Fistule du gr

1
Fistule du grêle

• Emmanuel Vivier
• Interne anesthésie et réanimation
• Lyon

2
Cas clinique

• Femme 34 ans
• secrétaire
• 1 fille
• Antécédents
• Obésité 150 kg
• Syndrome dapnée du sommeil appareillé
• HTA

3
Une obésité morbide

• 150 kg pour 1,73 m
• ? IMC 49
• Caractère familial (maternel)
• Prise de poids tardive et brutale
• Grossesse
• syndrome dépressif
• Echec du régime alimentaire

4
Une solution chirurgicale?

• Réalisation dune chirurgie de By-Pass gastrique
  avec
• gastroplastie
• anastomose gastro-jéjunale
• Montée dune anse en Y
• Sous coelioscopie

5
By Pass Gastrique

• Gastroplastie verticale
• poche gastrique ( 30 ml)
• gastro-jéjunostomie en Y

• satiété précoce ( ?ingestas)
• malabsorption par exclusion estomac distal,
  duodénum et jéjunum proximal

6
J2 post-opératoire

• Fièvre et violente douleur abdominale
•  en coup de poignard  
• Reprise chirurgicale
• Désunion anastomose jéjuno-jéjunale
• Péritonite biliaire
• Réfection  nouvelle anastomose 

7

• Désunion anastomose jéjuno-jéjunale
• Péritonite biliaire
• Réfection  nouvelle anastomose 

8
J4 post-opératoire

• Sepsis et détresse respiratoire
•  Pneumopathie nosocomiale 
• Mutation en Réanimation
• IOT/VA
• Traitement Antibiotique
• Claventin puis Tienam-Ciflox
• Prélèvement distal protégé Acinetobacter

9
J9 post-opératoire..

• Persistance dun état septique
• Echographie abdominale
• collection intra-péritonéale
• Agglutinations danses grêles

• Reprise chirurgicale
• Désunion totale anastomose jéjuno-jéjunale
• Explorations et prélévements péritonéaux
• Double jéjunostomie
•  Sondes de Folley 

10
Drainage
Alimentation
11
Extériorisation de la fistule
12
Evolution immédiate

• Guérison de la Pneumopathie après 10 jours
  dantibiothérapie
• Levée de sédation et sevrage ventilatoire
• pas de détresse hémodynamique ou rénale
• Reprise du transit

Sortie de réanimation
13
Evolution secondaire

• Diarrhées abondantes
• Ulcère de lanastomose gastro-jéjunale

• Echec nutrition entérale
• Mise en place cathéter de Broviac pour
  alimentation parentérale

14
Evolution à long terme

• Fermeture spontanée de la fistule
• Guérison de lulcère sous traitement
• Reprise dune alimentation et dun transit
   quasi-normaux 
• 1 an après la chirurgie poids 125 kgs
• Séquelles esthétiques invalidantes

15
Etiologie des fistules du grêles

• Post-chirurgicales
• Maladie de Crohn
• Pancréatite
• Radiothérapie

16
Propriétés de la fistule

• Interne ou externe
• (entéro-cutanée)
• Un ou plusieurs orifices
• Latérale ou terminale
• (section complète du tube digestif)
• Simple ou complexe
• (poches intermédiaires interposées)

17
3000-6000ml Créatorrhée Steatorrhée
Côlon
jéjunum
2000-4000 ml Steatorrhée (?cycle
entero-hépatique)
1500-2000 ml Isotonique HCO3 ,Na
iléon
18

• Risque?
• Septique
• Hémorragique
• sténotique

Non

• Diagnostic topographique
• Épreuves colorées
• Fistulographie ou
• transit du grêle aux hydrosolubles

Entérostomie de sauvetage
Traitement hydro-électrolytique et nutritionnel
Guérison médicale ou Rétablissement de continuité
à froid
19
Traitement

• Irrigation
• Neutralise liquide digestif
• Évite dessèchement
• Favorise cicatrisation (granulation)
• Volume fistule x3
• 24h/24h

Inhibiteurs des sécrétions digestives gastrique
anti H2 et IPP Ensemle du tube digestif
somatostatine
Nutrition entérale ou parentérale Entérale dès
que possible Favorise la cicatrisation Diminue
vitesse de transit digestif Augmentation de la
viscosité du mélange sonde naso-gastrique gast
rostomie jéjunostomie
Apports hydro-électrolytique Compensation
stricte - volume - composition Après bilan de
la fistule (différence fistule-irrigation)
20
Somatostatine ou analogue (Octreotide)
les sécrétions digestives la motilité
intestinale le débit splanchnique
inhibe
Diminuerait le débit fistuleux et le délais de
fermeture Maispas daction sur le délais de
fermeture

• 200 à 400 µg/jour en IVSE ou en 2 fois

21
Bibliographie

• Chirurgie de lobesité morbide de ladulte
  rapport de lANAES mai 2001
• Fistules digestives externes postopératoires
• JM Ollivier et JP Masini,1995
• Treatment of 27 postoperative enterouctaneous
  fistulas with the long half-life somatostatin
  analogue, Ann Surgery 1989

22
Chirurgie curative de lobésité

• IMC gt 40 ou
• IMC gt 35 et co-morbidité
• Echec Traitement non chirurgical
• Obésité gt 5 ans

Anneau gastrique
By pass
Gastroplastie verticale
23
Complications de la chirurgie de dérivation
intestinale

• Médicales
• Carences nutritionnelles
• Ca, Fer, vit B, Folate
•  Dumping syndrome 
• RGO
• Chirurgicales
• Fistules (? surmortalité)
• Ulcères et sténose de lanastomose