Morbid Obez Hastada Anestezi

1
Morbid Obez Hastada Anestezi

• Dr. Ziya SALIHOGLU

2
PLAN

• Obezite
• Tanimlar
• Sistemlerle iliskisi
• Anestezi Uygulamasi

3
Obezite tanim / oranlar

• Obezite
• Ideal agirliktan 20 ?
• Morbid Obezite
• Ideal agirlik X2 / Vücut kitle indeksi (35 gt)
• Türkiye
• Toplam nüfusun 35 obez, 6 morbid obez
• Kadinlarin 38.5, Erkeklerin 26.4 si obez
• ABD
• Toplam nüfusun 33 obez, 5 morbid obez
• Kadinlarin 30, Erkeklerin 20
• Ingiltere
• Toplam nüfusun 17 obez, 1 morbid obez
• Habesistan
• 0.1 obez

4
Ideal Agirlik

• Broca Indeks
• Ideal agirlik (kg) Boy (cm)-100 (Erkek)
• Ideal agirlik (kg) Boy (cm)-105 (Kadin)

5
Vücut Agirligina göre sismanlik

• Orta-Hafif Ideal vücut tartisinin 10-30 ?
• Siddetli 40 -100 ?
• Asiri derecede 100 gt ?

6
Vücut Kitle Indeksi (VKI) (Body Mass Index)

• VKIagirlik (kg) / boy (m2)
• Normal 22-28
• Obez 28-35
• Morbid Obez gt35

7
Agirlik 190 kg Boy 188 cm VKI53
Agirlik 150 kg Boy 149 cm VKI67
8

• Düzeltilmis agirlik
• Ideal agirlik (0.4 X fazla agirlik)

9
Sekil- Düzeltilmis agirlik-ilaç kan
konsantrasyonlari
10
Solunum sistemi

• Karbondioksite solunum yaniti N
• 15 olguda ?
• Obstrüktif uyku apne sendromu
• Obezite hipoventilasyon sendromu
• Pickwick sendromu

11
Solunum volümleri
Akciger Volüm/Kapasiteleri Beklenen Degisiklik
Tidal volüm(TV) N hafif ?
Inspiratuvar yedek volüm (IYV) ?
Ekspiratuvar Yedek Volüm (EYV) ileri derecede ?
Rezidüel volüm (RV) N veya hafif ?
Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRKRVEYV) ileri derecede ?
Vital kapasite (VKIYVTVEYV) ?
Zorlu 1. sn ekspiratuvar volümü (forced expiratory volume at 1 sec, FEV1) N veya hafif ?
Maksimal ekspirasyon ortasi akim hizi ( maximal mid expiratory flow rate, MMEF) N veya hafif ?
Toplam akciger kapasitesi ?
12

• FRK (preanestezik deger)
• 137.7 (164.4 x agirlik (kg)/ boy (cm)

13
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite

• Obez olmayan olgularda
• Uyanik N
• Indüksiyonda N
• anestezi sirasinda ?
• Obezlerde
• Uyanik?
• Indüksiyonda ? ?
• anestezi sirasinda ? ? ?

14
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite -II
15
FRK arttirilmasi/Oksijenlenmenin düzeltilmesi

• Yüksek tidal volüm (15-20 mL/kg)
• TV ? ? Yüksek tepe basinci ? venöz dönüs ? ? KO ?
  ? V/P bozuklugu
• PEEP uzun süreli( ameliyat süresince)
• PEEP kisa süreli (10 dk) ameliyat sonunda
• Demiroluk S et al Eur J Anesthesiol suppl (2003)
• Recruitment
• Salihoglu Z et al Eur J Anesthesiol suppl (2002)
• Recruitment kisa süreli PEEP
• Dr. Öznur Demiroluk (uzmanlik tezi) (2004)

16
Pnömoperitonyum- Kompliyans ilskisi
Indüksiyon Pnömoperitonyum /insizyon Gastrik band Ekstübasyon
Laparoskopik 55 34 ( 38 ?) 36 49
Açik 54 36 ( 33 ?) 37 46

• Demiroluk S., Salihoglu Z., Zengin K., Kose Y.,
  Taskin M. The effects of pneumoperitoneum on
  respiratory mechanics during bariatric surgery,
• Obes Surg 12, 376-379 (2002).

17
VKI/kompliyans iliskisi

VKI indüksiyon pnömoperiton desuflasyon ekstubasyon
20-25 60 37 39 55
30-35 49 32 34 43
40gt 47 31 33 42
Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose
Y. Taskin M Effects of body mass index on
respiratory mechanics during pneumoperitoneum Obe
s Surg 12(4) 491 (2002).
18
KOAHli morbid obez hastalarda pnömoperitonyum
pozisyon ve kompliyans
Indüksiyon Pnömoperitonyum TersTrendelenburg (20) Ekstübasyon
Kompliyans 40 28 ( 30 ?) 32 ( 20 ?) 37

• Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y.
  Respiratory mechanics in morbid obese patients
  with choronic obstructive pulmonary disease and
  hipertension during pneumoperitoneum Eur. J.
  Anesthesiol., 20, 658-661 (2003).

19
Obezite ve solunum sistemi
20
Kardiyovasküler Sistem-I

• Kan hacmi ?
• vücut kitlesine göre ? (45 mL/kg) (N 70
  mL/kg)
• Oksijen tüketimi ? ? Atim hacmi ? ? Sol ventrikül
  hipertrofi
• Hipoksi/ hiperkapni ? pulmoner vk ?pulmoner HT
  ?Sag kalp yet

21
Kardiyovasküler Sistem-II

• KO?
• Sempatik tonus N ? ?
• KAH N
• Sag-sol kalp end diyastolik basinç ?
• Ventriküler hipertrofi, biventriküler yetmezlik
• 10 obez hastada KKY

22
Splanknik perfüzyon ve obezite

• Intramukozal pH
• Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y., Taskin M.
  Intramucosal pH measurements
• for extremely obese patients during laparoscopic
  bariatric surgery,
• Anesth, Analg., 98, 265-266 (2004).

Indüksiyon pnömoperiton desüflasyon ekstübasyon
pHi 7.36 7.35 7.35 7.34
23
Aritmiler

• Hipoksi
• Kalp ileti ve uyari sistemlerine yag birikimi
• Miyokardiyal hipertrofi
• Koroner arter hastaligi
• Katekolamin ?

24
Hipertansiyon
Hipoventilasyon
Kan basinci ?
Vazokonstriksiyon
Hipoksemi
Sempatik tonus ?
Eritropoetin ?
Anjiotensin II ?
Kan hacmi ?
Renin ? Anjiyotensin ? Aldosteron ?
Metabolizma ?
25
Gastrointestinal sistem ve Karaciger

• Agirlik ? ? Intraabdominal basinç ? ?
  intragastrik basinç ?
• Hiyatal herni, gastrik reflü ?
• 8 saatlik açlik sonrasi 85-90 olguda
• Gastrik pH lt2.5 gastrik volüm gt25 mL
• Karacigerde
• Yaglanma
• Inflamasyon
• Fokal nekroz
• Siroz

Aspirasyon riski ?
26
Diyabet

• Insülin rezistansi ?
• Insülin aktivitesi ?
• Karacigerde glukoz üretimi?
• Glikoz kullaniminin ?

27
Ilaç metabolizmasi-I

• Dagilim hacmi degisiklikleri
• Toplam vücut suyu degisikligi
• Kan hacmi ?
• KO ?
• Serbest yag asitleri, TG, C, ve ?1
  glikoproteinlerin konsantrasyonlarinin
  degisiklikleri
• Dagilim hacmi ? Eliminasyon yari ömrü

28
Ilaç metabolizmasi-II

• Santral kompartman (ilaçlarin ilk dagildigi yer)
  hacmi obezlerde degismez
• Vücut suyu oran degisiklikleri yag doku ? ?
  dozlarda belirsizlik
• Plazma proteinlerine baglanma ve albümin seviyesi
  degismez
• Lipofilik ajanlar (Lipoproteinleri absorbe eder)
  ? ilaç serbest kismi ?

29
Ilaç metabolizmasi-III

• Böbrek
• Hidrofilik ilaçlarin dagilim hacmi, eliminasyon
  yari ömrü ve klirens degismez
• Karaciger
• Kan akimi orta derecede degisir.
• Yagda eriyen ilaçlarin klirensi ?

30
Ameliyata hazirlik-I

• HIKAYE
• Uyku-apne
• Somnolans
• HT, KKY, koroner arter hastaliklari
• GER, hiyatal herni
• DM
• Derin ven trombozu

31
Ameliyata hazirlik-II

• 2) FIZIK MUAYENE
• Solunum sistemi
• Havayolu degerlendirilmeli
• Oturur ve supin pozisyonda
• VKI gt46 ? zor entübasyon 13 gt
• Kapnograf
• Pulsoksimetre
• Fiberoptik bronkoskop

32
Ameliyata hazirlik-III

• Kardiyovasküler sistem
• Arter ve ven girisleri açisindan
  degerlendirilmeli
• Büyük tansiyon mansonu
• Arter kateteri

33
Ameliyata hazirlik-IV

• 3) TESTLER
• EKG
• Ac grafisi
• Ayrintili biyokimya
• Kan gazlari
• Solunum fonksiyon testleri

34
Ameliyata hazirlik-V

• 4) POZISYON
• 20-30 ? Ters Trendelenburg Ideal
• Prone/Trendelenburg/Supin
• Intrabdominal p ?
• V. Kava / aort basisi

35
Premedikasyon-I

• IM ve SC injeksiyonlar
• Opioid ve yüksek doz sedatiflerden kaçin

36
Premedikasyon-II

• Aspirasyon riski azaltilmasi
• H2 blokeri / H pompa inhibitörü
• H2 bloker /H pompa inh. Metoklopromid (GÖ
  sfinkter tonus arttirir)
• H2 bloker/H pompa inh. Partikülsüz antiasit
  (30 mL sodyum sitrat 0.3 M)

37
Anestezi uygulamasi

• Indüksiyon
• 2 anestezist olmali
• Zor entübasyon olasiligi
• Preoksijenlenme
• Idame
• Dengeli anestezi inhalasyon opioid hipnotik
  non depolarizan nmb epidural kateter

38
Anestezi ilaçlar-I

• Intravenöz ajanlar
• Tiyopental
• Lipofilik, dagilim hacmi X3-4
• Etki süresiObezlerde 28.5 st (N6.3 st)
• Benzodiyazepinler
• Yag dokuda birikir, etkileri ?
• Midazolam Etkisi obeslerde degismez

39
Anestezi ilaçlar -II
Propofol

• Propofol alfentanil atrakuryum / sevoflurane
  alfentanil atrakuryum
• Kan gazlarina olan etkileri farksiz, derlenme
  sürelerini ayni
• KAH N
• Propofolün barorefleks aktiviteyi etkiler,
  parasempatik aktivitede relatif bir artis VE KAH
  degisikligi olmadan hipotansiyon yapar,

Tablo OAB degerleri
indüksiyon intübasyon 1. saat 2. Saat ekstübasyon
Sevofluran 118 106 106 111 112
Propofol 113 91 87 86 88
Salihoglu Z., Karaca S., Kose Y., Zengin K.,
Taskin M. Total intravenous Anesthesia versus
single breath technique and anesthesia
maintanence with sevoflurane for bariatric
operations, Obes. Surg., 11, 496-501 (2001).
40
Anestezi ilaçlar-III

• Nöromüsküler blokerler
• Suksametonyum Etki ? (Psödokolinesteraz aktivite
  ?)
• Vekuronyum Derlenme ? (kc klirens ?)
• PankuronyumN
• AtrakuryumN

41
Anestezi ilaçlar-IV

• Sisatrakuryum

Tablo Sisatrakuryumun nöromüsküler etkileri
T0 (sn) T 25 (dk) T25-75(dk)
Morbid obez 177 46 11
Normal 168 56 14
Salihoglu Z., Demiroluk S., Köse Y., Morbid
obez hastalarda cisatrakuryumun nöromüsküler
iletilere etkileri Anestezi Dergisi 10(4)
247-250, (2002)
42
Anestezi ilaçlar-V

• Opioid
• Alfentanil Eliminasyon yari ömrü ?
• Fentanil ?
• Bentley et al. Anesthesiology 198155 A177.
• Remifentanil ?

43
Anestezi ilaçlar-VI

• Remifentanil 1 ?gr/kg sonra 0.5 ?gr/kg/dk
• Alfentanil 10 ?gr/kg
• Fentanil 1 ?gr/kg

Tablo, OAB degerleri
Indüksiyon 2 dakika önce Indüksiyon 2 dakika sonra Intübasyon 2 dakika sonra
Remifentanil 100 65 93
Fentanil 99 73 94
Alfentanil 99 69 93
Plasebo 95 80 121
Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose
Y. Comparison of effects of remifentanil,
alfentanil and fentanyl on cardiovascular
responses to tracheal intubation in morbidly
obese patients, Eur. J. Anesthesiol., 19,
125-128 (2002).
44
Anestezi ilaçlar-VII

• Inhalasyon ajanlari
• Metoksifluran, enfluran, halotan
  biyotransformasyon ? ?serum flor ? ?Böbrek
  toksisitesi ?

45
Rejyonel Anestezi/ Postop Agri

• Spinal /Epidural özel igne gerekebilir
• Klavuz noktalarin tesbiti zordur
• LA dozlari normalde 20-25 ?
• Extradural venler genis
• Yag doku ?
• Opioidlerde solunum depresyonu riski?
• Epidural ile agri tedavisi Erken mobilizasyon ve
  solunum fonksiyonlarinda iyilesme

46
Ameliyat sonrasi

• Morbid obezlerde ameliyat sonrasi 5. gün
  atelektazi, 4-7 gün hipoksemi riski ?
• Özellikle abdominal cerrahi sonrasi 30-45 derece
  Fowler pozisyonunda kalmali
• Solunum destegi
• Egzersizler
• Fizyoterapi
• Artmis ven embolisi erken mobilizasyon, düsük
  agirlikli heparin