La ma

1
La maîtrise de la diffusion des bactéries
hautement résistantes,passe-t-elle par
lapplication systématique des recommandations ?

• G Birgand a, I Lolom a, E Ruppe b, L
  Armand-Lefèvre b,
• S Belorgey a, A Andremont b , JC Lucet a
• a Unité dHygiène et de Lutte contre les
  Infections Nosocomiales, Hôpital Bichat-Claude
  Bernard, Paris
• b Service de Microbiologie, Hôpital
  Bichat-Claude Bernard, Paris

RICAI 2012
2
IntroductionLa situation épidémiologique
ERG
EPC
E.Faecium VR EARSS 2010
Kp Carba-R EARSS 2010
3
Introduction Les recommandations nationales

• Chambre individuelle précautions particulières
  des patients porteurs (PCC pour les patients
  contacts)
• 2 unités dédiées distinctes porteurs et contacts
  avec personnel paramédical dédié 24/24
• Arrêt des transferts des porteurs et des contacts
• Limiter les admissions aux urgences
• Enquête de portage fécal dépistage J0, J7, J15
• Information des établissements extérieurs lors de
  transferts

• Conséquences
• Médicales perte de chance possible
• Désorganisation du service
• Perte dactivité du service

Haut conseil de santé publique, Mars 2010
4
Objectifs

• Description des épisodes de BHR durant 3,5 années
  consécutives dans un CHU de 950 lits
• Description des stratégies de maîtrises de la
  diffusion adaptées à lanalyse de risque
  épidémique

5
MéthodesDescription des épisodes

• 22 épisodes de janvier 2009 à juin 2012
• 11 Enterococcus faecium résistant aux
  glycopeptides
• 5 vanA
• 4 vanB
• 2 inconnus
• 11 Entérobactéries productrices de carbapénémases
• 8 porteur dOXA-48 6 K. pneumoniae et 5 E.
  cloacae
• 2 KPC
• 1 E. coli NDM1

6
MéthodesAnalyse du Risque Epidémique

• Facteurs liés au service
• Charge en soins  patients porteurs et présents
• Sensibilisation du service au risque infectieux 
  expérience passée
• Organisation du service  mobilisation de
  lencadrement
• Observance à lhygiène des mains consommations
  de SHA
• Localisation du patient porteur et géographie du
  service
• Nombre de patients contact
• Consommation globale en antibiotiques du service
• Facteurs transversaux
• Place et dynamisme de lEOH dans létablissement
• Capacité du laboratoire de microbiologie à
  répondre à une situation de crise
• Expérience du laboratoire dans lidentification
  des BHR
• Enrichissement des prélèvements, disposition
  dune technique de PCR
• Implication et réactivité de la direction

Hygienes 2012 Vol XX n3
7
MéthodesAnalyse du Risque Epidémique

• Facteurs liés à lexposition
• Délai entre ladmission et la découverte du
  portage
• Facteurs liés à la quantité de BHR
• Le prélèvement positif  infection gt colonisation
  gt portage
• Lantibiothérapie du patient porteur
• Laspect semi-quantitatif de lexamen direct ou
  de la culture
• Facteurs liés à la dépendance en soins
• Lautonomie du patient
• La continence du patient
• La présence de dispositif invasif  sondage
  urinaire

Hygienes 2012 Vol XX n3
8
MéthodesStratégies de maîtrise
Admission d1 pt connu porteur ou identifié lt48h

• Pas de notion de  contact 
• Chambre seule
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Dépistage transversal hebdomadaire

9
MéthodesStratégies de maîtrise
Admission d1 pt connu porteur ou identifié lt48h
Découverte gt48h après admission

• Pas de notion de  contact 
• Chambre seule
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Dépistage transversal hebdomadaire

• Patients porteurs et  contacts 
• Chambre seule
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Arrêt des transferts
• Limitation des admissions
• Renforcement en personnel
• Dépistage transversal J0, J7

10
MéthodesStratégies de maîtrise

• Admission d1 pt
• connu porteur ou identifié lt48h
• Pas de notion de  contact 
• Chambre seule
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Dépistage transversal hebdomadaire

Découverte gt48h après admission
Découverte d1 cas secondaire

• Patients porteurs et  contacts 
• Chambre seule
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Arrêt des transferts
• Limitation des admissions
• Renforcement en personnel
• Dépistage transversal J0, J7

• Patients porteurs et  contacts 
• Chambre seule ou regroupement
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Arrêt des transferts
• Limitation des admissions
• Dépistage transversal J0, J7
• 1 unité porteurs contacts avec personnel dédié

1er dépistage négatif reprise des
admissions 2ème dépistage négatif reprise des
transferts
11
MéthodesStratégies de maîtrise

• Admission d1 pt
• connu porteur ou identifié lt48h
• Pas de notion de  contact 
• Chambre seule
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Dépistage transversal hebdomadaire

Découverte gt48h après admission
Découverte d1 cas secondaire
Situation épidémique

• Patients porteurs et  contacts 
• Chambre seule
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Arrêt des transferts
• Limitation des admissions
• Renforcement en personnel
• Dépistage transversal J0, J7

• Patients porteurs et  contacts 
• Chambre seule ou regroupement
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Arrêt des transferts
• Limitation des admissions
• Dépistage transversal J0, J7
• 2 unités dédiées distinctes pour porteurs et
  contacts avec personnel dédié

• Patients porteurs et  contacts 
• Chambre seule ou regroupement
• Précautions particulières
• Organisation des soins
• Arrêt des transferts
• Limitation des admissions
• Dépistage transversal J0, J7
• 1 unité porteurs contacts avec personnel dédié

1er dépistage négatif reprise des
admissions 2ème dépistage négatif reprise des
transferts
12
RésultatsCaractéristiques individuelles
Total N22 Patient connu à ladmission N10 Découverte gt48h après ladmission N12
ERG, n () 11 (50) 4 (40) 7 (60)
EPC, n () 11 (50) 6 (60) 5 (40)
Service de découverte, n ()
Réanimation 4 (20) 3 (30) 1 (8)
Médecine 14 (60) 6 (60) 8 (67)
Chirurgie 4 (20) 1 (10) 3 (25)
Durée médiane de séjour, jrs (IIQ) 32 (17-57) 46,5 (21-76,7) 24,5 (16,7 40,7)
Délai admission alerte, jrs 4,5 - 13,5
Plt clinique positif, n () 10 (45) 4 (40) 6 (50)
13
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Pas de notion de  contact  Patient porteur
Chambre individuelle Précautions particulières
Organisation des soins Dépistage transversal
hebdo
Patients connus porteur à ladmission 4 ERG 6
EPC 10
14
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Pas de notion de  contact  Patient
porteur Chambre individuelle Précautions
particulières Organisation des soins Dépistage
transversal hebdo
Patients connus porteur à ladmission 4 ERG 6
EPC 10
3 Episodes avec cas secondaires
15
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Pas de notion de  contact  Patient porteur
Chambre individuelle Précautions particulières
Organisation des soins Dépistage transversal
hebdo
Patients connus porteur à ladmission 4 ERG 6
EPC 10
3 Episodes avec cas secondaires
2 épisodes à 1 cas 1 ERG (J18) 1 EPC (J53)
Patients porteurs Sectorisation 1/2 Personnel
dédié 1/2
Patients  contact  PCC 2/2 Dépistage hebdo 2/2
Personnel renforcé 2/2 Arrêt des transferts et
admissions 2/2
16
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Pas de notion de  contact  Patient porteur
Chambre individuelle Précautions particulières
Organisation des soins Dépistage transversal
hebdo
Patients connus porteur à ladmission 4 ERG 6
EPC 10
3 Episodes avec cas secondaires
2 épisodes à 1 cas 1 ERG (J18) 1 EPC (J53)
1 épisodes à 2 cas ERG (J32)
Patients porteurs Sectorisation 1/2 Personnel
dédié 1/2
Patients  contact  PCC 2/2 Dépistage hebdo 2/2
Patients porteurs
Patients  contact  PCC Dépistage hebdo
Personnel renforcé 2/2 Arrêt des transferts et
admissions 2/2
Personnel renforcé Arrêt des transferts et
admissions
17
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Découverte gt48h après admission 7 ERG 5 EPC
12
18
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Découverte gt48h après admission 7 ERG 5 EPC
12
Patients porteurs Précautions particulières
12/12
Patients  contact  PCC 12/12 Dépistage hebdo
12/12
Arrêt des transferts et admissions 5/12 gt PCR
2/12 Renforcement en personnel 4/12
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RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Découverte gt48h après admission 7 ERG 5 EPC
12
Patients porteurs Précautions particulières
12/12
Patients  contact  PCC 12/12 Dépistage hebdo
12/12
Arrêt des transferts et admissions 5/12 gt PCR
2/12 Renforcement en personnel 4/12
2 Episodes avec cas secondaires 5 ERG (J3) et
4 ERG (J5)
20
RésultatsStratégies de maîtrise de la diffusion
Découverte gt48h après admission 7 ERG 5 EPC
12
Patients porteurs Précautions particulières
12/12
Patients  contact  PCC 12/12 Dépistage hebdo
12/12
Arrêt des transferts et admissions 5/12 gt PCR
2/12 Renforcement en personnel 4/12
2 Episodes avec cas secondaires 5 ERG (J3) et 4
ERG (J5)
Patients porteurs Sectorisation (1/2) Personnel
dédié (2/2)
Patients  contact  Sectorisation
(1/2) Personnel dédié (1/2) Dépistage hebdo (2/2)
Arrêt des transferts et admissions (1/2) gt PCR
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Discussion (1)

• Centre hospitalier avec une des plus large
  expérience en France
• Et le phénomène samplifie en 2012

17 épisodes en 2012!!!
22
Discussion (2)

• Recommandations nationales difficiles
  dapplication
• Expérience locale suggérant la possibilité de
  graduer les mesures en fonction du risque
  épidémique
• Cependant nécessité de certains pré-requis
• Implication de léquipe dhygiène
• Connaissance du service affecté
• Information jour/après-midi/nuit
• Système dalerte pour porteurs et contact
• Implication du laboratoire de bactériologie
• Rapidité danalyse alerte et PCR de
  confirmation
• Implication des services impactés
• Implication de la direction
• Renforcement en personnel

23
Discussion (3)

• Quelles expériences tirer des situations
  épidémiques?
• Retard a lidentification de la BHR
• Transmission plus facile des ERG ?
• Durée de séjour et lassitude des équipes
• Les obstacles
• Difficulté du cohorting commun entre les services
• Transfert vers les secteurs daval des porteurs
• prolongation de durée de séjour

24
Conclusion

• Une adaptation des recommandations à chaque
  situation semble être possible
• Nécessité absolue de nombreux pré-requis
• Poursuite nécessaire du dépistage des patients
   contacts 
• Survenue de cas secondaires sous PC
• Réactivité indispensable pour élever le niveau de
  mesures

25

• Merci de votre attention