TUMORES TROFOBL

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TUMORES TROFOBLÁSTICOS GESTACIONAIS RANUCE
RIBEIRO AZIZ YDY
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TUMORES TROFOBLÁSTICOS
GESTACIONAIS
São neoplasias trofoblásticas gestacionais
(NTG) os blastomas originários do tecido de
revestimento das vilosidades coriais (cito e
sinciciotrofoblasto) caracterizados por
alguns aspectos degenerativos (hidropsia do
estroma) e proliferativos hiperplasia / anaplasia.
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INCIDÊNCIA

• Indonésia 9,93/1.000 gestações
• Japão 1,96/1.000 gestações
• Estados Unidos 1,08/1.000 gestações
• Rio de Janeiro 1514 nascimentos
• Filipinas 2,93/1.000 gestações
• China 0,86/1.000 gestações

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EPIDEMIOLOGIA

• Nível Sócio Econômico (baixo)
• Idade materna (gt 40 anos), o risco adicional é
  calculado em 10 vezes
• Antecedentes de Gestação Molar
• Tipagem sangüínea ABO (A)
• Sem confirmação científica
• - Fumo - ACHO - DIU
• - Idade menarca - Herbicidas - Paridade

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FORMAS CLÍNICAS

• Mola Hidatiforme
• - Mola total (completa ou anembrionada)
• - Mola parcial (incompleta ou embrionada)
• Mola Invasora
• Mola Metastática
• Coriocarcinoma Gestacional
• Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário

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ETIOLOGIA

• MOLA COMPLETA
• Alteração de todos os vilos,
• Ausência de partes fetais ou anexiais
• Androgênese diplóide
• SPMZ (23x) óvulo ( sem carga genética )
• 
  (haplóide)
• endurreduplicação (divisão material genético sem
  que ocorra divisão celular)
• OVO (46 xx)

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• MOLA INCOMPLETA
• Pode apresentar tecidos fetais e/ou anexiais,
• Conteúdo genético (triplóide),
• DIANDRIA
• Óvulo (23x) 2 SPMZ XXX / XXY / XYY
• DIGINIA
• Óvulo diplóide (46xx) 1 SPTZ
• Trispermia
• Óvulo vazio 3 SPTZ

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ANATOMIA PATOLÓGICA

• MOLA HIDATIFORME COMPLETA
• Grandes massas multivesiculares (até de 10 mm)
  que preenchem por completa a cavidade uterina
• Aspecto de cachos de uva
• Não se encontram partes fetais
• Presença de vilos distendidos e edemaciados
  (toda a população vilosa)
• Hiperplasia intensa do cito e sinciciotroflasto
• Maior possibilidade de transformação em
  coriocarcinoma

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• MOLA INCOMPLETA
• Degeneração vesicular acomete apenas partes dos
  vilos (placenta de tamanho normal onde observa-se
  número variável de vilos hidrópicos)
• Coexistência de partes fetais e saco gestacional
  é comum
• Vilos hidrópicos dispersos no meio de outros
  normais
• Pequenas vesículas ( até 5 mm)
• Prognóstico relativamente benigno.

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• MOLA INVASORA
• Parcial / completa
• Penetram no miométrio ou seus vasos
• Coriocarcinoma destruens (perfuração da parede
  uterina)

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• ANATOMIA PATOLÓGICA
• MOLA HIDATIFORME METASTÁTICA
• Ocorre invasão vascular com o transporte do
  tecido para qualquer parte do organismo
• Não é obrigatoriamente associada à invasão
  miometrial
• Não indica malignidade.

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QUADRO CLÍNICO

• Sangramento vaginal
• Útero grande para a idade gestacional
• Hiperêmese
• Toxemia Gravídica Precoce
• Cistose Ovariana
• Eliminação de Vesículas
• Anemia
• Útero em sanfona

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• Amolecimento extremo da cérvice uterina
• Embolização trofoblástica
• Corrimento amarelo, mesclado de sangue

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EXAMES COMPLEMENTARES

• Dosagem de gonadotrofina coriônica
  (quantitativa)
• Ultrassonografia
• Dopplerfluxometria
• Raio de X de Tórax ( PA e Perfil)
• TC ou RM de abdomen, pelve e segmento cefálico
• Hemograma completo
• Tipagem Sangüínea com fator Rh

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• Função Hepática
• Função Tireoidiana
• Função Renal
• Histopatologia
• Laparoscopia
• Histeroscopia

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Aborto Retido
• - Gestação intra-uterina normal eutócica (única
  ou gemelar) após o desaparecimento de saco
  gestacional
• Mioma uterino
• Tumor sólido de ovário
• Gemelaridade

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ESTADIAMENTO DA NTG SEGUNDO SUAS
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS (1993) ESTADIO
I Doença Limitada ao útero A Sem fator de
risco B Com um fator de risco C - Com dois
fatores de risco ESTADIO II Tumor
Trofoblástico gestacional ultrapassando os
limites do útero porém confinado às estruturas
genitais (anexos, vagina e ligamento largo) A
Sem fator de risco B Com um fator de risco C
Com dois fatores de risco
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ESTADIO III Tumor trofoblástico gestacional
estendendo-se aos pulmões com ou sem envolvimento
conhecido do sistema genital A Sem fator de
risco B Com um fator de risco C Com dois
fatores de risco ESTADIO IV Metástases em
qualquer localização, principalmente cérebro e
fígado A Sem fator de risco B Com um fator
de risco C Com dois fatores de risco
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ESTADIAMENTO DA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

• Estadiamento Anatômico
• I Doença Restrita ao útero
• II Ultrapassa o útero, mas limitada ao trato
  genital (anexos, vagina e ligamento largo)
• III Atinge os pulmões com u sem envolvimento do
  trato genital
• IV Todos os outros sítios de metástase

• ESCORE 0 1 2 4
• IDADE lt 40 a gt 40 a - -
• Ant. Gest. Mola Hidatiforme Abortamento Gesta
  ção Termo -
• Intervalo entre gestação e neoplasia em meses
• lt 4 4 - 6 7 12 gt 13
• HCG pré-tto UI/L lt 1.000 1.000 e lt
  10.000 10.000 lt 100.000 gt 100.000
• Maior Tumor (cm) lt 3,0 cm 3 - lt 5,0 cm gt 5,0
  cm -
• Local de Metástase Pulmão Baço e
  Rim Gastrintestinal Fígado e Cérebro
• Nº de Metástases - 1 4 5 8 gt 8
• Falha em QT prévia - - 1 droga gt 2
  drogas
• NTG BAIXO RISCO Total de escore até 6
• NTG ALTO RISCO Total de escores gt 7
• São consideradas somente meta pulmonares diag.
  Por raio x simples de tórax e gt 3,0 cm
• Tabela adaptada de Ngan HYSgt The practicabilly of
  FIGO for NTG. Int J Gynecol Cancer 2004
  14(2)202-5.

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FATORES DE RISCO

• Gonadotrofina coriônica humana superior a
  100.000 mUI/ml (urinária)
• Duração da doença maior de 6 meses desde o
  término da gravidez antecedente
• Outros fatores deveriam ser considerados
• A quimioterapia empregada no tumor trofoblástico
  gestacional
• O tumor trofoblástico do sítio placentário teria
  de ser referido separadamente

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ESTADIAMENTO CLÍNICO PATOLÓGICO
NÃO METASTÁTICA - Mola Hidatiforme
Simples (parcial / completa)
Invasora - Coriocarcinoma
METASTÁTICA - Baixo Risco - Meta pulmão e /
ou pelve - Beta HCG lt 40.000 mUI/ml
- Duração da doença lt 4
meses
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• Médio Risco - Meta pulmão e / ou pelve
• - Beta HCG gt 40.000 mUI/ml
• - Duração da doença gt
  4 meses
• Alto Risco - Meta cerebral e / ou hepática
• - Quimioterapia anterior
  inadequada
• METÁSTASES
• Pulmões 60 a 80
• Vagina 40 a 50
• SNC, fígado 18 a 20
• Rins, bacia, baço, ovário, ligamento largo 10 a
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CONDUTA

• Vácuo aspiração
• A M I U
• Curetagem uterina
• Uso de ocitócito no momento da curetagem e não
  para induzir
• Histerectomia total
• Reserva de sangue antes da curetagem
• Beta HCG quantitativo

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REMISSÃO ESPONTÂNEA

• 70 dos casos de NTG
• Redução do ß-HCG (com negativação no final de 8
  semanas)
• Rápida melhora do estado geral
• Involução uterina e imediata cessação das
  hemorragias
• Regressão dos cistos ovarianos (4-8 sem)
• 65,2 das mulheres voltam a ter prenhezes
  normais

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• QUIMIOTERAPIA PROFILÁTICA
• Níveis de gonadotrofinas coriônicas urinárias
  maiores de 100.000 uI/l/24 h ou
• maiores que 40.000 mUl/ml no plasma antes do
  esvaziamento uterino
• Útero Grande para a idade gestacional
• Cistose Ovariana maior de 6 cm
• Idade Materna superior a 40 anos
• Mola de Repetição
• Hipertireoidismo
• Toxemia precoce - Embolização Trofoblástica

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SEGUIMENTO PÓS MOLAR

• Exame pélvico semanal (até negativação do beta
  HCG), quinzenal e mensal, até a remissão
  definitiva
• Beta HCG semanal, após o esvaziamento uterino,
  até obtenção de três dosagens negativas
  consecutivas. Prosseguir com uma dosagem
  quinzenal e, então mensal até completar seis
  meses após o primeiro resultado negativo, quando
  houver remissão espontânea, e de um ano se a
  paciente foi submetida à quimioterapia.

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BETA HCG DIA ZERO Beta HCG
Quantitativo PRIMEIRO DIA Curetagem
Uterina SEMANAL Beta HCG Quantitativo Semanal,
até completar Três dosagens Negativas
Consecutivas QUINZE DIAS Um Beta HCG 15 dias
após 3º Resultado Negativo MENSAL À partir de
então Mensal até 6 meses do primeiro exame
negativo (Remissão Espontânea) ou até um ano do
primeiro exame negativo (pcte com QT)
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• Raio X de tórax mensal até a remissão
• Anticoncepção iniciar imediatamente após o
  esvaziamento uterino.
• ? Não ocorrendo a queda das gonadotrofinas, ou
  nivelados os teores por três dosagens
  consecutivas ou ainda elevando-se e, surgindo
  metástases, deve ser iniciado o tratamento.
  Paciente deverá ser reavaliada.
• - Indicação de Histerectomia total profilática
  pacientes com de 40 anos, prole definida
  (multíparas, portadoras de cistos tecaluteínicos
  volumosos bilaterais).

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QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA
CORIOCARCINOMA

• Origem 50 gestação molar
• 25 abortamento
• 22,5 gestação de termo
• 2,5 gestação ectópica
• - Nódulos hemorrágicos únicos ou múltiplos

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• Elevado poder de infiltração local e
  disseminação à distância
• Acentuada necrose hemorrágica
• Ausência de vilos
• Imagem do olho de coruja (USG) lesão
  infiltrativa no miómétrio
• É a forma maligna de NTG

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TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO (PSTT)

• Surge no sítio de implantação trofoblástica
• Puérperas com sangramento persistente
• Massa branca amarelada que invade o miométrio
  (projeta-se para o interior da cavidade, aspecto
  polipóide)
• Dosagem de HCG incomumente baixas (raramente os
  níveis ultrapassam 2 ou 3 mil)
• - 5 após gestação molar

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• É refratário à quimioterapia devendo ser tratado
  mediante à histerectomia
• Metástases são submetidas à cirurgia
• Pode acompanhar-se de Síndrome Nefrótica

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DTG GUIA PRÁTICO DE SEGUIMENTO

AVALIAÇÃO
Estádio
Inicial
Crase sgnea, USG
HTA
RX tórax, TC crâneo e Vácuo
Aspiração Fígado

Cirurgia


QT

Estadiar Classifi- Seguimento

car Risco Dosar HCG Normal Níveis
Estabilizados Baixo
Risco Alto Risco 6 meses ou em
elevação ALTA Reavaliar, opção QT
Agente Único Vários
agentes
DIAGNÓSTICO
Mola Hitatiforme completa ou parcial
Coriocarcinoma
PSTT
Mola Invasora
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• BIBLIOGRAFIA
• Obstetrícia Jorge Rezende 9ª ed
• Obstetrícia Básica Neme 2ª ed
• Obstetrícia Williams 20ª ed
• Tratado de Obstetrícia (FEBRASGO)- 2000