Technika podazy diet plynnych w zywieniu dojelitowym

1
Technika podazy diet plynnych w zywieniu
dojelitowym

• dr hab. n. med. Jaroslaw Kierkus
• Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzen
  Odzywiania
• INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA, WARSZAWA

2
Drogi dostepu do przewodu pokarmowego
Sonda n-z
Sonda n-j

1. sonda nosowo-zoladkowa
2. sonda nosowo-jelitowa
3. gastrostomia
4. jejunostomia

1
2
gastrostomia
jejunostomia
3
4
3
Wybór drogi dostepu do przewodu pokarmowego
zywienie doustne niemozliwe, niedostateczne
krótkoterminowo
dlugoterminowo
bez wczesniejszych zabiegów operacyjnych
bez wczesniejszych zabiegów operacyjnych
przebyty zabieg operacyjny
brak ryzyka zachlysniecia
ryzyko zachlysniecia
brak ryzyka zachlysniecia
ryzyko zachlysniecia
zglebnik nosowo-zoladkowy
zglebnik nosowo-czczy
PEJ JET-PEG
PEG
NCJ
koniecznosc dluzszego stosowania
4
Sprzet stosowany w zywieniu dojelitowym

• 1. Zglebniki
• 2. Gastrostomie
• pierwszorazowe
• Zestawy wymienne
• 3. Strzykawki (bolusy)
• 4. Dreny i pompy (wlew ciagly)

5
Sondy (zglebniki) - rodzaje

• w zaleznosci od miejsca wprowadzenia
• zoladkowe
• dwunastnicze
• jelitowe (poza wiezadlo Treitza)
• w zaleznosci od sposobu zakladania
• tradycyjne
• samowprowadzajace
• - obciaznik
• - wypustki
• - balon
• - spirala

6
Zglebniki - rodzaje

• w zaleznosci od rozmiaru i materialu, z którego
  sa wykonane
• zglebniki grube (gumowe, PCV), 14-22 Ch
• szczególnie gdy utrzymywane zbyt dlugo ? ryzyko
  groznych powiklan t. j. martwicy przegrody nosa,
  martwicy tkanek przelyku i perforacji, zapalenia
  zatok obocznych nosa i zapalenia ucha srodkowego,
  refluksu zoladkowo-przelykowego oraz
  zachlystowego zapalenia pluc
• 10 dni
• zglebniki cienkie (PCV, poliuretanowe,
  silikonowe) 6-12 Ch
• tylko dieta przemyslowa
• do 6 tygodni
• potrzeba zywienia dlugoterminowego - konieczne
  zalozenie przetoki odzywczej (dozoladkowej lub
  dojelitowej) obecnie najczesciej stosowana jest
  PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia)

7
Zglebniki porównanie wady/zalety
cecha zglebniki cienkie zglebniki grube
rozmiar 6-12 F 14-22 F
zastosowanie zywienie dojelitowe odbarczanie zoladka
komfort pacjenta miekki gt zwykle pacjent zapomina o zglebniku w ciagu kilku h od zalozenia niewygodny, pozostaje sztywny, powodujac rozszerzanie nozdrza i gardla
wplyw na tkanki przelyku b. maly czeste podraznienia i owrzodzenia
material PCV, poliuretan, silikon PCV
czas utrzymywania PVC- ok. 10 dni silikon/poliuretan 6 tyg. 7-10 dni
cena drogie tanie
ryzyko zlego umiejscowienia wieksze mniejsze
potwierdzenie polozenia aspiracja, osluchiwanie lub kontrola radiologiczna aspiracja, osluchiwanie lub kontrola radiologiczna nie ma znacznika dlatego slabo widoczny na zdjeciu
prowadnica z prowadnica lub bez bez prowadnicy
zywienie doustne pacjent moze jesc i pic pacjent moze pic, przyjmowanie pokarmów stalych ograniczone przez rozmiar zglebnika
8
Zglebnik nosowo-zoladkowy

• zalety
• latwosc zalozenia, dostepnosc
• latwiejszy sposób podazy (bolus, wlew)
• bardziej fizjologiczna podaz do zoladka
• niski koszt
• wady
• zwiekszone ryzyko zachlystowego zapalenia pluc
• alkalizacja tresci zoladkowej kolonizacja
  bakteriami Gram (-)
• odlezyny, otarcia, krwawienie itp.

9
Przyklady

• poliuretanowy wersja zoladkowo-dwunastnicza

• dlugosc 120 cm
• srednica Ch 8, Ch 12
• w sklad zestawu wchodza
• zglebnik
• prowadnik
• oliwka
• znacznik RTG

Freka
10
Przyklady

• silikonowy wersja zoladkowo - dwunastnicza

• dlugosc 130 cm
• srednica Ch 7,6
• w sklad zestawu wchodza
• zglebnik
• prowadnik
• oliwka
• znacznik RTG

11
Przyklady

• poliuretanowy do zywienia dozoladkowego/dojelitow
  ego

• Dostepne rozmiary (dlugosc/srednica)
• Ch 6/60 cm gt do zywienia niemowlat i dzieci
• Ch 8/110 cm
• Ch 8/130 cm
• Ch 10/110
• Ch 10/130
• Ch 12/110
• dlugosc 110 cm zywienie dozoladkowe
• dlugosc 130 cm zywienie dojelitowe

Flocare zglebnik PUR
12
Zglebnik nosowo-jelitowy

• wskazania
• nasilony refluks z-p, gastropareza
• chorzy z OIOM, po ciezkich urazach, z ryzykiem
  przedluzonej niedroznosci porazennej
• ciezkie ostre zapalenie trzustki

13
Zglebnik nosowo-jelitowy

• Metody zakladania
• grawitacyjnie
• prokinetyki metoclopramid, erytromycyna
• endoskopia
• pod kontrola RTG

14
Przyklady

• Dostepny w rozmiarze Ch 10/140 cm
• Czesci skladowe
• lacznik umozliwiajacy polaczenie z zestawem do
  zywienia
• calkowicie nieprzezroczysty przewód zglebnika,
• kontrastujacy w promieniach RTG
• nadrukowane znaczniki dlugosci i nazwa produktu
• poliuretanowa koncówka z powloka hydromerowa,
  zamknietym ujsciem, dwoma duzymi i dwoma malymi
  bocznymi otworami
• prowadnica pokryta silikonem z kulkowa koncówkai
  zenskim lacznikiem

Flocare zglebnik nosowo-jelitowy Bengmark
15
Gastrostomia

• wskazania
• zywienie enteralne dluzsze niz 2-3 tygodnie,
  mozliwa podaz do zoladka
• metody zakladania
• endoskopowo
• chirurgicznie
• - laparoskopowa
• - otwarta

16
PEG przezskórna endoskopowa gastrostomia

• cewnik zakladany przez sciane jamy brzusznej do
  zoladka przy pomocy endoskopu
• zabieg przeprowadza sie w warunkach sali
  operacyjnej, najczesciej w znieczuleniu ogólnym
• nie wymaga otwarcia jamy brzusznej i zabiegu
  operacyjnego
• nie powoduje powstawania odlezyn przy
  dlugotrwalym kontakcie ze skóra badz sciana
  zoladka
• wskazany przy koniecznosci dlugoterminowego
  zywienia dozoladkowego gt 30 dni
• moze sluzyc on tak dlugo jak jest to konieczne
  (miesiace, czy nawet lata) gt w razie
  koniecznosci (uszkodzeniu) moze byc latwo
  wymieniany na nowy
• warunek bezwzglednie konieczny do zastosowania
  gt droznosc przelyku

17
PEG - rodzaje

• srednica zglebnika 14-20 F
• rózny rodzaj materialu
• rózny rodzaj mocowania zewnetrznego talerzyka

18
zestaw PEG

• Dostepne rozmiary
• Ch 10/40 cm
• Ch 14/40 cm
• Ch 18/40 cm

Flocare zestaw PEG
19
zglebnik gastrostomijny G-Tube

• do zalozenia operacyjnego lub zamiennik juz
  zalozonego zglebnika np. PEG

• Dostepne rozmiary
• Ch 14/23 cm
• Ch 18/23 cm
• Ch 20/23 cm

Flocare zglebnik gastrostomijny G-Tube
20
zglebnik gastrostomijny G-Tube
BARD

1. bez balonika, rozmiary 16 F i 20 F
2. z balonikiem, rozmiary 12-24 F

1
2
21
Gastrostomia niskoprofilowa
BARD

• zakladana w drugiej kolejnosci
• wymaga dokladnego pomiaru i dopasowania
• zaleta odpinana rurka dzieki czemu PEG nie
  utrudnia pacjentowi swobodnego poruszania sie

22
Wymiana gastrostomii

• Zawsze, kiedy gastrostomia wysunie sie czesciowo
  lub calkowicie, a zywienie musi byc kontynuowane
• miejsce
• przy lózku chorego (dom)
• szpital (endoskopia)
• material
• cewnik Foleya
• G-Tube

23
Jejunostomia

• wskazania
• brak mozliwosci podazy do zoladka
• wieksze ryzyko aspiracji (?)
• wady
• utrudniona podaz (wlew grawitacyjny, pompa)
• specjalne wymagania odnosnie diety (jakosc,
  ilosc)
• zglebniki z waskim swiatlem (latwiejsze
  zatkanie)
• ograniczenia podazy np. leki

24
PEJ

• Wymaga specjalistycznego sprzetu (jejunoskop,
  dzieciecy kolonoskop)
• Technika i zasada zakladania podobna jak przy PEG

25
PEG/J
Flocare Bengmark PEG/PEJ

• Zestaw do przezskórnej endoskopowej jejunostomii
• zywienie bezposrednio do dwunastnicy/jelita
  cienkiego przez przetoke wytworzona do zoladka
• wskazany u pacjentów z
• uposledzeniem motoryki zoladka
  
• zwiekszonym ryzykiem aspiracji tresci pokarmowej
  do dróg oddechowych
• dostepny rozmiar - Ch 9/105

26
Jejunostomia
Freka FKJ/FCJ set
zestaw do sródsciennej chirurgicznej jejunostomii

• dlugotrwale zywienie enteralne do jelita
• zakladany sródsciennie metoda chirurgiczna gt
  operacja na jamie brzusznej lub laparoskopowo
• znacznik RTG
• podzialka
• koncówka luer-lock

27
Zasady i metody podazy diet
28
Sposoby podawania

• Bolus tylko do zoladka
• Wlew ciagly
• Grawitacyjnie
• przy uzyciu pompy perystaltycznej
• Podaz
• Do zoladka
• bolus (100-400, max 500ml) 20-30 min./h
• wlew 40-150 ml/h gt jesli bolusy zle
  tolerowane mniej zaburzen metabolicznych
• Do dwunastnicy wlew 25-120 ml/h
• Do jelita wlew 25-120 ml/h

29
Sposoby podazy

• Bolusy
• Ustalona porcja podawana powoli strzykawka w
  okreslonym czasie
• Szybkosc nie powinna przekraczac 30 ml/min
• Wlew ciagly
• zywienie przerywane pokarm podawany przez cala
  dobe z przerwami np. 3 h zywienia i 2 h przerwy
  gt wieksza mobilnosc chorego
• zywienie nocne wieksza swoboda chorego w ciagu
  dnia najczesciej u pacjentów u których zywienie
  dojelitowe jest uzupelnieniem zywienia doustnego
  (np. u chorych na mukowiscydoze)
• zywienie ciagle podaz diety do 20 h/dobe, bez
  przerwy

30
Zasady podazy diety

• sprawdzenie polozenia zglebnika/stomii gt pH
  tresci pokarmowej lt5,5 gt mozliwe podawanie diety
• przeplukanie zglebnika/stomii 2-40 ml
  przegotowanej wody o temp. pokojowej
• podanie plynu po raz pierwszy powinno odbywac sie
  w obecnosci lekarza podaje sie ok. 20-50 ml wody
  przegotowanej, nastepnie porcje zwieksza sie w
  czasie, obserwujac, czy nie wyplywa tresc kolo
  przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w
  zoladku i czy nie wystepuje zaleganie zoladkowe

31
Zasady podazy diety

• temperatura posilku nie powinna przekraczac 40C,
  temperatura optymalna 35-37C
• podaz posilków nalezy rozlozyc tak aby pacjent
  mial zachowana przerwe nocna minimum 6-8 godz.
  (chyba , ze prowadzimy zywienie nocne)
• zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej gt jest
  równie wazne nawet wtedy, gdy pokarm podawany
  jest droga enteralna

32
Podaz diet przy uzyciu zestawów

• Opakowania diety (butelki, worki) podlacza sie do
  zglebnika lub stomii za pomoca zestawów
  (przyrzadów do podazy).
• Pelen zestaw do karmienia sklada sie z
• opakowania diety butelka lub worek
• zestawu do podawania zestawy maja rózne
  zakonczenia, w zaleznosci od tego pasuja do
  butelek i/lub worków
• zestawy sa równiez w dwóch wariantach do
  podawania przy uzyciu pompy lub w wersji
  grawitacyjnej
• zglebnika lub stomii
• (opcjonalnie) pompy

33
Dreny wlew ciagly

• do podazy grawitacyjnej
• opakowania
• worek butelka

34
Dreny wlew ciagly

• do podazy grawitacyjnej

gt do róznych typów opakowan
35
Podlaczanie opakowan diety we wlewie grawitacyjnym

• Dieta w butelkach
• zdjecie kapsla, dezynfekcja butelki alkoholem
• nalozenie koncówki wlasciwego zestawu
• zamkniecie zacisku rolkowego na przewodzie
  zestawu
• zawieszenie butelki ok. 1 m nad zoladkiem
• rozpoczecie podawania diety

36
Podlaczanie opakowan diety we wlewie grawitacyjnym

• Dieta w worku
• zawieszenie opakowanie ok. 1 m nad zoladkiem
• nakrecenie koncówki wlasciwego zestawu
• zamkniecie zacisku rolkowego na przewodzie
  zestawu
• napelnienie komory kroplowej do ok. 1/3 wysokosci
  (poprzez delikatne nacisniecie)
• otwarcie zacisku rolkowego i napelnienie przewodu
  zestawu dieta
• zamkniecie zacisku rolkowego
• wsuniecie koncówki zestawu do koncówki
  zglebnika/stomii
• ponowne otwarcie zacisku i rozpoczecie podawania
  diety
• ustawienie wlasciwej predkosci podawania poprzez
  regulacje zaciskiem rolkowym

37
Pompy

• zasilane zwykle pradem elektrycznym, wyposazone w
  dodatkowy akumulator
• uzywane przy lózku chorego umieszczone na
  stojaku od kroplówki lub mobilne gt noszone w
  specjalnej torbie
• pokarm podawany przez pompe perystaltyczna z
  licznikiem kropli lub pompe objetosciowa

38
Pompy - zastosowanie

• gesty i lepki pokarm
• zywienie bezposrednio do dwunastnicy lub jelita
  cienkiego
• gdy konieczne zywienie w okreslonych przedzialach
  czasowych np. w zywieniu dzieci celem
  zapobiezenia interakcjom z lekami
• gdy niewskazane jest podawanie duzych objetosci
  pokarmu w krótkim czasie

39
Podaz przez pompe
Pompa Flocare 800

• Opakowania
• worek butelka

• zakres szybkosci przeplywu 1-300 ml/h
• ustawianie szybkosci podazy z dokladnoscia
  1ml/h
• zakres calkowitej dawki 5-2500 ml

40
Podaz przez pompe
Pompa Flocare Infinity
lacznik do worków
komora kroplowa
Lacznik do pompy
Kranik typu luer
do zastosowan mobilnych

• zakres szybkosci przeplywu 1-400 ml/h
• zakres calkowitej dawki 1-4000 ml
• ustawienie szybkosci podazy diety z dokladnoscia
  1 ml/h

do zastosowan stacjonarnych
41
Podaz przez pompe
Pompa Applix Smart

• zakres ustawien objetosci 1-5000 ml
• zakres ustawien predkosci 1-600 ml/h

42
Podlaczanie opakowan diety przy podazy przez pompe

• umieszczenie komory kroplowej (po napelnieniu) w
  gniezdzie detektora
• powolne zwolnienie zacisku rolkowego aby
  przewód napelnil sie dieta i nastepnie zamkniecie
  zacisku
• owiniecie przewodu zestawu dookola rotora pompy
• wprowadzenie zestawu w prowadnice w pompie
• wsuniecie koncówki zestawu do koncówki
  zglebnika/stomii
• wlaczenie pompy
• ustawienie pozadanej predkosci podazy w ml/h
• otwarcie zacisku rolkowego
• rozpoczecie podawania diety
• !Ze wzgledu na ryzyko zakazenia zestawy zarówno w
  podazy grawitacyjnej jak i przez pompe nalezy
  wymieniac co 24 godziny

43
Ustalanie tempa wlewu

• 1 doba 1 12 h 10 ml/h
• 2 doba 2 12 h 20 ml/h
• 2 doba 30 ml/h
• 3 doba 40 ml/h
• 4 doba 50 ml/h
• 5 doba 60 ml/h
• kontynuujac do osiagniecia zaplanowanej objetosci
  calkowitej

44
Bolusy

• metoda bolusów dawki zwieksza sie stopniowo,
  maksymalnie do 200-500 ml na porcje
• kazda porcje nalezy podawac przez 10- 30min

45
Strzykawki podaz w bolusach

• Luer
• Luer-lock
• z koncówka do
• cewników Zaneta

46
Zasady podazy diet

• po zakonczeniu podawania ponowne plukanie
  zglebnika/stomii 20-40 ml przegotowanej wody o
  temp. pokojowej
• sprawdzenie zalegania pokarmu w zoladku przez
  polaczenie strzykawki z sonda i wykonanie
  aspiracji tresci zoladkowej
• brak tresci wskazuje na prawidlowe trawienie i
  przesuwanie sie pokarmu
• zaleganie tresci zoladkowej informuje o
  nieprawidlowosci i koniecznosci ponownego
  przeanalizowania sposobu zywienia

47
Przechowywanie diet i sprzetu

• zamkniete opakowania diet oraz sprzet powinny byc
  przechowywane w temperaturze pokojowej (miedzy
  5C a 25C)
• opakowania w workach moga byc podawane (uzywane
  po otwarciu) przez 24 h w butelkach 8 h
  pozostale (np. przygotowane z proszku) 4 h
• unikanie trzymania diet i sprzetu blisko
  grzejników, kominków, pieców
• zima, gdy temperatury spadaja ponizej 0C, nie
  przechowywac diet i sprzetu w garazach lub
  innych nieogrzewanych pomieszczeniach

48
Zapobieganie zatkaniu zglebnika/stomii

• dokladne mycie rak przed przeplukiwaniem
  zglebnika
• przeplukiwanie zglebnika, przy pomocy strzykawki
  przed podaniem diety, leków i po ich podaniu lub
  co 46 godzin, jesli dieta nie jest podawana
  (wyjatek stanowi przerwa nocna)
• nie nalezy podawac przez zglebnik
  nierozdrobnionych pokarmów lub leków, Wszystko,
  co jest podawane, powinno miec postac plynna,
  zbyt geste zawiesiny moga zatkac zglebnik
• do przeplukiwania najlepiej uzywac 2040 ml
  przegotowanej wody, ostudzonej do temperatury
  pokojowej (lekarz moze zalecic inny plyn do
  przeplukiwania)

49

• Dziekuje za uwage!