La rationalisation de la prescription des antibiotiques

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La rationalisation de la prescription des
antibiotiques

• Pas facile..

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1. Introduction
La maîtrise de la diffusion des BMR et le bon
usage des antibiotiques (ATB)

• Sont une priorité
• font lobjet de nombreuses recommandations

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Relation vraisemblable et\ou démontrée

• entre résistance bactérienne et consommation
  élevée dATB
• et application insuffisante des précautions
  visant à limiter la transmission croisée des BMR

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Objectifs du travail présenté

• Faire le point sur limpact dune politique de
  lutte contre la diffusion des BMR dans 2
  établissements de soins voisins et

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• Montrer limportance dune coordination entre
• ? les actions prévenant la transmission
  croisée
• ? et les bonnes pratiques de prescription
  des anti-infectieux
• Souligner le rôle des référents en
  antibiothérapie
• confirmer limportance de limplication des
  soignants dans la démarche

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2. Organisation mise en place
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? CHSA établissement pivot du secteur
sanitaire ? HDFL ?situé à 30 Km
?filière de prise en charge des patients
hospitalisés au CHSA
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Caractéristiques des 2 établissements
CHSA HDFL
Nb lits MCO, MR, Psy Total 503 Rééducation, SSRLD Total 326
Nb JH en 2003 155 132 81823
Nb admissions en 2003 26910 1512
Personnel (ETP) Médecins 90 Paramédicaux 722 Médecins 10 Paramédicaux 176
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La stratégie proposée dans les 2 établissements

• prévenir la transmission croisée
• ? Hygiène des mains
• ? isolement des patients porteurs de BMR
• Prescription rationnelle des ATB et surveillance
  des consommations
• Surveillance des résistances bactériennes
• Audit des pratiques

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2.1 Les acteurs
LEOH

• 1 PH, 2 IDEH.
• Equipe commune aux deux établissements

Référents en antibiothérapie

• Le PH hygiéniste Intervient dans les deux
  établissements
• Un réanimateur et un pédiatre pour le CHSA

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2.2 Prévention de la transmission croisée
HDM Équipement des points deau protocole HDM généralisation de lutilisation des SHA
Isolement des patients porteur de BMR Protocole acquisition du matériel nécessaire
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2.3 Organisation de la prescription des ATB
Médecin référent Conseil et validation des prescriptions des ATB à prescription contrôlée
prescription contrôlée prescription nominative
Guide de prescription référentiel
Rôle de la pharmacie Validation administrative et pharmaceutique Alerte et contact du référent si non conformité suivi des consommations
Rôle du laboratoire Alerte générée en cas de profil de résistance ou de localisation particulière
Les médecins prescripteurs Discussion, sollicitation, choix consensuel des TT
Service dinfectiologie référent CH Tourcoing
Surveillance de la consommation Ciblée sur les ATB à prescription contrôlée indicateur DDJ\1000jh
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2.4 Molécules surveillées anti-infectieux à
prescription nominative
C3G Axepim, Fortum,
GP Vancocine, Targocid
AG Amiklin,Gentamicine, Nétromicine, Isepalline
FQ Ciflox, Oflocet, Tavanic
AF Ambisome,Ancotil,Caspofungine,Triflucan, Vfend
Divers Claventin, fosfocine, Fucidine, Pipérilline, Tazocilline, Ticarpen, Tiénam, Zovirax, Zyvoxid
Indicateur utilisé DDJ\100 JH
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2.5 Surveillance microbiologique
Méthodologie CCLIN Paris-Nord
Espèces surveillées SARM EBLSE A.baumannii, P.aeruginosa CASE
indicateurs TI du portage\1000 JH origine du portage
collaboration Labo et EOH
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2.6 Audits des pratiques
thèmes HDM Isolement Antibioprophylaxie chirurgicale prescription des glycopeptides (en cours)
méthodologie Audit dobservation
auditeurs EOH et référents en antibiothérapie
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3. Les résultats
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La situation au CHSA
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Prévention transmission croisée 97 98 99 00 01 02 03
Protocole HDM SHA
Protocole isolement
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(No Transcript)
20
Les audits
Taux déquipement des Pts deau 80
HDM audit 160 observations 86 dobservance LSM 83 SHA 8
Isolement audit 41 observations Matériel disponible 76 Respect des précautions 24
HDM avant et après contact habillage
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Politique de prescription des ATB 97 98 99 00 01 02 03
Ordonnances nominatives
Guide de prescription
Activité des référents
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(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
Les audits des pratiques de prescription
Lantibioprophylaxie chirurgicale INCISO
Prescription des glycopeptides
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144 dossiers analysés en chirurgie orthopédique
et traumatologique en 2004
90 ATBP recommandées
54 ATBP non recommandées
35 non réalisées (65)
89 réalisées (99)
1 non réalisées
19 réalisées (35)
55 conformes (62)
34 non conformes (38)
62,5 de pratiques conformes au référentiel
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Evolution du de bonne pratique de lATBP au
CHSA
2004
1998
2000
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Prescription des glycopeptides
Résultats préliminaires (n24) hors réanimation

• Curatif
• ? TT indiqués dans 88 des cas
• ? Pas de dose de charge 18
• ? DDC incorrecte dans 31 des cas
• ? Pas de dosage dans 62 des cas
• Prophylaxie indiquée dans 100 mais incorrecte
  dans 71 des cas

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La situation à HDFL
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Prévention transmission croisée 97 98 99 00 01 02 03
Protocole HDM
Protocole isolement
31
Les audits
Taux déquipement des Pts deau -
HDM audit 152 observations 75 dobservance LSM 53 SHA 36
Isolement audit 50 observations Matériel disponible 87 Respect des précautions 60
HDM avant et après contact habillage
32
Politique de prescription des ATB 97 98 99 00 01 02 03
Ordonnances nominatives
Guide de prescription
Activité du référent
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Diminution du budget des antibiotiques de 1998 à
2002 40Economies annuelles réalisées 29 000
euros/an (150 000 F)
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Augmentation de la prescription des FQ en 2003

• Pas de prescription nominative des formes orales
• admission de plusieurs patients traités pour
  infection osseuse

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4. Commentaires
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4.1 Les biais et limites de létude
Pas de comparaison possible entres les 2
établissements

• Taille, activité, recrutement et spécialités très
  différentes
• Modification des comportements vis à vis du
  problème  BMR  (sélection des entées)
• Nouvelles recommandations sur la posologie de
  certaines molécules

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4.2 La prévention de la transmission croisée
Organisation de la prescription et de la levée dun isolement septique CHSA HDFL
Appel de lEOH et validation ?
Décision de levée ou dinstauration dun isolement par lEOH ?
protocole
Respect des recommandations
Utilisation des SHA plus fréquente et
appropriation des recommandations à lHDFL
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4.2 La prescription des ATB
CHSA HDFL
Médecin(s) référent(s) Depuis 2002 Depuis 1998
Prescription nominative
Guide de prescription
Collaboration de la pharmacie
Collaboration du laboratoire
Collaboration des prescripteurs ?
41
Organisation de la prescription des ATB CHSA HDFL
Définition des rôles ?
Reconnaissance des compétences ?
Clarté de lorganisation ?
Respect des recommandations
Impact de la taille de létablissement et du Nb de praticiens -
42
Impact dune table ronde dinfectiologie en
pneumologieThème Les quinolonesintérêt,
indications.Que penser des nouvelles
molécules?Date le 30\01\2003Intervenant Dr O
Leroy
43
Evolution de la consommation de la lévofloxacine
Avant, après
2002
2003
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Evolution de la consommation de la lévofloxacine
2002
2003
45
Evolution de la consommation de la lévofloxacine
2002
2003
46
5. Conclusions
47
Il semble que la maîtrise de la diffusion des BMR
passe par une synergie entre ? la prévention
de la transmission croisée? une politique
rationnelle de prescription des ATB
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5.1 Impact dun référent en antibiothérapie
Conditions de la réussite
Collaboration effective avec les cliniciens reconnaissance des compétences acceptation du dialogue disponibilité collaboration étroite entres le référent, la pharmacie et le laboratoire
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5.2 Référent en antibiothérapie un
positionnement difficile
Les constatations
Recommandations de bonnes pratiques nombreuses Mais recommandations peu ou pas appliquées 1 Rôle du référent et de loptimisation des prescriptions soulignés 2,3
1 Gindre. Presse Médicale 2000 2 Bevilacqua.
MMI 2002 3 JAC 1994
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5.3 Référent en antibiothérapie un
positionnement difficile
Des questions restent posées
Qui est lexpert ? Quel doit être son niveau de formation ? Sur quels paramètres lévaluer ?