alteraciones del comportamiento 20
• Ansiedad 17
• Ideación o gesto autolítico 16

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Cómo son?... (Torres Hernández et al 2003)

• Comorbilidad (61)
• T. afectivos 20
• Abuso y dependencia 14
• Histriónico 27
• Límite 24

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Qué hago?...

• No contesto al busca
• Digo que soy residente de micro
• Lo ingreso del tirón
• No lo ingreso ni muerto

No prejuzgar
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Objetivos concretos sin ir a lo nuclear del
trastorno

• Abordaje psicoterapéutico
• Entrevista directiva, asegurando contacto
  empático pero manteniendo límites firmes
• Clima de confianza y competencia profesional sin
  fomentar fantasías idealizadas de médico
  omnipotente
• Asistencia rápida
• Lugar tranquilo fuera del tumulto de urgencias
• Sin mezclar a familia que ya ha sucumbido a
  comportamientos disfuncionales.

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Investigar siempre

• Comorbilidad eje I
• Consumo de tóxicos
• Causas de la crisis
• Mantenimiento de la alianza terapéutica
  ambulatoria

• Funcionamiento, personal, laboral, social
• Estabilidad de apoyos sociofamiliares
• Impulsividad e ideación suicida

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Intentar evitar Permite asumir
responsabilidades en el paciente frente a su
tratamiento Evita reforzar actitudes regresivas
Valorar muy bien situaciones de crisis
insuperable y/o riesgo inasumible
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Urgencias PsiquiátricasOtros aspectos de interés

• Rafael Manuel Gordillo Urbano
• MIR 3º Psiquiatría
• Seminarios de formación
• Fundación Castilla del Pino
• 12 de Noviembre de 2008

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La urgencias en las drogodependencias

• Los motivos de consulta
• Intoxicación
• Abstinencia
• Dependencia
• Cocaína, Cannabis, Opiáceos, Benzodiacepinas,
  Alucinógenos, Anfetaminas, Éxtasis, Inhalantes

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Síntomas guía Signos vitales
Síntomas o signos Tipo de reacción Drogas posibles
Hipertensión Tóxica Estimulantes o LSD
Hipotensión Abstinencial Depresores
Taquicardia Tóxica Solventes o estimulantes
Taquicardia Abstinencial Depresores
Tª irregular Tóxica Solventes o estimulantes
Hipertermia Tóxica Atropínicos, estimulantes, LSD
Hipotermia Abstinencial Opiáceos o depresores
Bradipnea Tóxica Opiáceos o depresores
20
Síntomas guía Ojos
Síntomas o signos Tipo de reacción Drogas posibles
Miosis Tóxica Opiáceos
Midriasis reactiva Tóxica Alucinógenos
Midriasis reactiva Abstinencial Opiáceos
Midriasis perezosa Tóxica Estimulantes
Midriasis arreactiva Tóxica Atropínicos
Inyección conjuntival Tóxica Marihuana, solventes
Nistagmo Tóxica Depresores
Lagrimeo Abstinencial Opiáceos
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Síntomas guía Naríz
Síntomas o signos Tipo de reacción Drogas posibles
Rinorrea Abstinencial Opiáceos
Seca Tóxica Atropínicos
Úlceras o perforaciones Uso crónico Cocaína
Síntomas guía Manos
Síntomas o signos Tipo de reacción Drogas posibles
Temblor fino Abstinencial Opiáceos
Temblor fino Tóxico Estimulantes, alucinógenos
Temblor grueso Abstinencial Depresores
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Síntomas guía Neurológicos
Síntomas o signos Tipo de reacción Drogas posibles
Hiperreflexia Tóxica Estimulantes
Hiporreflexia Tóxica Depresores
Convulsiones Tóxica Estimulantes
Convulsiones Abstinencial Depresores
Lenguaje lento, no farfullante Tóxica Opiáceos
Lenguaje lento, farfullante Tóxica Depresores
Lenguaje rápido Tóxica Estimulantes
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Tratamientose pongan como se pongan, es una
urgencia médica

• Intoxicación por opiáceos en UCI o sala de
  reanimación o críticos
• Medidas de soporte ventilatorio
• Naloxona
• Intoxicación por Cocaína ojo IAM, arritmias,
  infartos cerebrales, convulsiones, rabdomiolisis
• Tratamiento sintomático
• Benzodiacepinas, neurolépticos.

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Tratamientose pongan como se pongan, es una
urgencia médica

• Intoxicación por cannabis en general presenta
  baja toxicidad aguda, pero ojo con, ansiedad,
  agresividad, síntomas psicóticos
• Tratamiento sintomático
• Observación en lugar con poca estimulación
  sensorial
• Benzodiacepinas, neurolépticos

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Tratamientose pongan como se pongan, es una
urgencia médica

• Intoxicación por benzodiacepinas muy frecuente
  (autolisis)
• Vigilar ctes vitales y función respiratoria
• Lavado gástrico y carbón activado
• Flumacenilo (Anexate)
• Siempre 24 horas de Observación (mínimo)

26
Cuadros psiquiátricos debidos a patología
orgánica
27

• Constituyen una urgencia médico-quirúrgica
• Historia clínica exhaustiva (antecedentes,
  enfermedades médicas, tratamientos, posibles
  desencadenantes)
• Exploración física básica (incluyendo exploración
  neurológica)
• Exploraciones complementarias (desde análisis
  básicos hasta neuroimagen)

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sospecha

• Presentación brusca, sin antecedentes
• Alteraciones con características diferentes a
  anteriores recaídas
• Características psicopatológicas atípicas
  (alucinaciones visuales, fluctuación en el
  tiempo, edades no apropiadas)
• Clara afectación del estado general
• Alteración del nivel de conciencia
• Déficits neurológicos congruentes

29
Síndrome psicoorgánico alteraciones y síntomas
atribuibles a afectación encefálica
30
Síndrome psicoorgánicoSíndrome amnésico

• La alteración fundamental es la afectación de la
  memoria
• Sin declive progresivo de otras funciones
  cognitivas (demencia)
• Origen vascular cerebral, traumático o
  epileptógeno
• Duración variable pero limitada
• Descartar amnesia psicógena
• Black-outs en alcoholismo

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Síndrome psicoorgánicoTrastornos orgánicos de la
personalidad

• Lesión encefálica que justifique la
  psicopatología
• Modificación de personalidad previa
• Relación temporal
• Afectividad
• Atención
• Control de impulsos
• Agresividad
• Capacidad de planificación y juicio
• Cuatro grandes síndromes

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• Síndrome apático
• Abulia y actitud indolente
• Inhibición motora
• Tendencia a la perseverancia
• Disminución de la capacidad de planificación
• Alteración de la memoria reciente
• Déficit de atención

• Síndrome desinhibido
• Impulsividad
• Agresividad
• Moria
• Distraibilidad
• Escasa capacidad de discernimiento

• Síndrome paroxístico
• Alteraciones episódicas de la conducta con
  períodos recortados de agresividad y vuelta a la
  normalidad
• Déficits cognitivos n pruebas neuropsicológicas
• Relación con períodos interictales en pacientes
  epilépticos

• Síndrome lábil
• Inestabilidad en el afecto
• Reactividad desmesurada a factores ambientales
• Conducta desorganizada

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Síndrome psicoorgánicoOtras enfermedades
neurológicas

• ACV alteraciones conductuales, agresividad,
  desinhibición, inquietud psicomotriz
  (generalmente habrá deficits neurológicos
  congruentes con territorio afectado)
• Esclerosis múltiple trastornos afectivos, ojo
  con riesgo de suicidio.

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Síntomas de angustia/crisis de ansiedad

• Arritmias (FA paroxística y otras arritmias
  supraventiculares)
• Cardiopatía isquémica o endocarditis infecciosa
• Insuficiencia respiratoria
• Hipoglucemia
• Hipertiroidismo
• Hipoparatiroidismo
• Drogas o abstinencia

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Urgencias psiquiátricas en embarazadas
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embarazo y psicofarmacos

• Diagnóstico tardío, amenorrea que enmascara
• Desconocimiento
• Temor

NIHILISMO TERAPÉUTICO
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• Conocimiento (Altshuler LL et al. Pharmacologic
  Management os Psychiatric Illness During
  Pregnancy Dilemmas and Guidelines/ Am J
  Psychiatry 153 5, may 1996)
• Valoración individualizada
• Análisis riesgo-beneficio
• Actuación juiciosa

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a tener en cuenta

• Tasa de malformaciones en población general 2
  2,5 (la mayoría desconocida)
• Mayor riesgo en 1 trimestre
• Clasificación de FDA según riesgo teratogénico

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F D A
40
(No Transcript)
41
farmacos a evitar
42
antidepresivos
43
antipsicoticos
44
estabilizadores del estado de animo
45
ansioliticos e hipnoticos
46
PsicofármacosEfectos secundarios
47
Antipsicóticos clásicos

• Apatía, indolencia, depresión sobre todo con
  clásicos de alta potencia reducir dosis hasta
  mínima eficaz.
• Síntomas anticolinérgicos (clorpromacina,
  levomepromacina) visión borrosa, sequedad de
  boca, estreñimiento, confusión, delirium. Raro en
  fármacos de alta potencia hidratación, cambio
• Ganancia ponderal (bloqueo de receptores
  histaminérgicos) control dietético

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• Síntomas extrapiramidales
• Parkinsonismo reducir o sustituir
• Acatisia reducir, BZD, ß-bloqueantes
• Distonías agudas anticolinérgicos (biperideno)
• Discinesia tardía reducir, sustituir

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Síndrome neuroléptico maligno

• Es una emergencia médica
• Inmediato traslado a UCI
• Nivel de conciencia fluctuante, hipertermia,
  rigidez muscular, disfunción autonómica
  (taquicardia, taquipnea, PA inestable)
• Elevación de CK (rabdomiolisis), leucocitosis
• 5 de mortalidad

50
Síndrome neuroléptico maligno

• Suspensión de tratamiento
• Adecuada hidratación
• Vigilancia estrecha de constantes
• Fármacos
• Dantrolene (relajante muscular) 08-1mg/kg/6
  horas iv no hay controles
• Bromocriptina (agonista dopaminérgico) 25mg/12
  horas 5 mg/horas Sólo o con dantrolene. No hay
  controles.

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Antipsicóticos atípicos

• Menos frecuentes en teoría
• Rara vez ocasionan consulta urgente
• Síndrome metabólico Olanzapina
• Hipersedación-hipotensión postural Quetiapina
• Distonía, alteraciones en la esfera sexual
  Risperidona
• Alteraciones EKG (prolong QTc) Ziprasidona

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Antidepresivos (IMAO)

• Crisis hipertensiva crisis tiramínica
• Excesiva liberación de NA por acúmulo de tiramina
• Embutidos, salazones, alimentos fermentados,
  chocolate, té, café, cerveza, vino, licores,
  grasas, habas, queso, concentrados de carne,
  frutos secos.
• Eliminación del fármaco, fentolamina (bloqueante
  a-adrenérgico), nitroprusiato sódico en perfusión

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Antidepresivos (tricíclicos)

• Síndrome anticolinérgico
• Visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento
• Retención urinaria
• Confusión y delirium
• Medidas de soporte, ingreso en UCI, neostigmina,
  fisostigmina, atropina.

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Intoxicación por LitioPredisponentes
55
Intoxicación por LitioAguda
56
Intoxicación Crónica por Litio
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(No Transcript)
58
Tratamiento
59
Cuestiones legales
60
como cualquier médico

• Se debe actuar ética y legalmente
• Numerosos convenios y declaraciones de carácter
  ético.
• Marco legal
• Constitución española 1978
• Ley General de Sanidad 1986
• Ley básica reguladora de la autonomía del
  paciente 2002

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Situaciones especiales

• El internamiento involuntario
• Hasta 1983, Decreto de 1931protectora del orden
  público
• Actualmente regulado por art. 763 LE Civil 2000.
• Trastorno psíquico que impide decidir por sí
• Autorización judicial previa (o en 24 horas si es
  urgente, con ratificación en menos de 72 horas)
• El Tribunal decide una vez escuchado al
  interesado, consultando opinión medica elegida
  por él (forense).
• Informes de facultativos cada 6 meses.
• Serán los facultativos quien decidan el alta con
  comunicación inmediata al juzgado.
• Tratamiento involuntario
• Regido por los mismos principios que operan el
  internamiento involuntario

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• Contención mecánica
• Procedimiento terapéutico no cuestión de
  comodidad
• A disposición de cualquier especialista
• Se priva de libertad, por tanto debería ser bajo
  tutela judicial (?)
• Prevenir auto y heterolesiones
• Evitar disrupciones en otros procesos
  terapéuticos (sondas, vías)
• Reducir estímulos sensoriales
• Pedida voluntariamente (siempre prevaleciendo
  criterio médico).

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Valoración de competencias

• No es la labor del psiquiatra hospitalario y
  menos de guardia
• En cualquier caso podemos definir competencia
  capacidad del paciente para comprender la
  situación a la que se enfrenta, los valores que
  están en juego y los cursos de acción posibles
  con las consecuencias previsibles de cada uno de
  ellos para a continuación tomar una decisión
  coherente con su propia escala de valores
• Simón Lorda 1997.

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(No Transcript)
65

• El alta voluntaria
• Si el paciente es competente y el ingreso es
  voluntario
• La fuga
• Ingreso voluntario (paciente competente)
  anotarlo en la historia clínica
• Ingreso involuntario notificarlo al juzgado de
  guardia, a la policía y a la familia.

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Gracias !