Insuffisance%20R

1
Insuffisance Rénale Chronique (IRC) Diagnostic
et Progression

• Dr J Maurizi-Balzan
• Néphrologie
• DUNE CHU Grenoble

2
Objectifs

• Rappeler les prérequis
• Aborder
• les principales conséquences
• le diagnostic différentiel
• (IR Fonctionnelle, IR Organique Aigue)
• étiologique
• le traitement
• de l IRC

3
Pre requis

• Rappels
• anatomiques
• physiologiques
• sémiologiques

4

• Position des reins

5
Anatomie et physiologie
Sang chargé de déchets
Veine
Artère
Rein
Néphronsfiltres µ
Retour sang épuré
Uretère
Vessie
Urètre
Urines (chargées de déchets)
6
rein
Radiologie
G
Dt
vessie
7
Echographie rénale

• Normale
• Taille reins grand axe de 11 cms
• contours réguliers
• différenciation cortico-médullaire
• voies urinaires non vues (non dilatées)

8
Rôle des reins

• Traiter le sang
• pour fabriquer de lurine
• en quantité (diurèse)
• et qualité (concentration)
• ? 3 activités hormonales

• Fonctions
• exocrines

• Fonctions
• endocrines

9
Rôle des reins

• Assurer l équilibre hydro-électrolytique
• diurèse adaptée à la volémie
•  réserve alcaline 
• Epurer les toxines protéiques
• urée...

10
Rappel

• Reins au nombre de 2
• chacun 600 000 à 1 million d unités
  fonctionnelles ou néphrons
• Cortex glomérules Médullaire
  tubules
• différenciation en écho

11
Coupe
12
Vasa recta
13
Microscopie
14
Sémiologie

• Clinique Pauvre
• Pathologies insidieuses, silencieuses
• sauf colique néphrétique (faible )
• ou Tardive
• oedèmes du ? néphrotique
• hyperhydratation de l Insuffisance Rénale
• ou Non Spécifique HTA
• ? Biologie

15
Examens complémentaires

• Aborder la physiologie au travers les
• examens prescrits
•  Ionogrammes  sang et urines
• Culot urinaire protéinurie, hématurie
• Echographie

16
Etapes rénales

• Filtration glomérulaire
• ? Ultrafiltrat
• plasma sans protéines
• Réabsorption et Sécrétion tubulaires
• ? Urine définitive
• collection, émission (voies urinaires)
• ? sang urines ?c

• Sang

• Urines

17
Fonction glomérulaire 1

• Filtration
• Sang - Protéines - éléments figurés
• Ultrafiltrat
• ? Urines
• protéinurie
• pathologique si gt 300 mg/24 h
• (30lt µalbuminurie lt 300 mg/24 h)
• ? hématurie lt 5000 éléments/ml
• ? leucocyturie

Culot urinaire
18
Fonction glomérulaire 2

• Epuration
• ? clairances
•  volume de plasma épuré d une substance par
  unité de temps 
• Clairance de la créatinine

19
Créatininémie

• Marqueur simple
• ? Suivi évolutif, comparaisons intra et inter
  individuelles
• F glomérulaire
• créatininémie (µmol/l)
• N 44-80 F , 62-106 H

20
Créatininémie 2

• Marqueur de masse musculaire
• Substance  uniquement  filtrée
  

21
Clairance de la créatinine

• Mesurée
• U (Créatininurie µmol/l) x V (débit urinaire
  ml/min)
• P (Créatinémie µmol/l)
• V gt 1 ml/min
• Diurèse gt 1440 cc (24 h 1440 min)

22
Clairance de la créatinine

• Calculée Cockcroft
• Age (ans) x Poids (Kgs) x K
• Créatininémie (µmol/l)
• Femme Homme
• K 1,04 1,24

23
Clairance de la créatinine

• valeur normale 120 ml/min/1,73 m2
• !!! variations physiologiques
• gt 40 ans - 1 ml/min/an
• 40-50 110
• 50-60 100
• 60-70 90
• 70-80 80

24
Et aussi

• Autres clairances
• Explorations Fonctionnelles Rénales
• urée
• acide urique
• phosphore

25
Fonctions tubulaires

• Réabsorption, Sécrétion
• Eau, Electrolytes
• Na, K, RA, H
• pH
• Osmolarité
• ? ionogramme sanguin et urinaire

26
Réabsorption

• Réabsorption

• passage trans-membranaire tubulaire
• de l urine (de la lumière tubulaire) vers le
  sang (vasa recta)

27
Sécrétion

• Excrétion ou Sécrétion

• passage trans-membranaire tubulaire
• du sang (vasa recta) vers l urine (de la lumière
  tubulaire)

28
Valeurs Normales
29
Ionogramme urinaire

• Normes
• Na / K gt 1
• Na 80-280 mmol/24h
• K 50-80 mmol/24h

30
Fonctions endocrines

• S d érythropoïétine ? Hb
• 1-hydroxylation vitamine D ? calcémie
  ?
  hyperparathyroïdie II
• Système Rénine Angiotensine Aldostérone
• (SRAA) ? TA

31
Système RAA

• Rénine
• Angiotensinogène
• Angiotensine vasoconstriction
  (contenant)
• Aldostérone HTA
• (Na, eau, volémie contenu)

32
IRC

• Physiopathologie
• Diagnostics
• Conséquences
• Traitement

33
Physiopath.1 IRC

• 1) rein organiquement atteint
• destruction progressive de néphrons
• par une maladie quelle qu elle soit
• ? réduction du tissu fonctionnel
• réduction néphronique
• fibrose cicatricielle
• ? traduction échographique
• petits reins dédifférenciés

34
Destruction

• par une pathologie I
• vasculaire, glomérulaire
• ou tubulo-interstitielle
• ou II
• HTA, diabète, maladie de système,
• myélome
• lente, insidieuse, irréversible
• ? Atteinte DES fonctions rénales

35
Conséquences

• IR défaillance
• DES fonctions rénales
• Exocrines immédiate
• Endocrines
• et autres

Décalées dans le temps
36
Physiopath. 2 IRC

• 2) ? hyper filtration  compensatrice 
• des néphrons encore sains
• ? vieillissement prématuré
• ? autoaggravation de lIR

37
IRC

• 3 fonctions exocrines altérées
• ? F créatinine, acide urique, phosphore...
• ? S H, K, urée
• ? R HCO3
• ! natriurèse donc diurèse longtemps conservées
• Na/K u gt 1
• hydratation donc natrémie longtemps normales
• Jusquau stade de lEER

38
IR Diagnostic positif

• Simplifié
• ? F glomérulaire
• ? créatininémie (µmol/l)

39
IR Diagnostic positif

• créatininémie (µmol/l)
• ! Fonction masse musculaire
• enfant croissance
  
• sujet âgé ? masse musculaire
• ? IR sous estimée

40
(No Transcript)
41
IRC

• 3 fonctions endocrines altérées
• ? SRAA ? HTA
• ? de la S d érythropoïétine ? anémie
• ? 1-hydroxylation vitamine D ? hypocalcémie ?
  hyperparathyroïdie II
• Et aussi
• thrombopathie (TS)
• immunodépression cellulaire (anergie)
• et humorale (Ac, vaccins)

42
IRA Fonctionnelle

• rein organiquement sain
• subit les conséquences d une pathologie aigue
  pré-rénale
• déshydratation, choc hypovolémique,
  cardiogénique, anémie...
• réversible avec la correction du facteur
  déclenchant
• ? F. Exocrines gt ? F. endocrines

43
IRA Fonctionnelle

• rein organiquement sain,
• mais non perfusé
• mécanisme de compensation
• en réaction à lhypovolémie
• SRAA local
• hyperaldostéronisme secondaire
• (Na/K u lt1)

44
IRA Organique

• rein organiquement atteint (NTI )
• par une pathologie rapide, bruyante, réversible
  (?)
• rénale (néphrotoxicité médicamenteuse)
• ou extra ou pré rénale (rein de  choc )
• Réaction inflammatoire rénale
• Œdème rénal
• ? Traduction échographique gros reins
• ? F. Exocrines gt ? F. endocrines

45
IR Diagnostic
46
Les différentes causes d insuffisance rénale
Pré rénales IR Fonctionelles
Parenchymateuses IR Organiques Aigues ou
Chroniques
Post-rénales IR obstructives
47
Etiologies glomérulaires
Etiologies tubulo-interstitielles
48
IRC Diagnostic étiologique

• Clinique pauvre
• Interrogatoire
• ATCD familiaux, personnels Anamnèse
• notion de
• infections urinaires
• protéinurie
• bilan pré-opératoire

49
IRC Diagnostic étiologique

• Examens biologiques de base
• immunologiques
• EPS, auto Ac, complément
• Echographie
• TDM injecté ssi clairance créat gt 60 ml/min
• cystographie ?
• PBR

50
Diagnostic étiologique

• Intérêt double
• thérapeutique
• traiter la cause de l IR
• limiter l évolution
• pronostique
• EER à quel terme
• risque de récidive en cas de transplantation

51
Diagonstic étiologiqueDonnées de 2000 (Jungers
et coll)
52
Surveillance
Anomalies métaboliques et
renforcée
hormonales
Création de
Anémie
labord vasculaire
Dialyse
é
lective
120
40 ans
100
50 ans
1000
60 ans
80
70 ans
Clairance de la créatinine (ml / min )
80 ans
60
500
40

• créatininémie

20
0
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale
terminale
décompensée
asymptomatique
avancée compensée
D

apr
è
s Man,
Zingraff
et
Jungers
. L

h
é
modialyse chronique, Paris, Flammarion
M
é
decine - Science, 1996
53
IRC évolution
54
Principaux critères de surveillance

• Traduction
• rien
• haleine spécifique, ? appétit nausées,
  vomissements, hémorragies digestives, péricardite
• asthénie, paresthésies, dérobement membres
  inférieurs, palpitations, signes ECG !!!
• pauses respiratoires

• Biologie
• ? créatinine
• ? urée
• ? K
• ? RA

55
Autres critères

• Biologie
• hypoCa, hyperPh
• moyennes molécules
• thrombopathie ? TS Ivy
• immunodépression

• Traduction
• calcifications vascu
• impatiences, insomnie
• hématomes spontanés ? IM contre-indiquées
• anergie
• ? Ac vaccinaux

56
TTT préventif

• Indépendant du TTT causal
• ? limiter autoaggravation de la réduction
  néphronique
• ? hyperF  compensatrice  des néphrons encore
  sains
• pour prolonger leur durée de vie
• et retarder l échéance de la dialyse

57
TTT préventif
restriction protidique
1,2
0,8 g/kg/jour
è
y
! dénutrition
y
58
TTT préventif
antiprotéinuriques
! indication et surveillance
y
néphrologiques
Inhibiteurs de lEnzyme de Conversion
y
(IEC)
Antagonistes des Récepteurs de
y
l Angiotensine II
(ARAII)
59
TTT préventif

• anti HTA sauf diurétiques, IEC, ARAII
• objectif 130/85 mmHg
• moyens
• calcium-bloquants
• ?bloquants
• centraux
• périphériques
• CI AINS, AB néphrotoxiques

60
TTT conservateur

• Palier aux conséquences
• corriger l anémie
• normochrome, normocytaire arégénérative, bien
  tolérée, due à
• carences en fer et vitamines B (? appétit)
• ? EPO
• hémolyse accélérée
• pertes (TS, hématomes spontanés)

61
TTT conservateur

• corriger l anémie
• ? Hb 120 g/l, Hte 40
• éviter angor, améliorer la qualité de vie,
  retarder le passage à l EER
• pas davantage de transfusions
  IRC /sujet aux reins normaux
• Fer, vitamines B
• Facteurs de non réponse à l EPO
• syndrome inflammatoire
• hyper para II non contrôlé

62
TTT conservateur
EPO
phase d attaque
y
20 à 50 UI/kg s/cutané 3 fois/semaine
x
paliers
de 4 semaines
y
NFSpl hebdomadaire
x
phase d entretien

y
dose totale hebdomadaire
ê
x
fréquence des injections
ê
x
63
TTT conservateur EPO
Pharmacie hospitalière
z
ordonnances par spécialistes
z
3 spécialités disponibles
z
50 UI/Kg IV
EPREX
x 3 /semaine
Ò

y
NEORECORMON
20 UI s/
cut
, 40 UI IV
Ò
y
x 3/ semaine
ARANESP
Ò
0,45 µg/Kg x 1 /semaine (µgUI/200)
y
! Érythroblastopénie et injections s/cut
immunogènes
64
TTT conservateur

• limiter lostéodystrophie rénale due à
• hypocalcémie
• hyperphosphorémie
• produit phosphocalcique
• hyper para II
• et aggravée par l acidose

65
TTT conservateur

• apports de bicarbonates
• ? RA gt 15 mmol/
• carbonate de calcium
• apport de Ca chélateur de phosphore
• dès clairance créat lt 60 ml/min
• CalcidiaÒ ou EucalcicÒ

66
TTT conservateur

• vitamines D
• Stérogyl?, Un alfa?
• et/ou Renagel ?
• calciminmétiques
• parathyroidectomie

67
DOQI

• Contrôle
• iono, PTH, 25 et 1-25-di-OHD3
• Dialysis Outcomes Quality Initiatives
• Objectifs
• Ca x Ph lt 4,4 avec
• Ca2,37
• Phlt 1,8
• 100lt PTH lt 300

68
TTT conservateur

• Limiter les risques vitaux
• Diurétiques
• ? maintien diurèse éviter surcharge
• de l anse exclusivement
• Lasilix ?, Burinex ?
• fortes doses évoluant avec le niveau d IR
• Restriction potassique, Kayexalate
• anti HTA (! IEC, ARAII)

69
résumé du TTT

• Mesures diététiques (K, protéines)
• Carbonate de Ca - Vitamine D - Renagel
  - Bicarbonate de Na
• Fer Vitamines B
• Diurétiques
• anti HTA
• EPO

70
Préparer l avenir

• Informer sur les TTT de suppléance
• Choisir et préparer la technique de dialyse ?
  indications
• médicales
• sociales et personnelles
• préserver le capital vasculaire
• éviter la dénutrition
• vacciner

71
Préparer l avenir

• indiquer la dialyse à temps
• éviter les prises en charge en  urgence 
• délai entre 1er contact néphrologique et PEC lt 1
  an
• ? durée de vie en dialyse lt 1 an
• nuancer la théorie

72
Préparer l avenir

• indiquer la dialyse à temps
• clairance de la créatinine
• lt 15ml/min/1,73 m2
• lt 20 ml/min/1,73 m2
• sujet âgé gt 80 ans
• diabétique
• insuffisant cardiaque
• retour de transplantation rénale

73
Avenir professionnel I.C.A.R.

• Information Conseil Adaptation Rénale
• service d aide et de conseil sur l adaptation
  de la posologie des médicaments chez l IRC
• 1 médecin, 1 pharmacien,
  1 banque de données

74
I.C.A.R.

• joignable par
• tél [phone]
• fax [phone]
• e-mail icar.nephro_at_psl.ap.hop.paris.fr

75
I.C.A.R.

• Renseignements pratiques
• médicament concerné
• âge, poids, taille du patient
• créatininémie, clairance de la créatinine
  endogène
• traitements associés
• pathologie motivant la prescription
• si dialyse type de dialyse (HD, DP)
• Réponse en 24 heures

76
IRC références

• L insuffisance rénale chronique prévention et
  traitement
• P. Jungers, N.K. Man, C. Legendre
• Médecine Sciences Flammarion 2004
• Prévenir les maladies et l insuffisance rénales
• publié sous l égide de la société de
  Néphrologie, coordonné par M. Laville 1998