H

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Hémorragie méningée
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Généralités

• Irruption de sang dans les espaces
  sous-arachnoïdiens,
• le plus souvent par rupture dun anévrysme situé
  dans cet espace, parfois par propagation dune
  hémorragie parenchymateuse (hémorragie
  cérébro-méningée).
• Il sagit dune urgence vitale, nécessitant une
  prise en charge neurochirurgicale immédiate

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Les symptômes

• syndrome méningé aigu
• céphalées brutales, explosive , demblée
  maximale
• vomissements en jet, parfois remplacés par des
  nausées
• photophobie et phonophobie
• troubles de la vigilance fréquents obnubilation
  allant jusquau coma
• La survenue à loccasion dun effort est
  évocatrice mais inconstante.

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Symptomes

• Il existe de nombreuses variantes
• selon lintensité des symptômes typiques
• céphalée modérée, survenant parfois de manière
  répétée. Le caractère inhabituel de la céphalée
  et la brutalité de chaque épisode font évoquer
  une hémorragie méningée.
• coma demblée ou mort subite par inondation
  massive des espaces sous-arachnoïdiens.
• selon le type de symptômes
• perte de connaissance brutale, voir malaise.
• syndrome confusionnel dinstallation aiguë, crise
  épileptique généralisée, voire état de mal.

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Signes cliniques

• souvent réduits à la raideur méningée
  (enraidissement douloureux de la nuque)
• parfois responsable des signes de Kernig et de
  Brudzinski.
• Signes végétatifs possibles bradycardie ou
  tachycardie, instabilité tensionnelle,
  hyperthermie retardée (38-385), polypnée,
  modifications vasomotrices, modifications de la
  repolarisation à lECG.
• Signes neurologiques sans valeur localisatrice
  parfois
• signes pyramidaux (Babinski bilatéral, réflexes
  ostéotendineux vifs)
• paralysie du VI

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Signes cliniques

• Anomalies du fond dœil possibles hémorragies
  rétiniennes ou vitréennes, œdème papillaire.
• Paralysie du III intrinsèque et extrinsèque si
  compression du nerf par un anévrisme de la
  terminaison de lartère carotide interne
• Les autres signes de localisation témoignent
  dune complication de lhémorragie méningée
• hématome intraparenchymateux associé, spasme
  artériel au delà du troisième jour
• hémiparésie, hémianopsie, aphasie anévrisme de
  lartère cérébrale moyenne
• paraparésie, mutisme, syndrome frontal
  anévrisme de la communicante antérieure.

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Investigations complémentaires visant à affirmer
lhémorragie méningée

• Scanner cérébral sans injection
• examen-clé du diagnostic, à réaliser de toute
  urgence
• affirme le diagnostic sil montre une
  hyperdensité spontanée dans les espaces
  sous-arachnoidiens (sillons corticaux et vallées
  sylviennes, citernes de la base, scissure
  inter-hémisphérique).
• oriente la localisation de la rupture vasculaire
• prédominance de lhémorragie dans une région
  cérébrale
• plus rarement visualisation directe de
  lanévrysme (calcifications de la paroi
  anévrysmale)
• cherche des complications précoces
• hématome intraparenchymateux associé
• rupture intraventriculaire
• hydrocéphalie aiguë.

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• Le scanner est normal (20 des cas environ) dans
  deux circonstances
• hémorragie discrète
• hémorragie ancienne (disparition de
  lhyperdensité sanguine en 5 à 8 jours).
• IRM
• remplace rarement le scanner dans cette situation
  durgence.
• Certaines séquences (T2) sont particulièrement
  sensibles pour détecter un saignement
  intracrânien.

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(No Transcript)
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• La ponction lombaire
• contre indiquée sil existe un signe de
  localisation neurologique faisant craindre un
  hématome intraparenchymateux (risque dengagement
  cérébral).
• réalisée seulement si le scanner cérébral est
  normal.

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• conditions pratiques de sa réalisation
  soigneusement respectées
• éviter une contamination sanguine par ponction
  traumatique
• réalisation systématique
• dun examen cytologique (comptage des globules
  rouges et globules blancs)
• dun examen biochimique standard (glycorachie et
  protéinorachie),
• dun examen du surnageant après centrifugation
• dun examen direct avec mise en culture (rares
  hémorragies méningées compliquant une méningite).
  
• acheminement immédiat des tubes au laboratoire

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• Anomalies caractéristiques du liquide
  céphalo-rachidien
• liquide uniformément rouge (rosé), incoagulable,
  dans les différents tubes.
• surnageant xanthochromique après centrifugation,
  avec pigments sanguins (à partir de la 12ème
  heure).
• érythrocytes en nombre abondant, rapport
  érythrocytes/leucocytes supérieur à celui du sang
  
• leucocytose initialement à même répartition que
  celle du sang puis à prédominance lymphocytaire.
• pression du liquide céphalo-rachidien élevée,
  témoignant de laugmentation de la pression
  intracrânienne.

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• Ces résultats sopposent point par point à ceux
  dune ponction lombaire traumatique
• liquide coagulable et de moins en moins sanglant
  au fur et à mesure du recueil.
• surnageant clair après centrifugation avec
  absence de pigments sanguins.
• rapport érythrocytes/leucocytes superposable à
  celui du sang.
• pression douverture normale.
• La normalité dune ponction lombaire 12 heures
  après le début de la céphalée (avec notamment
  absence de xantochromie) permet déliminer le
  diagnostic dhémorragie méningée.

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Causes et facteurs de risque des hémorragies
méningées

• Lanévrisme artériel
• 1ère cause 60 des hémorragies méningées
• dilatation sacciforme (rarement fusiforme) de
  lartère avec zone dimplantation plus ou moins
  étroite appelée collet.
• zone de fragilité pariétale malformative
  responsable dune expansion vers lextérieur du
  vaisseau
• La malformation artérielle peut augmenter
  progressivement de taille, sous linfluence
  notamment dune hypertension artérielle mal
  contrôlée .
• Les localisations préférentielles danévrisme
  artériel sont
• la terminaison de lartère carotide et lartère
  communicante antérieure
• Suivies de lartère cérébrale moyenne.
• autres localisations (terminaison du tronc
  basilaire, artère cérébrale antérieure, )
  possibles.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• facteurs qui majorent le risque de rupture sont
  mal connus
• le principal facteur semble être la taille de
  lanévrisme.
• risque extrêmement faible au-dessous de 10 mm,
  mais il existe des hémorragies méningées sur
  anévrisme de petite taille
• la rupture semble plus fréquente chez la jeune
  femme
• les à-coups tensionnels jouent probablement un
  rôle

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Origine des anévrysmes artériels

• en partie méconnue et fait intervenir
• facteurs congénitaux
• formes familiales danévrismes artériels (lt 10
  des cas)
• des anévrismes sont présents au cours de diverses
  affections congénitales
• polykystose rénale (anévrisme chez 1/3 des
  patients)
• maladies du collagène (Ehlers-Danlos, Marfan)
• dysplasie fibromusculaire
• coarctaction de laorte.
• facteurs acquis
• modifications dégénératives de la paroi et
  conséquences des à-coups tensionnels au niveau
  des bifurcations artérielles.

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Autres causes dhémorragie méningée

• malformation artérioveineuse
• traumatisme
• anévrismes mycotiques, secondaires à une embolie
  septique dans le cadre dune endocardite
  infectieuse.
• angiopathies dorigine diverse (angéites
  inflammatoires, abus damphétamines, dissection
  dune artère intracrânienne, etc)
• Absence de cause identifiée
• situation fréquente (20 à 25 des cas).
• fait proposer la reprise des investigations à
  distance du premier bilan.

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(No Transcript)
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Facteurs de risque

• tabac risque multiplié par 5 (retour à un
  risque équivalent en quelques années après
  sevrage)
• HTA chronique
• Alcool

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Investigations à visée étiologique

• IRM couplée à langiographie par résonance
  magnétique (ARM)
• de plus en plus pratiquée en première intention.
• ARM identification des anévrismes de quelques
  millimètres avec une sensibilité de près de 80.
• Angio-scanner
• avec reconstruction tridimensionnelle
• place croissante, pour préciser le collet et les
  rapports de lanévrisme avec les structures
  vasculaires adjacentes
• La normalité de ces examens nélimine pas un
  anévrisme artériel.

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Artériographie cérébrale

• demeure lexamen de référence
• pratiquée en urgence, en labsence de
  contre-indication opératoire.
• comporte une étude de quatre axes nourriciers du
  polygone de Willis (artères carotides et
  vertébrales tronc basilaire) avec des
  incidences multiples.
• met en évidence lanévrisme artériel (image
  daddition opacifiée aux temps artériels
  précoces), précise son volume, ses rapports avec
  les axes vasculaires, sa forme, le siège du
  collet
• recherche des anévrismes multiples (20 des cas)
  
• Recherche un spasme artériel secondaire
  (généralement après quelques jours).
• parfois normale malgré lexistence dun anévrisme
  (masqué par le spasme associé), et est alors
  rediscutée à distance (6 à 8 semaines).

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Autres examens

• demandés au cas par cas
• hémocultures en cas de suspicion danévrismes
  mycotiques
• examens à la recherche dune affection
  congénitale en fonction du contexte familial
• échographie rénale pour la polykystose rénale
• biopsie de peau pour les affections du collagène

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Prise en charge thérapeutique

• Toute hémorragie méningée impose, un transfert
  médicalisé immédiat en milieu neurochirurgical.
• Les objectifs du traitement sont
• lutter contre la douleur du syndrome méningé aigu
  
• supprimer la cause du saignement
• prévenir et traiter les complications éventuelles

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Prise en charge médicale

• Elle est débutée aux urgences avant le transfert
  et comporte
• repos strict au lit
• bilan préopératoire
• arrêt des apports par voie orale
• mise en place dune voie veineuse
• sonde nasogastrique en cas de trouble de la
  vigilance
• traitement antalgique par des médicaments qui ne
  perturbent pas les fonctions plaquettaires
  (salicylés et AINS contre-indiqués).

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• contrôle des fonctions vitales
• intubation avec ventilation assistée en cas de
  détresse respiratoire
• pression artérielle maintenue aux alentours de
  150 mmHg de systolique
• prévention du spasme artériel par la nimodipine
  (Nimotop, inhibiteur calcique), lorsque la
  pression artérielle peut être surveillée en
  continu.
• mise en place dune surveillance rigoureuse
• pouls, pression artérielle, conscience toutes les
  heures
• température toutes les 8 heures
• examen neurologique plusieurs fois par jour à la
  recherche dun déficit focal.

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Prise en charge interventionnelle

• Simpose le plus tôt possible après mise en
  évidence dun anévrisme, compte tenu du pronostic
  extrêmement grave dun re-saignement.
• Traitement retardé (au-delà de la 2ème semaine)
  sil existe
• des troubles de la conscience
• des troubles neurovégétatifs sévères
• un spasme artériel
• Traitement chirurgical ou neuroradiologique en
  fonction
• de létat du patient
• surtout de considérations anatomiques
  (localisation de lanévrisme, aspect du collet).

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Complications évolutives

• nombreuses et graves
• Hypertension intracrânienne
• liée à lirruption de sang dans lespace
  sous-arachnoïdien avec œdème cérébral, parfois à
  la présence dune hémorragie intraparenchymateuse
  associée.
• majorée par lhydrocéphalie aiguë.
• nécessite la prescription de solutés
  macromoléculaires associés avec surveillance
  stricte tensionnelle et électrolytique.

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Complications évolutives

• Hydrocéphalie aigue
• précoce
• liée à lobstruction des voies ventriculaires ou
  des citernes de la base par le caillottage
  sanguin.
• impose la mise en place dune dérivation
  ventriculaire externe en urgence.
• Récidive hémorragique
• fréquente en cas dhémorragie méningée par
  rupture danévrisme (30 à 1 mois)
• maximum entre le septième et le onzième jour.
• souvent plus sévère que lhémorragie initiale
  (décès dans plus dun tiers des cas).

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Complications évolutives le spasme artériel

• vasoconstriction sévère et prolongée.
• du à la présence de caillots adhérents à la paroi
  externe des artères qui induiraient la libération
  de peptides vasoconstricteurs par les plaquettes
  (sérotonine, thromboxane)
• Fréquence estimée à 50 au cours des
  anévrismes rompus
• Sévérité
• fonction du volume de lhémorragie méningée
• Situé au voisinage de lanévrisme rompu ou
  sétendre de proche en proche à distance du siège
  de la rupture.
• Délai
• généralement entre le quatrième et le dixième
  jour dévolution et dure deux à trois semaines.

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Complications évolutives le spasme artériel

• Conséquences
• selon son étendue, sa sévérité et létat de la
  circulation de suppléance, le spasme peut être
• asymptomatique
• symptomatique, responsable dun infarctus
  cérébral prouvé par lhypodensité au scanner.
• Mise en évidence par
• lartériographie cérébrale, qui visualise
  directement le rétrécissement artériel
• le doppler transcrânien, qui montre une
  augmentation des vitesses circulatoires au niveau
  de lartère spasmée. Il présente lavantage de
  pouvoir être répété facilement au cours de
  lévolution.
• Prévention
• systématique compte-tenu de la gravité éventuelle
  de cette complication
• Nimodipine

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Autres complications précoces générales

• hyponatrémie par hypersécrétion du facteur
  natriurétique (SIADH)
• troubles de la repolarisation et du rythme
  cardiaque
• hyperthermie, complications de réanimation
  (pneumopathie, ulcère, )

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Complications à distance

• Hydrocéphalie à pression constante
• se révèle quelques semaines à quelques mois après
  lhémorragie méningée.
• triade symptomatique
• troubles de la marche (astasie-abasie)
• troubles sphinctériens
• troubles cognitifs
• conséquence dun feutrage de larachnoïde au
  niveau des aires de résorption du LCR
  (granulations de Pacchioni).
• Récidive hémorragique tardive

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Pronostic de lhémorragie méningée par rupture
danévrisme

• - Taux de mortalité 60 environ, avec 10 de
  décès dans les trois premiers jours
• Déficit invalidant 25 des survivants
• Facteurs de mauvais pronostic
• âge avancé (gt 70 ans)
• saignement abondant
• troubles de la conscience initiaux sévères
• présence dun spasme artériel
• anévrisme non accessible à la chirurgie ou à la
  neuroradiologie interventionnelle

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• Lhémorragie méningée se caractérise par un
  syndrome méningé aigu (céphalée brutale) lié à
  lirruption de sang dans les espaces
  sous-arachnoïdiens
• Il sagit dune urgence vitale, nécessitant une
  prise en charge neurochirurgicale immédiate
• Le diagnostic repose dabord sur le scanner
  cérébral, puis la ponction lombaire, dont la
  réalisation doit être soigneuse pour éviter une
  contamination sanguine dorigine traumatique

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• La principale cause est lanévrisme artériel,
  dorigine malformative. Langiographie cérébrale
  est lexamen de référence, souvent précédé dune
  ARM et/ou dun angio-scanner
• Le traitement a pour objectif dexclure
  lanévrisme de la circulation par neuroradiologie
  interventionnelle ou chirurgie
• De nombreuses complications, aiguës ou tardives,
  sont possibles. Le spasme artériel précoce est la
  principale et est systématiquement prévenu