LUXATION ANTERO-INTERNE DE LA GLENO-HUMERALE

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LUXATION ANTERO-INTERNE DE LA GLENO-HUMERALE

• NON OPEREE

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GENERALITES

• Elle est fréquente chez les sportifs et résulte
  dun mécanisme indirect (chute sur main) ou
  direct.
• Les différents types de luxation
• - luxation antérieure extra-coracoïdienne
• - luxation antérieure sous-coracoïdienne
• - luxation antérieure intra-coracoïdienne
• Mécanismes
• - chute sur le coude ou la main, bras en
  extension / abduction / rotation externe, tête
  humérale portée en avant et en position interne
  hors de la glène
• - chute sur le bras, en flexion / abduction /
  rotation externe forcée
• - choc direct darrière en avant

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• Complications
• - fracture intra-articulaire associée
• - fracture du col chirurgical ou des
  tubérosités associée
• - lésions tendineuses (coiffe des rotateurs)
• - lésons nerveuses (nerf circonflexe)
• - lésions vasculaires (artère circonflexe)
• - lésions ligamentaires associées
• puis
• - luxation récidivante
• - enraidissement articulaire
• - douleurs séquellaires
• Signes cliniques
• - bras en abduction / rotation externe
  irréductible
• - douleur 9/10
• - impotence fonctionnelle
• - signe de lépaulette vide sous-acromial à
  la palpation (tête en avant et en dedans)
• Traitement

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REEDUCATION POST-TRAUMATIQUE AVEC CONTENTION (J0
J21)

• Buts
• - récupération articulaire
• - récupération musculaire pour renforcer les
  éléments ligamentaires fragilisés (deltoïde
  antérieur, long biceps, sub-scapulaire)
• - obtenir une position de stabilité articulaire
  maximale (SPAM)
• Bilan
• Dossier médical
• - circonstances de laccident, type de luxation
• - état antérieur au traumatisme
• Douleur
• - douleur face antérieure du moignon de
  lépaule
• Morphologie
• - attitude délévation inclinaison cervicale

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• Inspection
• - oedèmes de lavant-bras, de la main, du
  deltoïde
• - surveillance du Dujarrier
• Palpation
• - points douloureux sur le deltoïde et le grand
  pectoral
• - augmentation de la température
• Bilan articulaire
• - diminution de la mobilité en élévation /
  abaissement
• Bilan de la sensibilité
• - bilan de la sensibilité du deltoïde
• Bilan musculaire
• - recherche dune diminution de la force des
  doigts
• Buts
• - prise en charge de la douleur et de lœdème

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• Moyens et techniques
• prise en charge antalgique et trophique
• - main et poignet en déclive pendant 20
  minutes, renouvelable
• - déclive du bras nocturne et si possible
  diurne
• - cryothérapie
• - DLM
• - thermothérapie au niveau cervical, du trapèze
  et des masses inter-scapulaires
• - SETA, avec de grandes électrodes une sur le
  trapèze et une sur le deltoïde
• - massage du trapèze, du rachis cervical et de
  la région inter-scapulaire (pressions
  glissées superficielles et frictions douces)
• prise en charge articulaire
• - mobilisation douce du rachis cervical avec
  étirements du trapèze supérieur
• - mobilisation de la scapulo-thoracique en SE,
  SI, élévation et abaissement (assis ou décubitus
  latéral)
• - pas de mobilisation de la gléno-humérale
• - mobilisation du coude, du poignet et des
  doigts (attention à lextension du coude qui met
  en tension le long biceps)

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• prise en charge musculaire
• - pas de travail du sous-scapulaire avant la
  cicatrisation
• - travail statique sans résistance des
  fixateurs de lomoplate (trapèze moyen et
  supérieur, rhomboïdes, grand dorsal) et des
  abaisseurs (petit pectoral)
• - travail par irradiation au niveau de la main
  et du poignet (petite résistance possible)
• prise en charge fonctionnelle
• - travail des prises
• - mobilisation globale des doigts et des mains
• Conclusion épaule immobilisée strictement,
  mais à ne pas négliger.

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REEDUCATION POST-CONTENTION (J21 Jx)

• Bilan
• Morphologie
• - position des ceintures et enroulement des
  épaules
• - deltoïde amyotrophié
• Palpation
• - rechercher les contractures et les points
  douloureux
• Bilan articulaire
• - pas de rotation externe, ni de rétropulsion,
  ni dabduction rotation externe
• Bilan de la motricité
• - avant J45, test qualitatifs musculaires
  après J45, tests quantitatifs
• - déficit des abducteurs et des rotateurs
  externes
• - rechercher une atteinte du nerf circonflexe
  testing analytique du deltoïde sensibilités
• (rechercher une atteinte du plexus brachial si
  luxation postérieure)

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• Bilan fonctionnel
• - pas de mouvements main / nuque ni main / tête
• - mouvements main / fesse ou main / L5
  douloureux car rétraction du sous-scapulaire ou
  du grand pectoral
• Buts
• - récupération des amplitudes (rotations
  combinées à J45)
• - récupération des positions de stabilité
  articulaire maximum (SPAM)
• Principes
• - pas de mouvements luxant avant J45
• - pas de travail contre résistance manuelle
  avant J45 (triceps OK)
• Moyens et techniques
• prise en charge antalgique
• - SETA, électrodes de part et dautre de la
  gléno-humérale, patient assis le bras et légère
  abduction
• prise en charge articulaire
• - prévention de la capsulite chez la personne
  âgée

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• prise en charge musculaire
• - favoriser le travail actif (mobilisation
  passive avant J45)
• - poursuivre le réveil musculaire et
  renforcement statique en course moyenne
• - travail de la scapulo-thoracique en passif et
  en actif
• - pouliethérapie
• protocole de la PSAM
• Ce travail consiste à sensibiliser le sujet à la
  position idéale que devrait adopter son épaule
  pour être parfaitement stable.
• La PSAM se définit comme étant la résultante de
  
• - la stabilisation du tronc obtenue lors de
  lauto-grandissement rachidien à partir dappui
  plantaire auto-corrigé
• - la stabilisation de lunité omo-claviculaire
  obtenue par une co-contraction des abaisseurs du
  moignon de lépaule
• - la stabilisation de lunité omo-humérale
  obtenue par un alignement mécanique coude
  humérus épine de lomoplate, associant une
  congruence articulaire maximale et un effet de
  poutre composite musculaire, cest-à-dire un
  recentrage de la tête rotation externe
  abduction
• Protocole de la PSAM
• - apprentissage de chaque élément de la PSAM
• - tonification isométrique dans cette position
  de PSAM avec des contraction de longue durée
  (30s) contre résistance manuelle, appliquée au
  niveau du coude ou de la main en CCO, ou
  résistance à lespalier en CCF
• - SETE, dans la position PSAM, avec 2
  électrodes de part et dautre du deltoïde, sur un
  sujet en abduction / rotation externe, assis, et
  avec un courant à 60 Hz ( renforcement
  musculaire) pendant 20 à 25 minutes
• - rééducation proprioceptive en statique dans
  la position de PSAM réalisée par des
  déstabilisations multidirectionnelles du tronc,
  de lépaule, du coude et de la main

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• Rééducation dans les autres secteurs
  articulaires instables
• - pour aller de la PSAM vers les secteurs
  articulaires instables (ex armée du bras en
  extension / abduction / rotation externe), on se
  doit dassocier une rotation / extension du tronc
  avec un équilibre de lhumérus / épine de
  lomoplate dans chaque secteur articulaire, on
  fait une tonification isométrique contre
  résistance manuelle ou excitomoteur, suivie dune
  rééducation proprioceptive en statique, en CCO
  ou en CCF
• Phase dynamique de cette rééducation
• - renforcement musculaire en isocinétique
  (vitesse et résistance constantes) dans le but de
  rééquilibrer les couples de force entre ago et
  antagoniste, en concentrique puis en excentrique,
  essentiellement pour les rotateurs de la
  gléno-humérale RE / RI 0.7
• - rééducation proprioceptive dans le geste
  sportif
• - en CCF en stabilité dappui (appui sur
  Klein) dans les différents secteurs
• - en CCO selon VAREF
• Vitesse de lancée de balle de plus
  en plus grande
• Adresse avec les fléchettes, le coup
  droit au ping-pong, ou au tennis avec cible
• Résistance avec un travail du
  deltoïde antérieur et du grand pectoral en
  développé-couché avec des altères à 50 de
  la RM
• Rééducation globale
• - travail de la mobilité en extension,
  inclinaison et rotation du rachis
• - travail des obliques
• - stretching
• - résistance sur les adducteurs et les
  rotateurs internes
• - recherche du travail du grand dorsal et du
  grand pectoral pour faire baisser la tête et donc
  entraîner une décompensation sous-acromiale

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LUXATION ANTERO-INTERNE DE LA GLENO-HUMERALE

• OPEREE

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GENERALITES

• Technique chirurgicale de Bankart et Latarget
  (renforce devant)
• luxation désinsertion du sous-scapulaire, puis
  ouverture de la capsule ? suture le bourrelet
  glénoïdien ostéotomie de la coracoïde, puis
  vissage de cette partie de la coracoïde au niveau
  antérieur du bourrelet, puis verrouillage de la
  capsule avec 2 points dit de Bankart suture du
  sous-scapulaire au-dessus de la butée, puis
  fermeture des différents plans.
• Limmobilisation est variable, 45 jours à 60
  jours, soit avec une attelle coude au corps, soit
  avec une attelle dabduction dans le plan de
  lomoplate (60 pendant 30 jours, et 30 pendant
  30 jours), avec une prise en charge immédiate ou
  différée à 60 jours.
• But de la rééducation
• - combattre les conséquences directes de
  lintervention (douleur, contractures,
  sidération, amyotrophie)
• - prévenir les éventuelles complications
  (capsulite, AND, adhérences cicatricielles)
• - récupération en parallèle de la mobilité, de
  la stabilité dynamique, proprioceptive de
  lépaule, en tenant compte des délais de
  consolidation

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• Les résultats fonctionnels à long terme
  dépendent de 4 critères
• - la précocité de la rééducation qui doit
  immédiatement cibler la rotation externe en plus
  de la flexion / abduction / rotation interne
  (remarque lextension sera toujours récupérée)
• - lassiduité du patient à se contraindre à une
  rééducation quotidienne
• - une durée de 6 mois de rééducation, même si
  le résultat est obtenu plus tôt
• - intégrer le complexe de lépaule au geste
  sportif
• Les principes
• - mise en place du bandage ou de la contention
  par le patient, jour et nuit (retirer lattelle
  pendant la rééducation si accord du chirurgien)
• - rechercher les signes dAND et doser la
  rééducation sur les douleurs immédiates ou
  retardées de lépaule
• - non contrainte opératoire
• - éviter toute mise en tension excessive
  du sous-scapulaire dont le 1/3 supérieur a été
  suturé
• - pas de mise en tension active dautres
  muscles (ceux qui sinsèrent sur la coracoïde)
  avant J45
• - pas de mise en tension passive ou
  détirement du sous-scapulaire externe
• - éviter de travailler la rétroversion
  de la gléno-humérale coude tendu
• - éviter labduction horizontale,
  ladduction horizontale (car compression de la
  partie antérieure), pas de contrainte en
  compression avant consolidation, ni de traction

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1ère PHASE DE REEDUCATION(J0 J21)

• prise en charge antalgique, cutanée et trophique
• - fracture de la gléno-humérale ? cryothérapie
  pluri-quotidienne
• - SETA, avec 1 électrode rectangulaire face
  antérieure de lépaule et 1 électrode à la partie
  postérieure de la gléno-humérale (lt 20 Hz
  pendant 20 à 30 minutes)
• - massage de la cicatrice (proche de J21),
  massage de la région cervico-scapulaire (trapèzes
  supérieur et moyen, grand pectoral, biceps)
• - exercices de relaxation du bras en décubitus
  dorsal
• prise en charge articulaire (si autorisée)
• - secteur angulaire permis
• - rotation externe 0-10 / abduction et
  flexion 0-80 / extension, coude fléchit
  0-10
• - mobilisation active aidée ou passive de
  lomoplate par rapport à lhumérus en décubitus
  dorsal, souvent en insistant sur labaissement
  de lomoplate et lantéposition de la
  gléno-humérale
• - exercices en pendulaire en CCO (si permis) à
  distance

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• prise en charge musculaire
• - technique de levé de sidération par travail
  de débordement dénergie avec sollicitation
  controlatérale de lépaule
• - SETE
• - utilisation de lensemble du membre supérieur
  dans les activités quotidiennes sans charge et
  sans résistance
• - quand Bankart ? travail du biceps, du
  coraco-brachial et du sous-scapulaire en course
  interne et en actif aidé

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2nd PHASE DE REEDUCATION(J21 J45)

• prise en charge antalgique, cutanée et trophique
• - idem phase 1
• - technique de DLM
• - massage circulatoire, massage profond du
  grand pectoral
• remarque pas de MTP
• prise en charge articulaire
• - balnéothérapie avec travail des
  abaisseurs avec un flotteur
• - rotation externe 20 / abduction et flexion
  0-150 / extension, coude fléchit 0-20
• - glissement des 5 articulations de lépaule
• - travail en passif, pas de spécifique, pas de
  posture
• - arthromoteur

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• prise en charge musculaire
• - travail statique dans la PSAM
• - travail de tous les muscles péri-articulaires
• - passage de lactif aidé à lactif libre en
  statique
• prise en charge neuro-musculaire
• - Kabat sans résistance
• - début de la rééducation proprioceptive autour
  de la PSAM
• - reprise des AVQ en infra-douloureux

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3ème PHASE DE REEDUCATION(J45 Jx)
POST-CONSOLIDATION

• Si lopération est de type Bankart, on continu
  la rééducation sinon, on la commence comme si
  on était à J0.
• prise en charge antalgique, cutanée et trophique
• - idem précédemment
• - interdiction de faire des ultrasons
• prise en charge articulaire
• - rechercher des gains damplitude en flexion /
  abduction / rotation externe (qui sont les plus
  déficitaires)
• - balnéothérapie
• - arthromoteur

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• - techniques manuelles
• - mobilisation globale de la ceinture
  scapulaire
• - mobilisation analytique de la gléno-humérale
  avec fixation
• - mobilisation spécifique en traction /
  décoaptation
• - glissements antérieur, postérieur et
  inférieur
• - postures manuelles
• - étirements
• - contracté relâché
• prise en charge musculaire
• - idem
• - travail dynamique des rotateurs internes et
  des muscles élévateurs du bras
• - résistance manuelle progressive
• - course moyenne en 1er, course externe en
  dernier
• - attention aux grands bras de levier (ex
  Kabat) et à tout phénomène inflammatoire
  (entraîne une augmentation de la douleur et une
  diminution de lamplitude), tendinopathie
• prise en charge proprioceptive
• - idem précédemment