F

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INTRODUCCIÓN
HALLAZGOS HEMODINÁMICOS
HALLAZGOS POR IMAGEN
FAVs CONGÉNITAS
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS RENALES
FAVs ADQUIRIDAS
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
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INTRODUCCIÓN
Las fístulas arteriovenosas renales son entidades
infrecuentes que abarcan un amplio espectro de
comunicaciones anormales entre el sistema
arterial y el sistema venoso.
FÍSTULAS CONGÉNITAS
FÍSTULAS ADQUIRIDAS
TIPO CIRSOIDE TIPO ANEURISMÁTICO
POSTRAUMÁTICA POSTNEFRECTOMÍA PARCIAL POSTBIOPSI
A
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INTRODUCCIÓN
La existencia de una comunicación anormal entre
arteria y vena sin un lecho capilar interpuesto
crea un shunt sanguíneo que condiciona una
clínica y unos cambios hemodinámicos
característicos
FÍSTULAS ASINTOMÁTICAS
FÍSTULAS SINTOMÁTICAS
SÍNTOMAS SECUNDARIOS AL SHUNT VASCULAR -Fallo
cardíaco -Hipertensión (secreción de renina por
hipoperfusión distal a la fístula)
SÍNTOMAS SECUNDARIOS AL PASO DE SANGRE A LA VÍA
EXCRETORA -Hematuria micro y macroscópica -Hipote
nsión por hemorragia aguda -Cólico renal por
presencia de coágulos
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INTRODUCCIÓN
Un correcto diagnóstico de las mismas supone
muchas veces un reto dado que las fístulas
asintomáticas suelen requerir una alta sospecha
para su detección -sobre todo si no existe un
antecedente traumático previo- y porque las
fístulas sintomáticas a veces requieren un
diagnóstico y tratamiento rápidos si se
manifiestan como fallo cardíaco o como
hemorragia aguda a la vía urinaria.
Aunque la arteriografía es la técnica de elección
para demostrar la fístula, el radiólogo debe
conocer la imagen de una FAV con otras técnicas
de imagen porque -pueden observarse
incidentalmente al realizar una exploración por
otra causa -pueden detectarse mediante ecografía
al ser ésta una prueba diagnóstica inicial en
pacientes con hipertensión y/o hematuria -en los
casos en los que dan síntomas agudos como
hemorragia aguda o hipotensión y en las
secundarias a traumatismos, la prueba diagnóstica
inicial suele ser la TC urgente
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HALLAZGOS HEMODINÁMICOS
Cambios hemodinámicos derivados de una
comunicación entre arteria y vena sin lecho
vascular interpuesto
SEÑAL ARTERIAL
-Alta velocidad -Baja resistencia -Aumento del
flujo diastólico
SEÑAL VENOSA
-Flujo arterializado -Dilataciones venosas
COMUNICACIÓN ARTERIA/VENA
-Difícil localización -Patrón variable ( alta
velocidad)
TEJIDOS BLANDOS ADYACENTES
Vibración por pulsación transmitida
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HALLAZGOS POR IMAGEN1.ARTERIOGRAFÍA
-Es la técnica que mejor define la anatomía de la
fístula, su componente arterial y venoso y
posibles pseudoaneurismas asociados -Al ser un
estudio dinámico permite visualizar un relleno
venoso precoz tras la inyección arterial del
contraste -Permite el cateterismo selectivo de la
fístula -Permite su embolización posterior
FÍSTULA ARTERIOVENOSA Y PSEUDOANEURISMA secundario
s a traumatismo renal penetrante
Aunque es la técnica que mejor demuestra la
fístula, no suele ser la técnica de imagen
inicial, sino la que confirma el diagnóstico.
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HALLAZGOS POR IMAGEN2.ECOGRAFÍA DOPPLER
ECOGRAFÍA MODO B A veces es útil para demostrar
la lesión, sobre todo en los casos en los que se
trata de la variante aneurismática o cuando
existe un pseudoaneurisma asociado. Demuestra
lesiones tubulares o nodulares hipoecoicas bien
definidas.
ECOGRAFÍA DOPPLER
-Disminución del índice de resistencia
arterial - Arterialización del flujo
venoso -Aumento de la velocidad de flujo -Flujo
turbulento
DOPPLER DUPLEX (MODO B análisis espectral)
-Dirección y velocidad del flujo
sanguíneo -Aumento de la saturación de color
hacia el blanco en arteria y vena -Transmisión
de la vibración a tejidos adyacentes
DOPPLER COLOR
DOPPLER DE POTENCIA
-Volumen de sangre en movimiento
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HALLAZGOS POR IMAGEN2.ECOGRAFÍA DOPPLER
Pseudoaneurisma yatrogénico con formación de FAV
Modo B/ Potencia Se demuestran imágenes
hipoecoicas con flujo en su interior
El análisis espectral demuestra un flujo mixto
arterial y venosos turbulento de alta velocidad
FAV por traumatismo penetrante
El estudio de Doppler color demuestra una
transmisión de la vibración a los tejidos
extravasculares adyacentes.
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HALLAZGOS POR IMAGEN3.TC Y RM
Al igual que la ecografía, suelen ser de utilidad
diagnóstica fundamentalmente en casos de fístulas
aneurismáticas o cuando existe un pseudoaneurisma
asociado.
La TC suele ser el método diagnóstico
empleado -en casos de traumatismos -cuando las
fístulas se presentan de forma aguda como
hemorragia, hematuria e hipotensión Las
indicaciones de la RM para el diagnóstico de esta
patología son variables y no es un método
diagnóstico habitual.
La utilidad diagnóstica de la TC y de la RM se
basa en demostrar la naturaleza vascular de la
lesión mediante estudios con contraste
intravenoso en distintas fases El diagnóstico se
establece cuando la lesión presenta la misma
densidad que los vasos en las distintas fases del
estudio.
La RM, además, permite detectar vacíos de señal
debidos a altas velocidades de flujo, dato muy
útil a la hora del diagnóstico diferencial pues
confirma su naturaleza vascular
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1.FAV CONGÉNITA1.1.TIPO CIRSOIDE
Vasos tortuosos de pequeño diámetro con múltiples
comunicaciones varicosas entre la arteria y la
vena. Suelen localizarse en la lámina propia
subyacente al epitelio transicional del sistema
colector y cursar con hematuria por rotura de la
pared de los vasos. En el 75 de los casos suele
ser hematuria macroscópica, que puede ser tan
severa como para causar anemia u obstrucción del
sistema excretor por coágulos. En el 40 de los
casos producen hipertensión.
Varón de 22 años con hematuria recidivante
ARTERIOGRAFÍA Vasos tortuosos y dilatados
Relleno venoso precoz,
siendo difícil distinguir arteria de vena
en el seno de la
malformación.
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1.FAV CONGÉNITA1.2.TIPO ANEURISMÁTICO
-Se caracterizan por una o más comunicaciones
amplias entre la arteria y la vena. -Secundarias
a aneurismas arteriales que erosian hacia una
pared venosa. -50 presentan hematuria,
fundamentalmente macrohematuria. -Debido a la
isquemia renal, la disminución de resistencias
periféricas y el aumento del retorno venoso, se
observa hipertensión, taquicardia, cardiomegalia
y fallo cardíaco con mayor frecuencia que en las
fístulas cirsoides.
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FAV CONGÉNITA2.TIPO ANEURISMÁTICO
Se realiza ecografía abdominal en paciente de 40
años con dolor en flanco derecho y hematuria
microscópica por sospecha de cólico renal
derecho.
En la ecografía se diagnostica una hidronefrosis
grado II-III/IV Se coloca nefrostomía percutánea,
produciéndose sangrado a través del catéter
Se realiza TC abdominal sin y con contraste
intravenoso para descartar sangrado
retroperitoneal
ES EL SANGRADO ÚNICAMENTE YATROGÉNICO? EXISTE
ALGUNA LESIÓN SUBYACENTE?
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SIN CIV
FASE NEFROGRÁFICA
FASE EXCRETORA
Se demuestran varias lesiones nodulares en el
riñón derecho -de la misma densidad que los
vasos abdominales -que no se rellenan de
contraste en fase excretora
SOSPECHA DE LESIÓN DE ORIGEN VASCULAR
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DE QUÉ TIPO DE LESIÓN VASCULAR SE TRATA?
Se demuestran al menos tres lesiones nodulares de
la misma densidad que los vasos tanto en la fase
sin contrase como en las fase nefrográfico y en
la fase excretora.
Estas lesiones se encuentran en íntimo contacto
don el catéter de nefrostomía y explicarían el
sangrado observado al colocarlo.
Se completa estudio con RM, Doppler y angiografía
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T1 con contraste intravenoso
La RM con contraste intravenoso muestra los
mismos hallazgos que la TC, demostrando lesiones
nodulares en el seno renal de misma densidad que
los vasos y que son independientes del sistema
excretor pues no se rellenan de contraste en la
fase excretora
T2
En T2 se observa un vacío de señal que indica que
se trata de lesiones vasculares de alto flujo
Reconstrucción volumétrica con técnica MIP
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ECOGRAFÍA MODO B Demuestra tres lesiones
hipoecoicas bien Definidas en el seno del riñón
derecho DOPPLER DE POTENCIA Demuestra la
naturaleza vascular de éstas
DOPPLER DÚPLEX Demuestra un flujo turbulento
mixto arterial y venoso
Además de proporcionar información sobre los
cambios hemodinámicos de esta anomalía vascular,
el doppler permite un diagnóstico diferencial
rápido y sencillo con otras imágenes de aspecto
quístico
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Se realizó arteriografía que demostró con detalle
la anatomía de la anomalía vascular y
posteriormente la embolización de la misma
CATETERISMO SELECTIVO
(Ver vídeo)
AORTOGRAMA
EMBOLIZACIONES SEGMENTARIAS
POSTEMBOLIZACIÓN
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RM CON CIV
RM MIP VOLUMEN
RM T2
ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA
TC CON CIV
TC SIN CIV
Aunque la arteriografía es la técnica que mejor
demuestra la anatomía de la lesión vascular,
tanto la TC como la RM permiten una muy buena
resolución espacial y realizar el diagnóstico
diferencial con otras lesiones ocupantes
de espacio no vasculares del seno renal.
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FAV ADQUIRIDAS1.POSTRAUMÁTICA
HERIDA DE ARMA BLANCA CASO 1
FASE PORTAL Laceración esplénica
Laceración renal
Imágenes hiperdensas renales compatibles con
sangrado activo
FASE EXCRETORA Persistencia de puntos de
sangrado activo
Material hiperdenso en vía urinaria en relación
con coágulos
SE REALIZA ESPLENECTOMÍA
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A los tres días de la esplenectomía y tras buena
evolución el paciente presenta bruscamente
hipotensión y un sangrado agudo a través de la
sonda vesical
La TC sin contraste intravenoso demuestra un
aumento de tamaño de la silueta renal izquierda
con una colección perirrenal hipodensa con áreas
más densas compatible con hematoma
SE REALIZA ESTUDIO VASCULAR Y EN FASE PORTAL
HEPÁTICA
PODEMOS DEMOSTRAR UN NUEVO FOCO DE SANGRADO
ACTIVO POSTQUIRÚRGICO?
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FASE ARTERIAL
FASE PORTAL
Se demuestra una lesión renal de misma densidad
que la aorta tanto en fase arterial como venosa
sugiriendo lesión vascular de tipo PSEUDOANEURISMA
Reconstrucción coronal y volumétrica en la que se
confirma la presencia de pseudoaneurisma
PERMITE LA TC DETECTAR UN COMPONENTE DE FAV?
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FASE ARTERIAL
Habría que sospechar la presencia de FAV si en la
fase arterial se produce una opacificación precoz
de la vena renal Fijarse siempre en -Arteria
renal -Vena renal con posible relleno precoz?
LA ARTERIOGRAFÍA ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
Durante la opacificación de la arteria renal y el
pseudoaneurisma comienza a visualizarse el
relleno precoz de la vena renal
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La TC permitió un diagnóstico rápido del origen
del sangrado y estableció la necesidad de
realizar una arteriografía para conocer la
anatomía exacta de la lesión vascular. La
embolización de la fístula logró un buen control
del sangrado con una buena evolución clínica
posterior.
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HERIDA DE ARMA BLANCA CASO 2
En la TC con CIV se identifica -laceración
renal -hematoma perirrenal -coágulo en la vía
urinaria que se visualiza como defecto de
repleción en la fase excretora
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En la TC de control a los tres días se
observó -el hematoma perirrenal en evolución -la
desaparición de los coágulos de la vía excretora
con permeabilidad de la misma
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En el estudio Doppler se demostraron -las
colecciones perirrenales en relación con
hematomas en evolución -flujo turbulento de alta
velocidad -transmisión de la vibración a los
tejidos extravasculares adyacentes
Con el diagnóstico de FAV se realiza
la arteriografía con embolización posterior
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Estudio de control postembolización en el que se
observan -material de embolización -hematomas en
evolución sin signos de resangrado
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FAV ADQUIRIDAS2.POSTNEFRECTOMÍA PARCIAL
TC con CIV en paciente que tras nefrectomía
parcial por carcinoma de células claras comienza
con hipotensión
FASE PORTAL
FASE EXCRETORA
Se demuestra- un hematoma perirrenal
-una lesión nodular en riñón
izquierdo isodensa con los
vasos en fases portal y excretora
Se sospecha pseudoaneurisma y se completa el
estudio con Doppler y arteriografía
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B POWER -Lesión hipoecoica en seno renal DD
Quiste simple - Se demuestra flujo vascular
DOPPLER DIRECCIONAL ESPECTRO Cursor en FAV
que muestra flujo mixto arterial y venoso de alta
velocidad
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Se realiza arteriografía para embolización de la
FAV demostrándose el pseudoaneurisma producido
por la nefrectomía parcial y obteniéndose un buen
resultado postembolización.
(Ver vídeo)
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En el Doppler de control postembolización se
comprobó la desaparición de la fístula con
recuperación del patrón hemodinámico normal.
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En una TC de control, al mes de la embolización,
se identifica, posterior a los coils una imagen
nodular polilobulada isodensa con las estructuras
arteriales en todas las fases en relación
con recidiva del pseudoaneurisma.
FASE ARTERIAL
FASE VENOSA
RECONSTRUCCIÓN CON TÉCNICA MIP Y VOLUMÉTRICA -El
material de embolización -El pseudoaneurisma -Un
aneurisma de la arteria esplénica como hallazgo
incidental
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FAV ADQUIRIDAS3.POSTBIOPSIA
Doppler de control postbiopsia renal en
trasplante renal por sospecha de rechazo agudo
del injerto en el que se observa flujo turbulento
de alta velocidad y transmisión de la vibración a
tejidos adyacentes.