Title: H
1Hépatite fulminante (HF) conduite à tenir
- Jérôme Thévenin
- Saint-Etienne
- DESC réanimation médicale février 2004
2Définition
- absence de maladie hépatique antérieure
- HA sévère TP ou V lt 50
- pas encéphalopathie
HA fulminante HA sévère encéphalopathie lt 15
jours après ictère
HA sub-fulminante HA sévère encéphalopathie gt à
15 jours après ictère
Bernuau J and al Fulminant and sub-fulminant
liver failure definitions and causes. Sem liver
dis,1986697-106
3Epidémiologie
- 150 cas par an en France
- Adulte jeune
- Mortalité 80 en absence de transplantation
hépatique ( Tx H) - 10 des TxH en Europe
4Etiologies
- Virales 50
- 70 B 7 A E pdt grossesse
- Gpe herpes
- Paramyxovirus, fièvres hémorragiques
- Médicamenteuses 25
- gt1000 médicaments incriminés
- paracétamol,AINS, Dépakine, antituberculeux,
halothane...
LeeNEJM,1995 333 26 oct1118
5Etiologies
- Toxiques
- Surdosage en paracétamol
- Champignon amanites, lépiotes
- Ectasy
- Solvant trichlorethylène
- Indéterminées 10 à 25
6Etiologies particulières
- Maladie de Wilson
- Anneau Kayser Fleicher
- Ceruloplasmine cuprurie, hémolyse
intra-vasculaire - Traitement par D penicillamine
- Hépatite ischémique foie de choc
- Congestion veineuse hépatique cardiopathie
- Hypoxie hépatique
Réanimation2003 12 449-454 Réanimation2003
12 449-454
7Anatomo-pathologie
- Nécrose hépatocytaire importante
- Structure lobulaire souvent conservée
- Evolution
- Restitution ad-integrum
- Régénération avec nodule fibrose, cirrhose
8Prise en charge diagnostic
- Interrogatoire
- Antécédent hépatique, consommation alcool
- Diarrhée sd phalloïdien
- Médicaments, drogue
- Clinique ictère, HIC, Sd hyperkinétique CV,
oligurie - Paraclinique
- Cytolyse, cholestase hépatique
- Facteur V, TP
- Ammoniémie, glycémie, acidose lactique
- Sérologie / paracétamolémie
- Echo abdo biliaire, vasculaire, tumorale
- TDM cérébral
9Evolution
- Régénération hépatique spontanée
- Mortelle engagement cérébral
- Complications infectieuses fréquentes 80
- Facteurs de mauvais pronostique
- Age lt10 - gt 40 ans
- Etiologies BgtA, médicamenteuse
- Apparition encéphalopathie gt 7 jrs post ictère
- Temps prothrombine gt 100 s, facteur V
- créatinémie , bilirubinémie gt 300
- Phosphorémie élevée
10Prise en charge thérapeutique
11Traitement préventif
- Vaccination anti-hépatite B conférence de
consensus septembre 2003 - Prévention de laggravation des hépatites
- Arrêt de tous les traitements
- Prise en charge en milieu adapté proche centre de
Transplantation hépatique
12Traitement symptomatique
- Hydratation glucosée 200g/ jr avec vit B, phos
- Intubation, ventilation mécanique
- Œdème cérébral
- Mannitol neuro-protection
- PIC discutée Lancet 93 341157, J Hepat, 93
Jun 205 - Système épidural 3.8 complication, autres 20
- Insuffisance rénale CVVHD
- Insuffisance surrénale Harry Hepatology, août
2002
13Traitements spécifiques
- N acétyl cystéine
- Dans intoxication paracétamol
- Systématique selon certains auteurs
NEJM913241852-7 - Faible hépatotoxicité
- sd phalloïdien Pénicilline G, Silymarin
- Floersheim1978 Woodle Jama, 1985
- Lamivudine dans hépatite B, aciclovir dans herpes
- D pénicillamine Wilson
- Prostaglandines controversées Hepatology
19921688 - Liver Transpl Surg.1998 Sept
14Erreurs à éviter Bernuau J
- Médicament sédatif
- Poursuite des médicaments
- Correction des troubles de la coagulation en
absence hémorragie - Méconnaitre une hypoglycémie
- Prévention ulcère de stress par anti-H2
15Traitements de suppléancela transplantation
hépatique
16Transplantation hépatique totale orthotopique
- Traitement de référence 60 survie 1 an
- Critères de Clichy Bernuau J et alHepatology
1991,1449A - Confusion ou coma
- Facteur V lt 20 si age lt 30 ans
- lt 30 si age gt 30 ans
17Transplantation hépatique totale orthotopique
- Critères du King s college hospital O Grady et
alGastroenterology1989,971439 - IHF par intoxication paracétamol
- pH artériellt7.30 ou
- association temps prothrombine gt 100 s créat gt
300 µmol/l, encéphalopathie 3 ou 4 - IHF non paracétamol
- temps prothrombine gt100 s ou association 3
critères - age lt10 -gt40 ans
- étiologie défavorable hépatite non A, non B,
halothane, médicamenteuse - temps de prothrombine gt50 s
18Transplantation hépatique totale orthotopique
19Transplantation hépatique totale orthotopique
20Transplantation hépatique totale orthotopique
problèmes
- 15 décès en liste dattente pénurie greffon
- Survie après TxH pour hépatite aiguë inférieure à
la survie post TxH pour autre pathologie - État clinique pré TxH
- Qualité du greffon
- Incompatibilité ABO
- Complications à long terme de limmunosuppression
21Transplantation dun foie auxiliaire
- Principe
- Transplantation dun lobe hépatique à coté du
foie natif /- résection partiel foie natif - Immunosuppression transitoire, juquà
récuperation du foie natif
22Transplantation dun foie auxiliaire
23Transplantation dun foie auxiliaire
- Avantages
- Survie identique
- Interruption immuno-suppression possible
- Inconvénients
- Davantage de complications opératoires
- Séquelles neurologiques plus fréquentes
- Au total
- Intérêt facteurs de bon pronostic age jeune,
récupération ad-integrum possible hépatite
virale, paracétamol - Améliorer la phase péri-opératoire
24Supports hépatiques bio-artificiels et artificiels
- New liver support devices in acute liver failure
a critical evaluation Sambit SenSem liv dis
2003 (23)283-94. - Artificial and bioartificial support systems
Kjaergard L, JAMA 20038 jan217
25Objectifs
Foie
Synthèse
Elimination
Toxines dérivées de lalbumine
Apport exogène
Rôle du support bio-artificiel ou
artificiel
26Supports hépatiques bio-artificiels
27Supports hépatiques bio-artificiels
- Hépatocytes humains
- Difficultés de conservation, multiplication et de
stabilité - Système ELAD cellules type hépatoblastome
- Résultats
- Essais avec peu de patients
- Efficacité encéphalopathie, bilirubine
- Problème risque dutiliser des cellules
cancéreuses -
28Supports hépatiques bio-artificiels
- Hépatocytes porcins
- Meilleure conservation
- Résultats
- Demetriou pont vers TxH 12 pts
- Samuel amélioration conscience 10 pts
- Stevens 171 pts HF, amélioration conscience,
survie ? - Hémorragie par coagulopathie
- Zoonose rétrovirus porcin
29Supports hépatiques artificiels
30Supports hépatiques artificiels
- Nbreux essais dans maladies chroniques
- Novelli 9 HF
- Amélioration neuro, ammoniémie, bilirubine
- 3 survie sans TxH, TxH 4/6 survivants
- Isoniemi 26 HF 13 toxiques, 12 inconnus
- 20/ 26 survécus
- 11 récupérations hépatiques 8 toxiques
- 9/10 TxH survécus
- Mars débuté prfs avant encéphalopathie
31Supports hépatiques artificiels
- International MARS registry
- 38 HF 50 survie
- Amélioration conscience, bilirubine
- Coagulopathie
- Conclusion
- pont vers la TxH
- Pas assez de données dans HF
32Conclusions
Grave mais peu fréquente
Amélioration pronostic Transplantation hépatique
Immunosuppression au long cours
Décès en liste dattente Surmortalité initiale
post-ThX
Restitution ad-integrum
Pont vers la greffe
TxH auxiliaire
Supports artificiels
Supports artificiels