Remplissage par cristallo

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Remplissage par cristalloïdes en réanimation

• Desebbe Olivier / Landau Raphaël
• DESC réanimation médicale
• mai 2006

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Remplissage par cristalloïdes en réanimation

• Desebbe Olivier / Landau Raphaël
• DESC réanimation médicale
• mai 2006

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Pourquoi lexpansion volémique

• Hypovolémie et mécanisme compensateurs saturés
• Bénéfices du remplissage vasculaire
• Augmentation
• du retour veineux
• du volume déjection systolique (VES)
• Du débit cardiaque et de la pression artérielle
• transport en O2 aux cellules par ouverture de
  shunt micro circulatoire dépendant du tonus
  artériolaire
• Diminution le risque dhypoxie tissulaire
  dorigine circulatoire
• Duranteau Réanimation. 2004

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Défi quantité et rapidité

• Rivers NEJM 2001
• Élément déterminant dans le choc septique
• Volume important et précoce Vincent CCM 2004

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Epreuve de remplissage

• Nécessité dépreuve de remplissage quantité
  standard (250 à 500ml), répétées, surveillée
  (?pp, ?PVC, ?Papo).
• Vincent CCM 2006
• Quel soluté?
• Quelle quantité?

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Pour un effet comparable, perfusion de quantité
de cristalloïdes plus importante
Vincent JEPU 2005
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Cristalloïdes vs Colloïdes

• Sont-ils moins efficaces?
• Tolérance moindre?
• Augmentent-ils la mortalité?

NON!
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Risques théoriques des cristalloïdes

• Augmentation des œdèmes interstitiels
• 20 seront contenus dans le secteur vasculaire
• Majoration de la compression capillaire
• Hypoxie tissulaire par trouble de diffusion de
  loxygène.
• Hauser Surg Gynecol Obstr 1980

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Quand il pleut en Italie, y a-t-illacqua alta à
Venise?

• La pluie et lacqua alta ne sont pas deux
  phénomènes connexes.
• Lacqua alta dépend de la hauteur de marée qui
  varie avec les cycles lunaires (syzygie) il
  arrive quelle arrive à un niveau tel quelle
  envahisse le centre historique de Venise et des
  îles de la lagune (plus fréquent dOctobre à
  Décembre).
• Quoi quil arrive, les vénitiens mettent des
  bottes de caoutchouc et attendent que ça
  descende.
• Andreotti acqua alta a Venezia Corriere della
  Sera 2002

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Alvéole
Secteur vasculaire
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Risques théoriques des cristalloïdes

• Augmentation du risque dœdème aigu pulmonaire
• Un peu de physiologie
• Les poumons, ses alvéoles et le rein et ses
  néphrons

Qf Kf x (P mv - P pmv) - s x (p mv - p pmv)
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Risque dOAP avec les cristalloïdes?
? débit de filtration lymphatique
? P osmotique interstitielle
Qf Kf x (P mv - P pmv) - s x (p mv - p pmv)

• Qf débit net de filtration à travers la paroi
  capillaire
• Kf conductance hydraulique membranaire
  (intègre la surface déchange)
• (Pmv Ppmv) différence de pression
  hydrostatique entre lespace microvasculaire
  (intracapillaire) et lespace périmicrovasculaire
  (interstitiel)
• s coefficient de réflexion aux molécules
• (pmv ppmv) différence de pression
  colloïdo-osmotique entre lespace microvasculaire
  et lespace périmicrovasculaire.
• Schortgen Réanimation 2001

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Cristalloïdes lyonnais

• 7 brûlés, remplissage par cristalloïdes,
• prise de poids de 21 kg,
• ? pression colloïdo-osmotique (PCO) de 21 à 9
  mmHg
• Pas daugmentation de leau pulmonaire extra
  vasculaire
• Pas dOAP radiologique
• Explication probable
• faible augmentation de PAPO (8 à 13 mmHg)
• Tranbaugh Ann Surg 1980

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Colloïdes marseillais

• brutale de la P hydrostatique capillaire non
  compensée par ? PCO plasmatique
• Qf corrélé à la PAPO et non à l? Pco plasmatique
• Sibbald Surgery 1983

• Absence de seuil évident entre niveau PAPO et
  gravité SDRA Schuster ICM 1995
• Un évènement de PAPOgt18mmHg facteur indépendant
  de mortalité au cours du SDRA Ferguson ICM
  2002
• Chez lanimal, étude du flux transcapillaire
• Furosémide vs furoalbumine vs placebo
• Pas de différence entre furo et furoalbumine
• Grimbert JAP 1981

Membrane lésée
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les cristalloïdes, moins bien tolérés?

• Risque d OAP minime si surveillance des
  paramètres de volémie
• PVC lt 15 mmHg, PAPO lt 18 mmHg
• Indicateurs du remplissage vasculaire au cours
  de linsuffisance circulatoire Teboul 2005

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Tolérance des colloïdes

• Les Dextrans diminuent laggrégabilité
  plaquettaire, diminuent lactivité du F VIII et
  augmentent la fibrinolyse.
• Salmon, Mythen. Pharmacology and physiology of
  colloids. Blood Rev. 1993
• Aberg et al. Effect of dextran on factor VIII and
  platelet function. Ann Surg 1979
• Allergie aux gélatinesgtdextransgtHEA
• Troubles de lhémostase des dextrans et HEA
• Toxicité rénale des dextrans et HEA
• Risques pyrogènes et infectieux de lalbumine
• Schortgen Lancet 2001
• Fibrinogène traite la coagulopathie induite par
  dilution in vitro moyennant SSI mais pas HEA 6
• De Lorenzo Anesth Analg 2006

Les solutés colloïdes exposent aux risques
allergique (accord fort) et pour certains dentre
eux, aux risques de toxicité rénale ou de
perturbation du transport des médicaments (accord
faible) Recommandations dexperts de la SRLF
Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de
linsuffisance circulatoire , Teboul 2005
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les cristalloïdes sont-ils aussi efficaces?Ou
entraînent-ils plus de décès?

• Trois meta-analyses
• Schierhout, Roberts. Fluid resuscitation with
  colloid or crystalloid solutions in critically
  ill patients a systematic review of randomised
  trials. BMJ. 1998316961-964
• Choi et al. Crystalloids vs. colloids in fluid
  resuscitation A systematic review. CCM.
  199927200-210
• Roberts et al. Colloids versus crystalloids for
  fluid resuscitation in critically ill patients
  (Review)
• Et SAFE NEJM 2004

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Schierhout, RobertsBMJ 1998

• Comparaison de la mortalité de lexpansion
  volémique à base de colloïdes vs cristalloïdes au
  sein des essais randomisées en réanimation.
• 26  essais randomisés (n1622).
• Réanimation par colloïdes associée à une
  augmentation du risque absolu de mortalité de 4
  0-8

19
Choi CCM 1999

• Comparaison de la mortalité de lexpansion
  volémique à base de colloïdes vs cristalloïdes
  isotoniques au sein des essais randomisées en
  réanimation.
• 17  essais randomisés (n814).
• Absence de différence sur la survenue dOAP,
  mortalité, DMS.
• Réanimation par colloïdes associée à une
  augmentation du risque de mortalité dans le
  sous-groupe traumatisé.

Trauma patients
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Cas des polytraumatisés
Choi CCM 1999
polytraumatisés
21

• Étude prospective, randomisée, contrôlée, double
  aveugle en réanimation
• 7000 patients, besoin de remplissage
• Groupe albumine 4 vs SSI, suivi sur 28 jours
• Critère principal mortalité à 28 jours

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(No Transcript)
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(No Transcript)
24
(No Transcript)
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(No Transcript)
26

• 2ème méta analyse du groupe Cochrane.
• 10413 patients
• Poids énorme de létude SAFE (92 des patients du
  groupe albumine vs colloïdes)
• 374 patients dans le groupe HEA vs cristalloïdes.
• 834 patients dans le groupe dextrans vs
  cristalloïdes tendent à être négatives 1.24
  .94-1.65 en faveur des crist

27
(No Transcript)
28
Combien ça coûte?
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Recommandations actuelles

• Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère
  (nouveau-né exclu) CONFÉRENCE DE CONSENSUS 2005
• Les cristalloïdes et les colloïdes, quand ils
  sont titrés pour un même objectif hémodynamique,
  ont une efficacité équivalente. Compte tenu dun
  coût bien moindre et de leur linnocuité, on peut
  recommander les cristalloïdes isotoniques,
  surtout à la phase initiale du choc (grade B)

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Recommandations actuelles

• Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies
  relatives ou absolues 1996
• Aucune étude ne permet de choisir entre
  cristalloïdes et colloïdes dans le traitement du
  choc hémorragique (grade A).
• Le groupe de travail recommande les
  cristalloïdes lorsque la perte sanguine est
  estimée à moins de 20 p. 100 de la masse
  sanguine. Pour un choc hémorragique patent, avec
  perte estimée supérieure à 20 p. 100 de la masse
  sanguine ou si la pression artérielle moyenne est
  d'emblée inférieure à 80 mmHg, l'utilisation de
  colloïdes est recommandée d'emblée.
• Dans les hémorragies importantes, afin d'assurer
  le transport d'oxygène aux tissus, l'apport
  d'érythrocytes est indispensable

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Conclusion

• Administration précoce dun fluide non sucré
• Monitorage de lefficacité et de linnocuité du
  remplissage

Les colloïdes nont à ce jour aucune place en
réanimation
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Références

• Duranteau, Richard. Beneficial effects expected
  from vascular filling. Réanimation.
  200413268272
• Vincent. Fluid resuscitation in severe sepsis and
  septic shock An evidence based review. CCM.
  200432(Suppl.) S451S454
• Rivers et al. Early Goal-Directed Therapy in the
  Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock.
  NEJM. 20013451368-1377
• Vincent. Fluid challenge revisited.CCM.
  20063413331337
• De Lorenzo et al. Fibrinogen Concentrate Reverses
  Dilutional Coagulopathy Induced In Vitro by
  Saline but Not by Hydroxyethyl Starch 6 Anesth
  Analg. 200610211941200

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(No Transcript)
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• 1000 patients suivis sur 7j, inclusion si P/F lt
  300.
• Deux stratégies
• conservatrice PVClt4mmHg ou PAPOlt8 mmHg
• libre entre 10ltPVClt14mmHg, 14ltPAPOlt18mmHg

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(No Transcript)