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• 1- Les établissements de santé un contexte
  particulier
• 2- Les différentes origines de l eau
• 3- Les risques liés à l eau
• 4- Le réseau d eau intérieur
• 5- Les principaux traitements de l eau
• 6- Les différents usages de l eau
• 7- Les moyens d obtention de la qualité
• 8- Le rejet des eaux usées

L'eau dans les établissements de santé
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AVERTISSEMENT Cette présentation à but
pédagogique repose sur les textes officiels en
vigueur d avril 2004 se référer aux textes
officiels en vigueur pour les applications
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1- Les établissements de santé Un contexte
particulier
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Un lieu où

• é Se trouve des personnes fortement
  immunodéprimés (âge, maladie...)
• population à risque
• h On pratique des activités invasives
  (opérations, soins)
• pratiques à risque
• M Il existe une forte concentration de germes
  pathogènes
• multiplication des
  risques
• Maladies nosocomiales dont certaines ont pour
  vecteur l eau.

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Environnement
Établissement de santé
Ressource eau
Effluents
Sortie eau
Usages
Réseau
Réseau
Traitements
Traitements

• La qualité de la ressource dépend de la
  provenance de l eau et des traitements qu elle
  a subi
• Composition
• Stabilité dans le temps
• Présence déléments dangereux

Le traitement et le réseau changent la qualité de
leau ,en éliminant certains éléments, mais
entraînent dautres pollutions spécifiques
La qualité voulue de leau dépend des usages
Certains sont spécifiques aux établissements de
santé
Les usages de leau entraînent des pollutions
spécifiques
Ces eaux sont éliminées après épuration dans
lenvironnement.
Selon la nature des pollutions, les effluents
sont éliminés par des circuits spécifiques ou
rejetés à l égout.
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2- Les différentes origines de l'eau
H
O
2
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En moyenne, il faut compter

• 750 litres d eau par jour et lits dans les
  établissements de santé (300 1500 litres)
• Soit la consommation journalière de 5 habitants

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De provenances différentes

• Eau du réseau de distribution publique

• Eau conditionnée

• Eau codifiée par la pharmacopée Européenne

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Eau dont la qualité est régie par transcription
dans le code de la Santé Publique du décret
n2001-1220 du 20/12/2001 relatif aux eaux
destinées à la consommation humaine, à
l exclusion des eaux minérales naturelles.

• J
• Avantages
• sa disponibilité
• son prix

• L
• Inconvénients
• non reproductibilité des caractéristiques en
  fonction
• de sa provenance
• dans le temps
• Sa composition n est pas toujours bien maîtrisée

Eau du réseau public
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Eaux conditionnées

• Eau de source (transposition du Décret
  n2001-1220 - code de la santé publique)
• Eau minérale naturelle
• Utilisées exclusivement pour la boisson
• Eaux utilisées sans traitement ou léger

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Eaux codifiées par la pharmacopée Européenne

• eau purifiée
• eau stérile
• eau pour irrigation
• eau pour préparations injectables
• Eau utilisée sans traitement
• Eau utilisée pour les soins
• Leur composition est définie par un référentiel
  La Monographie de la pharmacopée Européenne

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3- Les risques liés à l'eau
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Les risques liés à leau dans un établissement de
soin

• Risques physico-chimiques
• Risques biologiques
• Les 2 risques sont liés en effet de la qualité
  physico-chimique de l eau va dépendre
  l augmentation du risque biologique.

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Risques physico-chimiques
Dépôt de tartre ou corrosion
Ressource ?
Dureté, pH
Intoxication à plus ou moins long terme N sauf
pour Hémodialyse où intoxication peut-être rapide
Traitement de leau pour la rendre potable
Transport de leau par le réseau
Fragilisation des canalisations
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Risques biologiques
Micro organismes
Protozoaires (amibes) , Virus (hépatite A,
poliomyélite), Bactéries (légionelles), Parasit
es (giardia intestinalis, cryptosporidium), Algue
s, Champignons .
Les réservoirs
Eau, air, Terre,plantes, animaux humains
Les Vecteurs
Eau,air,fleurs, dispositifs médicaux, personnel
soignant patient lui-même, visiteurs...
Chaîne épidémiologique
Les voies dentrées
Inhalation Ingestion Contact Injection
directe
Immunodéprimé Bonne santé Prédisposition
génétique comportements (tabagisme)
Les sujets réceptifs
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(No Transcript)
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Localisation

• En suspension dans l eau
•  Stockés  dans le biofilm
• D aspect muqueux, il se compose de
  micro-organismes devenus adhérents par sécrétion
  de polymères et/ou de macromolécules.
• L  apparition du biofilm est favorisée par
  l état des surfaces internes des canalisations
  et la conception du réseau
• Il offre une protection aux micro - organismes
• Les micro organismes du biofilm risquent d être
  remis en suspension par un changement de pression.

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Voies de pénétration
Voie cutanéomuqueuse
Voie respiratoire
Voie parentérale
Voie digestive
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4- Le réseau d'eau interieur
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Objectifs

• Éviter l altération
• chimique de l eau
• bactériologique de l eau
• Être conçu pour éviter les contaminations
• entre le réseau publique et le réseau interne
• intra réseau interne (eaux techniques, eaux
  alimentaires)

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Éviter l altération

• Par le choix des matériaux le constituant
• matériaux autorisés
• matériaux compatibles entre eux et avec leau
• Par son architecture (réseau maillé) et son
  dimensionnement
• Éviter les eaux stagnantes (bras morts,
  réservoirs  passifs )
• Éviter les surpresseurs (coup de bélier
  biofilm, corrosion)
• Éviter les retours d eau par des dispositifs de
  disconnexion

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Exemples de dégradation de la qualité de l eau
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Entretien du réseau

• 3 niveaux d action
• Conception
• Maintenance préventive et curative
• Surveillance
• Exigences de bases
• Connaissance du réseau plan, localisation des
  risques (installations, services), sens de
  circulation, matériaux, systèmes de dis
  connexion
• Plan de maintenance organisée protocole de
  désinfection, purge des bras morts et réservoir,
  détartrage de la robinetterie...
• Traçabilité des opérations effectuées et des
  problèmes survenus sur le réseau

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5- Les principaux traitements de l'eau
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Les traitements

• Résines échangeuses d ions
• Eau adoucie
• Eau déminéralisée
• Eau distillée
• Filtration
• Eau filtrée
• Eau osmosée
• Eau traitée par adjonction de produits

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Résines échangeuses d ions

• Eau adoucie
• Ca2 et Mg2 remplacés par Na
• Permet de lutter contre lentartrage
• Eau déminéralisée
• Remplacement des anions et des cations par OH- et
  H3O
• Permet d obtenir une eau de grande pureté
  physico-chimique

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Eau distillée

• Évaporation par chauffage et puis recondensation
• bonne qualité physico-chimique et bactériologique
• très coûteuse et surtout utilisée dans
  l industrie pharmaceutique

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Eau filtrée
Eliminer les colloïdes, les macromolécules, les
ions
La microfiltration L ultrafiltration La
nanofiltration L osmose inverse
macro-molécules organiques
composés organiques
colloïdes
bactéries
Sels dissous
virus
levures
10 µm
1
0,1
0,01
0,001
0,0001
osmose inverse
nanofiltration
ultrafiltration
microfiltration
Filtre à sable
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Eau traitée par adjonction

• Désinfectants
• liste de produits désinfectants autorisés
• Traitement anti corrosion
• Traitement anti tartre
• ...

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6- Les différents usages de l'eau
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Eau destinée à la consommation humaine

• eau du réseau
• eau conditionnée
• eau des fontaines réfrigérantes

• glace alimentaire
• préparation des repas
• boissons

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Qualité de l eau au  robinet  Circulaire
n429 du 08/04/1975

• le gestionnaire de l établissement est tenu de
  s assurer que l eau d alimentation à l arrivé
  à l établissement est potable.()
  L établissement est tenu de réaliser des
  analyses périodiques à la diligence des germes de
  l hospitalisme. ?

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Fontaines réfrigérantes (Circulaire DGS/PG/1D
n 2058 du 30/12/1986)

• Elles sont utilisées dans beaucoup
  d établissements pour la boisson des patients
  dans la chambre car elles sont plus économiques
  que les eaux embouteillées. Reliées aux réseau
  d eau potable, elles doivent
• être conçues afin d éviter les risques
• Alimentaires par contact avec les matériaux la
  constituant
• Dus aux gaz réfrigérants
• être entretenues régulièrement pour éviter la
  prolifération bactérienne.
• Vidange mensuelle des réservoirs
• changement des filtres

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Pour certains malades, la qualité requise pour
l eau potable n est pas suffisante.F C est
pourquoi il est préférable d utiliser de l eau
embouteillée (ou eau bouillie) pour la boisson et
la préparation des repas.
Personnes immunodéprimées Circulaire DGS n97-413
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Eau à usage sanitaire

• eau chaude à usage sanitaire
• eau froide à usage sanitaire

• toilettes des patients
• blanchisserie,
• lavage des sols
• lave bassins .

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Eaux à usages techniques

• Eau adoucie
• Eau distillée
• Eau déminéralisée
• Eau traitée
• (contre lentartrage, anticorrosion, adjonction
  d agent désinfectant)

• Centrale de traitement d air
• Tour aéro-réfrigérante
• Humidificateur
• Piscine
• Chauffage
• Arrosage bassin décoratif
• .

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Tours aéro réfrigérantes Ministère de
l environnement
Puissance
Inf. 50kW
Entre 50 et 500kW
Sup. à 500 kW
Obligation ICPE
Aucune
Déclaration
Autorisation
Réglementation
Circulaire n 98/771 faire des analyses et
prendre les mesures nécessaires
Soumises aux prescriptions générales édictées
par le préfet du département (Arrêté commun
aux installations soumise à déclaration)
Soumises aux prescriptions particulières de
l arrêté préfectoral d autorisation après
avis du CDH
CDH conseil départemental de l hygiène
Éventuellement Arrêté départemental particulier
pour les tours aéro réfrigérantes après avis du
CDH
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L eau des piscines de rééducation

• Règles d hygiène (circulation des baigneurs,
  douche,)
• Obligation de moyens (recirculation, traitement
  de l eau, )
• Critères de qualité bactériologique et chimique
• Pas de réglementation spécifique
• mais assimilation à piscine de loisirs décret du
• 7 avril 1981

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Eau à usage technique spécifique

• Eau adoucie
• Eau distillée
• Eau déminéralisée
• Eau osmosée
• Eau filtrée

• Autoclaves
• Lave-instruments
• Rinçage final de dispositif médical
• Automates de laboratoire

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Eau à usage médicale

• Eau purifiée
• Eau stérile
• Eau pour hémodialyse

• injection
• hémodialyse
• lavage des mains préopératoire.

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Hémodialyse

• Les membranes du dialyseur mettent directement en
  contact
• le dialysat (soluté dilué à 1/35 dans de l eau
  préparée extemporanément à partir de l eau du
  réseau )
• le sang

Dialyse 18 000 L d eau/an/pers. environ
Boisson 750 L d eau/an/pers. environ
L eau potable n est pas adaptée à la dialyse

• Réglementation
• Pharmacopée européenne définit la qualité de
  l eau
• Circulaire DGS/DH/AFSSAPS/2000-311 fixe la
  qualité de l eau d hémodiafiltration et
  hémofiltration en ligne
• Circulaire DGS/VS4/AFSSAPS/2000-337 guide pour la
  production d eau pour l hémodialyse des
  patients insuffisants rénaux.

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Une brusque fluctuation de la ressource peut
abîmer la chaîne de traitement
Présence de colloïdes AL,Fe,NO32 Chloramine
endotoxine
Eau du réseau
Maintenance régulière pour éviter le colmatage
Évite le re largage et filtre le colloïdes
filtre
Doit être changé régulièrement car capacité
d adsorption limitée risque de développement
bactérien
Retient les trihalométanes, Chloramine, pesticides
Charbon actif
Attention à la pureté du NaCl lors de la
régénération
Remplace Ca2 et Mg2 par Na
Adoucisseur
Risque de développement bactérien
Conductivité max en sortie 1µS/cm
Déminéralisation
Risque de relarguage
Ultra filtration, nano filtration osmose inverse
Filtration par membrane
Eau pour hémodialyse
Dialyseur
Sang
//
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7- Les moyens d'obtention et de maintien de la
qualité
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Les moyens d obtention et de maintien de la
qualité
État des lieux
Localisation des points sensibles de
l installation
Mise en place d un plan de surveillance
Organisation d un plan de maintenance
Améliorations techniques
Maintenance préventive
Réalisation d analyse Problème de qualité
OUI
NON
Maintenance curative
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Les Acteurs
Direction
Volonté d action
CLIN
Aide méthodologique Support technique
Services administratif
Moyens financiers
Services techniques
Plan de surveillance et d entretien
Remontée d information
Réseau
Entretien journalier
Service
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8- Le rejet des eaux usées
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Réglementation générale

• Règlement sanitaire départemental type circulaire
  du 09/08/1978
• Le Code de la Santé Public (art L-1331-1 à
  L1331-11) indique que tous déversement d eau
  usées, autres que domestiques, dans les égouts
  publics doit être être préalablement autorisé par
  la collectivité à laquelle appartient les
  ouvrages empruntés. (autorisation)
• L ETS est soumis au décret 03 juin 1994 relatif
  au traitement et à la collecte des eaux usées
  (interdiction de rejeter des matières
  dangereuses)
• Existence de dispositions particulières prévues
  par les arrêtés préfectoraux spécifiques
  concernant l exploitation ETS autorisé en tant
  qu installation classée pour la protection de
  l environnement (loi du 19/07/1976)

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Les effluents

• Infectieux
• déchets de soins des malades infectieux,
• souche virale et bactériennes typique du milieux
  hospitalier
• Toxiques
• substances toxiques
• métaux lourd (Hg,Ag)
• désinfectants (soude, acide peracétique,
  aldéhydes)
• substances mutagènes (réactifs de laboratoires.)
• rejets médicamenteux
• Radiologique
• sources non scellées.
• Le volume d eau rejeté est important
• Utilisation importante de désinfectants

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Eaux usées
Services médico-techniques
Services de soins
Services généraux
Désinfections des Dispositifs Médicaux
Eaux vannes
Douches
blanchisserie
cuisine
ateliers
Nettoyage des locaux
oncologie
Laboratoire
Piscine
Hémo - dialyse
TYPE I TYPE II
TYPE III
Malade infectieux à DO
Huile Solvants
Si 1T de linge autorisation
Stockage
oui
non
ANDRA
Ajout dun désinfectant
pré-traitement
Traitement des Déchets infectieux
Société spécialisées
Société spécialisées
Réseau public
Légende
50
Conclusion

• La qualité de l eau comme matière première est
  souvent mal connue par les ES
• Beaucoup dES ne possèdent pas de plan de leur
  réseau d eau ce qui rend difficile
• La détermination des parties à risques
• une bonne traçabilité de la maintenance et des
  opérations de désinfection
• Lobtention danalyses d eau représentatives
• Si une réglementation  précise  existe sur
  certains points (eau potable, légionelles,.) les
  ES sont confrontés pour d autres usages à des
  obligations de résultats sans obligation de moyen
  et sans valeur guide (eau bactériologiquement
  maîtrisée)