NUTRITION ARTIFICIELLE

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NUTRITION ARTIFICIELLE

• P. ESSEL
• Infirmier anesthésiste
• SAU / SMUR
• CH DOLE (39)

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DEFINITION (1)

• Ensemble des techniques qui permettent de palier
  à lincapacité, pour le patient, de salimenter.
• La nutrition artificielle est indiquée dans
  lensemble des situations où un jeûne supérieur à
  une semaine est prévisible.

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DEFINITION (2)

• Lincapacité à salimenter peut avoir de
  multiples causes, les plus courantes étant
  lhospitalisation en secteur de soins intensifs,
  la chirurgie lourde, les brûlures graves, les
  troubles neurologiques graves .
• Deux possibilités soffrent alors au praticien
  
• La voie entérale, qui sera privilégiée autant
  que possible.
• La voie parentérale ou veineuse, qui sera
  utilisée si la voie entérale est contre-indiquée.

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LES BESOINS DE BASE (1)

• Lapport calorique usuel est de 25 à 30 Kcal par
  kilogramme de poids corporel et par 24 heures.
• Soit pour un patient de 70 kgs 1750 à 2100
  Kcal.
• Ces besoins sont calculés par le biais de
  léquation de Harris et Benedict
• Homme 66.473 13.7576P 5.0033T - 6.755A
• Femme 655.095 9.563P 1.8496T 4.6756A
• P Poids en kg
  T Taille en cm A Age en années

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LES BESOINS DE BASE (2)

• Ces besoins peuvent être accrus dans certaines
  situations dhypercatabolisme et la prescription
  peut en tenir compte.
• Néanmoins, il est rare, chez ladulte, de
  dépasser 35 Kcal par kg et par 24 heures à la
  phase aiguë.

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REPARTITION DES BESOINS

• La répartition des besoins en différents
  substrats est ainsi recommandée.
• Glucides ou hydrates de carbone doivent
  représenter 40 à 60 des apports énergétiques
  totaux (AET) soit 800 à 1200 Kcal.
• Lipides doivent représenter 20 à 40 des AET
  soit 400 à 800 Kcal.
• Protides doivent représenter 15 à 25 des AET
  soit 300 à 500 Kcal.

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LES BESOINS DE BASE (4)

• Les substrats énergétiques se présentent sous
  différentes formes
• Glucides essentiellement le glucose.
• Lipides Acides gras essentiels mais aussi
  triglycérides à chaînes longues (TCL) et moyennes
  (TCM).
• Protides Acides Aminés, polypeptides et
  protéines entières partiellement hydrolysées.
• La valeur énergétique des différents substrats
  est variable
• 1 gr de Glucose produit 4 Kcal.
• 1 gr de Lipides produit 9 Kcal.
• 1 gr de protides produit 4 Kcal.

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LES BESOINS DE BASE (5)

• Les apports recommandés en vitamines et
  oligo-éléments sont donnés ainsi
• Vitamines liposolubles

A D E K
H 1000 µg F 800 µg 10 µg 400UI 12 mg 15 UI H 45 µg F 35 µg
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LES BESOINS DE BASE (6)

• Vitamines hydrosolubles

H F H F
B1 - Thiamine 1.5mg 1.3 mg B6-Pyridoxine 2.2 mg 2 mg
B2 -Riboflavine 1.8mg 1.5 mg B9-acide folique 300 µg 300 µg
B3- PP 18 mg 15 mg B12-Cobalamine 3 µg 3 µg
B5 10 mg 10 mg C - acide ascorbique 80 mg 80 mg
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LES BESOINS DE BASE (7)

• Leau et les sels minéraux doivent être pris en
  compte lors de la prescription.
• Les apports hydriques doivent être en équilibre
  avec les pertes. On prendra en compte
• Les pertes dites obligatoires comme la diurèse,
  les pertes fécales ainsi que les pertes
  insensibles évaluées à environ 500 ml par 24 H.
• Les pertes dites accessoires qui se rattachent à
  la pathologie primitive ( augmentation des pertes
  cutanées, fécales ou urinaires).

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LES OBJECTIFS

• Lapport journalier doit être denviron 2000
  Kcal incluant tous les nutriments essentiels
  ainsi quun volume hydrique denviron 1500 à 2000
  ml.

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RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

• Labsorption des nutriments sétage le long du
  tractus digestif.
• Les lipides (Acides gras, TCM et TCL) sont
  émulsionnés et absorbés de façon rapide au niveau
  du grêle proximal sous forme de chylomicrons.
• Les glucides sont dégradés dès la bouche par la
  salive et labsorption se termine au niveau de
  entérocytes par transport passif et actif.
• Les protides sont fractionnés et absorbés au
  niveau du duodénum pour 80 dentre eux.

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NUTRITION ENTERALE (1)

• Elle consiste à instiller, par lintermédiaire
  dune sonde, un mélange nutritif dans la partie
  supérieure du tractus digestif.

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NUTRITION ENTERALE (2)

• Les indications
• Jeûne prévisible supérieur à une semaine.
• Etat de dénutrition pouvant majorer la
  pathologie primitive.
• Les contre-indications sont locclusion
  intestinale mécanique et les états comateux sans
  protection des V.A.S. .

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NUTRITION ENTERALE (3)

• Mise en oeuvre
• Lutilisation dune sonde naso ou oro-gastrique
  est recommandé en première intention.
• Idéalement, la sonde doit être naso-gastrique,
  mais elle peut être oro-gastrique dans le cas de
  traumatisme facial ou dobstacle nasal bilatéral.
• Une stomie digestive sera proposée en cas de
  prolongation du traitement.
• Lextrémité de la sonde de la sonde doit être en
  position intra gastrique.

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NUTRITION ENTERALE (4)

• Quelle sonde ?
• Lutilisation dune sonde de Salem est possible
  à la phase aiguë.
• Dès que possible, on mettra en place une sonde
  de petit calibre ( 14 F chez ladulte) en
  silicone ou polyuréthane.
• Quand débuter ?
• Dès que possible !!! Une administration précoce
  (12 H) a montré son interêt chez le patient
  chirurgical (polytraumatisé, brûlé, operé
  digestif).

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NUTRITION ENTERALE (5)

• Comment débuter ?
• La nutrition entérale à débit continu est
  recommandée.
• On utilisera préférentiellement une pompe à
  débit continu plutôt que la gravité.
• La réfrigération nest pas recommandée !
• Après une estimation de la tolérance digestive
  par mesure du résidu gastrique, la mise en route
  du traitement se fait selon le protocole du
  service.

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NUTRITIONENTERALE (6)
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NUTRTION ENTERALE (7)

• Les quantités prescrites sont instillées sur 24
  heures.
• Après vérification de la bonne position de la
  sonde, la pompe est mise en route et le débit
  vérifié à chaque prise de poste.
• Les solutés sans fibres sont passés les jours
  pairs et les jours impairs, on instille les
  solutés iso .

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NUTRITION ENTERALE (8)

• Quel soluté ?
• Seuls les solutés industriels seront utilisés.
• Les mélanges artisanaux sont déconseillés.
• On dispose de nombreuses références commerciales
  couvrants la totalité des besoins.
• Dans le service, on utilise SONDALIS ou
  ISOSOURCE en présentation ISO, HP ou FIBRES.

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NUTRITION ENTERALE (9)
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NUTRITION ENTERALE (8)

• Caractéristiques dun mélange pour nutrition
  entérale
• pH 7 à 7.6
• Osmolarité physiologique 300 à 1000 mosmol
• Germes lt 200 000 à lexception des germes
  pathogènes.

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NUTRITION ENTERALE (9)

• Incidents
• Pour assurer une prévention des régurgitations
  et des manifestations du reflux gastro
  oesophagien, le patient sera mis en position
  proclive 30 si possible.
• Les soins de narines réguliers préviendront les
  sinusites nosocomiales.
• Un rinçage régulier de la sonde avec 20 cc deau
  préviendra les obstructions.
• Une vérifications périodique de la bonne
  position de la sonde préviendra les problèmes
  dinhalation bronchique.

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NUTRITION ENTERALE (10)

• Traitements médicamenteux des incidents
• Devant une intolérance digestive haute, la
  prescription médicale de pro-kinétiques type
  METOCLOPRAMIDE (10 mg 3 fois par 24 H) ou
  ERYTHROMYCINE ( 3 mg par kg 3 à 4 fois par 24 H)
  sera envisager.
• La prévention des diarrhées et de la
  constipation est assurée par la prescription de
  fibres.

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NUTRITION PARENTERALE (1)

• Définition
• Cest ladministration dun mélange nutritif par
  le biais dun cathéter intra vasculaire, ceci
  lorsque la voie entérale est contre indiquée.

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NUTRITION PARENTERALE (2)

• Indications
• Vomissements fréquents et incoercibles.
• Syndrome occlusif.
• Insuffisance intestinale sévère quelle soit
  aiguë (quelques jours) et liée à des lésions
  muqueuses induites par un traitement ou un état
  pathologique, ou chronique liée à une pathologie
  type malabsorption ou à une dysmotricité.

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NUTRITION PARENTERALE (3)

• Il faut noter que la mise au repos complète de
  lintestin nest indiqué que dans les occlusions
  et certains syndromes inflammatoires aigus du
  tractus digestif (Maladie de Crohn,entérite
  radique, fistule à haut débit).
• Dans les autres cas, une administration minimale
  par voie entérale permet de prévenir les
  phénomènes de translocation bactérienne à
  lorigine des syndromes de défaillance poly
  viscérale.

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NUTRITION PARENTERALE (4)

• Voies dadministration
• Voie veineuse périphérique
• Si perfusion de solutés isoosmolaires ou
  dosmolarité lt 700 mosmol.l?¹.
• Si durée de traitement brève.
• Voie veineuse centrale
• Si capital veineux faible.
• Si durée de traitement longue.
• Si osmolarité gt700 mosmol.l?¹.

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NUTRITION PARENTERALE (5)

• Objectifs
• Le but principal de la nutrition parentérale est
  de maintenir ou de restaurer les multiples
  fonctions quelles soient musculaires,
  immunitaires, ou de cicatrisation de la masse
  cellulaire active.

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NUTRITION PARENTERALE (6)

• Quel soluté choisir ?
• La prescription doit respecter les proportions
  conseillées pour les divers substrats et les
  besoins hydriques doivent être couverts.
• Pour ce faire, le praticien dispose de
  nombreuses références commerciales.

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NUTRITION PARENTERALE (7)

• Le substrat glucidique est toujours le glucose.
• Lazote est apporté sous forme de solution
  dAcides Aminés (avec au moins 45 dAA
  essentiels) type HYPERAMINE ou NEPHRAMINE.
• Les lipides sont administrés sous forme
  démulsions à 20 à base dhuile de soja
  (INTRALIPIDE, IVELIP) ou dhuile dolive
  (CLINOLEIC) qui apportent des TCL.
• Les TCM sont apportées par dautres émulsions
  (MEDIALIPIDE).

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NUTRITION PARENTERALE (8)

• Depuis quelques années se sont développés des
  produits contenant deux ou trois substrats et
  présentés sous forme compartimentée.
• On dispose de mélanges dits binaires contenants
  les acides aminés et le glucose (CLINIMIX,
  AMINOMIX) ou ternaires car contenants glucides,
  lipides et protides (KABIMIX, CLINOMEL).

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NUTRITION PARENTERALE (9)
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NUTRITION PARENTERALE (10)

• Ces mélanges nutritifs sont enfermés dans une
  poche en éthyl-vinyl-acétate dune contenance de
  2000 à 4000 ml et lapport calorique est de 1200
  à 2500 Kcal.
• Néanmoins, ils sont le plus souvent pauvres en
  vitamines et oligo-éléments ceci pour des raisons
  de stabilité, et la supplémentation doit être
  assurée en parallèle.
• Cette supplémentation sera assurée par la
  perfusion de solutés type NONAN, CERNEVIT,
  HYDROSOL POLYVITAMINE.

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NUTRITION PARENTERALE (11)Complications et
incidents

• Complications liées au cathéter central.
• Iatrogénicité lors de la pose.
• Infection du cathéter Prévention par des
  manipulations aseptiques.
• Thrombo-phlébite si utilisation de la voie
  périphérique certaines équipes proposent
  dadjoindre 1000UI dhéparine par litre de
  perfusa. Sinon le changement régulier du site de
  perfusion périphérique est primordial.

36
NUTRITION PARENTERALE (12)complications et
incidents

• Complications métaboliques
• Complications hépatobiliaires on observe le
  plus souvent une choléstase et/ou une stéatose
  hépatique.
• Hypertriglycéridémie.
• Hypercalcémie.

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SOINS INFIRMIERS (1)

• Lévaluation de létat nutritionnel doit être
  réalisée dans les 24 premières heures
  dhospitalisation en unité de réanimation.
• Calcul de lindice de masse corporelle (IMC ou
  BMI pour les anglophones) exprimé en kg/m² et
  calculé ainsi
• Poids (Taille)².
• Un BMI 18.5 signe une dénutrition.
• Une perte de poids involontaire de 5 en 1 mois
  ou 10 en 6 mois.
• Des perturbations biologiques comme une
  albuminémie 35 g.l¹ .
• Une anamnèse montrant une altération du tissu
  social entourant le patient, des tendances aux
  exogénoses (OH, Tabac).

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SOINS INFIRMIERS (2)

• La mesure du diamètre bicipital renseigne aussi
  sur létat nutritionnel.
• Autre outil diagnostic le Nutritional Risk
  Index (NRI) ou indice de BUZBY.
• (1.519Alb) (0.417x(P. usuel/P. actuel)x100)
• Un NRI lt 83.5 signe une dénutrition sévère.

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SOINS INFIRMIERS (3)

• Lévaluation de lefficacité du traitement est
  toute aussi importante.
• La surveillance quotidienne du poids et son
  évolution à la phase aiguë.
• Le dosage hebdomadaire, sur prescription
  médicale, de lalbuminémie.

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SOINS INFIRMIERS (4)

• La maintenance des voies dabord, quelles
  soient vasculaires ou gastriques est primordiale
  et repose sur linfirmier(ère).
• Lasepsie rigoureuse lors des manipulations des
  lignes dadministration.
• La recherche des signes cliniques des
  complications (vomissements, diarrhées, ictère
  cutanéo-muqueux, point de ponction du cathéter)
  est indispensable.