IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA

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IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA
PEDIATRICACISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIA

• Pasquale Fabbrocini
• S.C.Radiologia ASL 13 Novara
• P.O. Borgomanero
• radio.bor_at_asl13.novara.it

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OBIETTIVI

• Identificare esattamente lanatomia delle alte e
  basse vie urinarie cè o non cè ostruzione
• Documentare limportanza del reflusso

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(No Transcript)
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• RVU PRIMITIVO anomalie di disposizione
  anatomica della giunzione vescico-ureterale
  (generalmente brevità del tratto intraparietale)
• RVU SECONDARIO a ostruzioni uretrali (più
  spesso valvole), ad una malformazione della
  giunzione vescico-ureterale (diverticolo,
  duplicità ureterale), a turbe della funzione
  (immaturità vescicale, dissinergia
  vescico-sfinteriale) o ad una vescica neurologica

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RVU PRIMITIVO

• Polimorfismo del recettore tipo 2
  dellangiotensina II (AT2) sul cromosoma Xq
• Locus HLA sul cromosoma 6p
• Locus sul cromosoma 1p13
• (Feather, 2000)

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CISTOSONOGRAFIA

• ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE SI ESEGUE CON
  INSTILLAZIONE IN VESCICA, ATTRAVERSO CATETERE, DI
  MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFICO

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M.d.C. ECOGRAFICI
Sostanze in grado di potenziare lecogenicità
dellintero sistema circolatorio ematico. Dopo
somministrazione endovenosa si ottiene una
variazione del segnale di ritorno
ultrasonografico , che incrementa lintensità
delleco-segnale proveniente dai vasi
sanguigni. Questo effetto deriva dalla presenza
di microparticelle ( generalmente bolle
microscopiche di aria o gas ) che riflettono
lenergia sonora in tutte le direzioni.
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CONTENUTO DELLE MICROBOLLE
a) ARIA b) GAS PERFLUORURATI ( atomi di
carbonio e fluoro ) - altamente insolubili -
biologicamente inerti DIMENSIONI DELLE
MICROBOLLE (1- 7 micron) -
escludono il rischio di ostruzione dei capillari
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TECNOLOGIE FARMACEUTICHE SEGUITE PER LA
STABILIZZAZIONE DELLE MICROBOLLE
Bolle di gas libere in liquido/emulsione (es.
Echogen)
acido palmitico
Microsfere riempite di gas (es. Cavisomi)
aria
Sospensioni di microparticelle di galattosio
quali carrier per le microbolle daria (es.
Levovist)
microp. galattosio
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APPLICAZIONI CLINICHE DEI MDC ECOGRAFICI

• STUDIO DELLA PERFUSIONE RENALE CON POWER-DOPPLER

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CISTOSONOGRAFIA

• Profilassi antibiotica (rinviare lesame se è
  presente infezione)
• Ipnoinducente cloralio idrato sciroppo al 10
  (0.5-0.6 ml/kg)
• Disinfezione dei genitali esterni (Euclorina)
• Catetere da 4 French

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Ecografia renaleidroureteronefrosi
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CISTOSONOGRAFIA
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CISTOSONOGRAFIA
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CUM reflusso di IV grado
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CISTOSONOGRAFIAVALVOLA URETRALE POSTERIORE
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CUMVALVOLA URETRALE POSTERIORE
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CISTOSONOGRAFIA

• SENSIBILITA 70 100
• CONCORDANZA CON CUM 78 92

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CISTOSONOGRAFIA

• VANTAGGI
• Assenza di irradiazione
• Definizione della natura di una dilatazione delle
  vie urinarie già documentata da reflusso o da
  ostruzione

• SVANTAGGI
• Insufficiente rappresentazione anatomica (in
  particolare delle basse vie)
• Costi elevati

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CISTOSONOGRAFIA
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MEDICINA NUCLEARE

• CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E INDIRETTA
• SCINTIGRAFIA STATICA
• SCINTIGRAFIA DINAMICA O SEQUENZIALE

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CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

• 99mTc Nanocolloidi di albumina
• circa 30 MBq in 150 ml di soluzione
  fisiologica

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CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

• Reflusso vescico-ureterale

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CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

• RVU durante minzione spontanea

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PARAMETRI QUANTITATIVI

• Volume vescicale massimo
• Volume di urina refluente
• Volume vescicale oltre il quale inizia il
  reflusso
• Volume vescicale residuo
• Durata della ritenzione delle urine nelle alte vie

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CURVA ATTIVITA/TEMPO
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CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

• SENSIBILITA 90 95
• Per reflussi maggiori di 0.25 ml

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SCINTIGRAFIA STATICA

• 99mTc DMSA
  acido dimercaptosuccinico
• viene fissato e captato a livello dei tubuli
  prossimali
• lacquisizione si effettua circa 3 ore dopo
  linfusione
• possibilità di studio mediante SPET

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SCINTIGRAFIA STATICA

• Valutazione del danno parenchimale renale
• Studio della funzionalità renale separata
  relativa cioè non quantificata in ml/min ma in
  termini percentuali rispetto alla funzionalità
  renale totale

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SCINTIGRAFIA STATICARICOSTRUZIONE 3 D

• PIELONFRITE ACUTA SINISTRA
• CONTROLLO DOPO TERAPIA

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SCINTIGRAFIA DINAMICA

• 99mTc DTPA
• acido dietilenaminopentacetico
• escreto per filtrazione glomerulare
• indice di estrazione del 20
• la sua clearance esprime la Velocità di
  Filtrazione Glomerulare

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SCINTIGRAFIA DINAMICA

• 99mTc MAG3
• mercaptoacetiltriglicina
• eliminato per via tubulare per oltre il 90
  con indice di estrazione di circa il 60
• la sua clearance esprime la velocità di
  estrazione tubulare ed è una stima del Flusso
  Plasmatico Efficace (moltiplicandone il valore
  per un fattore di correzione di 1,5)

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SCINTIGRAFIA DINAMICA

• Prima fase di arrivo vascolare del radiofarmaco
• Seconda fase di estrazione della radioattività
  dal rene

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SCINTIGRAFIA DINAMICA

• Terza fase di deflusso dellurina radioattiva
  nelle vie escretrici urinarie

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ANALISI QUANTITATIVA
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CURVA ATTIVITA/TEMPORENOGRAMMA

• PICCO VASCOLARE rappresenta il primo passaggio
• SECONDO PICCO estrazione della radioattività da
  parte del rene, espressione della FUNZIONE
  GLOMERULARE o TUBULARE
• DISCESA rispecchia il deflusso dellurina
  radioattiva dai reni

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SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO

• Curva in progressiva salita fino alla
  somministrazione del diuretico che provoca una
  brusca discesa
• Curva in progressiva salita. La somministrazione
  del diuretico non è in grado di indurre una
  discesa significativa

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SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO

• il 99mTcMAG3 è il radiofarmaco di elezione
  perché
• raggiunge maggiore concentrazione nelle vie
  escretrici e quindi si ottengono immagini
  migliori
• in caso di ostruzione la funzione glomerulare
  viene compromessa prima di quella tubulare

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DOSIMETRIA

• CUM 2.5 3 mGy
• (con fluoroscopia 0.6 mGy digitale
  pulsata)
• SCINTIGRAFIA 0.3 mGy
• con DTPA 0.0043 mGy/MBq
• con MAG3 0.0010 mGy/MBq
• (RX torace 0.01 mGy)