Alvorlige hendelser

1
Alvorlige hendelser

• Sikkerhetsforum 9.6.2005
• Rune Solheim

2
Innhold

• Statfjord C 25.3.2005 Alvorlig personskade på
  boredekk
• Oseberg B 26.4.2005 Alvorlig personskade ifm
  løfteoperasjon

3
Andre alvorlige hendelser i perioden

• Transocean Arctic 13.2.05 ankerkjetting falt på
  havbunnsutstyr Norne
• Transocean Arctic 7.3.05 slange falt ned på
  boredekk
• Ekofisk C 28.3.05 kranbom falt ukontrollert
• Stena Dee 10.4.05 alvorlig nestenulykke ifm
  løfting
• Nyhamna 13.5.05 120 t mobilkran veltet under
  løfteoperasjon
• Kårstø 18.5.05 person klemt mellom bil og
  container
• Ocean Carrier 2.6.05 kollisjon mellom fartøy og
  gangbro

4
Oseberg B 26.4.2005 - alvorlig personskade ifm
løfteoperasjon

• To borerør skulle løftes fra stabel på rørdekk
  til catwalken vha rørhåndteringskran
• En person oppholdt seg i området uten at
  kranfører var oppmerksom på det (arbeidet med
  klargjøring av rør)
• Da kranfører oppdaget personen stanset han
  kranens bevegelse.
• Et av rørene (600 kg) falt ned fra
  rørhåndteringskran og traff personen i hodet.
  Slaget gjorde at personen falt videre mot en
  rørstabel og fikk ytterligere hodeskader

5
Oversiktsbilde over rørdekk og kran for
rørhåndtering. Hvit pil viser hvor skadet
person befant seg
6
Bilde fra rørdekk. Kranen er i posisjonen den
befant seg i etter at ulykken inntraff og lasten
var sikret. Hvit pil viser hvor skadet person
befant seg.
7
Årsaker

• Direkte årsak
• Borerør løsnet fra magnetåk og traff person i
  hodet. Personen befant seg innenfor avsperret
  område og under hengende last.
• Bakenforliggende årsaker
• Mangelfull styring av operasjoner på rørdekket.
• Manglende etterlevelse av prosedyrer for
  løfteoperasjoner.
• Mangelfull opplæring.
• Mangelfull dokumentstyring.
• Tekniske svakheter ved rørhåndteringskranen

8
Statfjord C 25.3.2005 - alvorlig personskade på
boredekk

• Arbeider med å trekke ut 9 5/8 foringsrør i ca
  30 m lengder
• 3 personer arbeider med bunnhullsstrengen (BHS)
  på boredekk
• BHS blir utilsiktet frigjort fra tårnmontert
  boremaskin og faller mot V-dør
• Da BHS faller ned på boredekk treffer den en
  person i hjelm og rygg. Idet BHS lander på dekk
  treffer den personen i beina og påfører
  bruddskader

9
Oversiktsbilde over SFC boredekk sett fra
boretårn. (Røde prikker angir plassering av de
tre personene på boredekk)
9 5/8 foringsrør
Skadet person
Bunnhullsstreng (BHS)
10
Oversiktsbilde over bunnhullstreng som er falt ut
av elevatorklaven og befinner seg på boredekk
9 5/8 foringsrør
Bunnhullsstreng (BHS)
11
Årsaker

• Direkte årsak
• Utilsiktet åpning av elevatorklave på
  tårnboremaskin. BHS falt ut av elevatorklaven og
  mot V-dør
• Bakenforliggende årsaker
• mangelfull arbeidsledelse
• mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter
• mangelfull identifisering og kommunikasjon av
  risikobidrag
• manglende gjennomføring av sikker jobb analyse
  (SJA)
• mangler i daglig arbeidsprogram og håndtering av
  endringer underveis i arbeidet
• manglende praktisering av begrenset adgang til
  boredekk under løfteoperasjoner
• mangelfull kapasitet i bemanning av boreområdet
• mangler ved utforming og styring av boresystemet