Tedavi Ama

1
Tedavi Amaçli Kullanilan Bitkilerin Laboratuvar
Parametrelerine Etkileri

• Prof.Dr. Fatih AKÇAY
• Atatürk Üniversitesi
• Biyokimya A.B.D. Ögretim Üyesi
• Akupunktur ve Tamamlayici Tip Yöntemleri Uygulama
  ve Arastirma Merkezi Müdürü

2
Tanim

• Belirli dönemlerde, bir toplumda, politik
  olarak dominant saglik sisteminin disinda kalan,
  hastaliktan iyilesme veya korunmayi amaçlayan her
  türlü teori, yöntem, uygulama ve davranis
  biçimleri.
• Dünya Saglik Örgütünün (WHO) geleneksel tip
  uygulamasi tanimi söyledir
• Fiziksel, mental ve sosyal bozuklugun tedavisi ya
  da önlenmesi için çesitli toplumlarda yazili ya
  da sözlü olarak nesilden nesile aktarilan bilgi
  ve pratik uygulamalarin tümüdür.

3
(No Transcript)
4
Dünyadaki Durum - A.B.D.

• 1990li yillarda yapilan arastirmalarda CAM
  kullanma orani 9-91, bu oranlarin biri çok
  düsük biri çok yüksek.
• 75 Üniversitede elektif CAM kurslari var.
• Aile hekimlerinin 90i diet, egzersiz, davranis
  tedavileri ve hipnoterapiyi makul yaklasimlar
  olarak degerlendiriyor.
• NCI bünyesinde OAM (Office of Alternative
  Medicine, 1998)
• Bu kurulus halen birçok CAM arastirma merkezini
  destekliyor.
• 1990li yillardan sonra Cancer, NEJM, Lancet, JCO
  gibi kabul gören dergilerde alternatif
  tedavilerle ilgili ciddi yayinlar görülmeye
  basliyor.

5

• Use of Herbal Products and Potential Interactions
  in Patients With Cardiovascular Diseases .
• Journal of the American College of Cardiology,
  55(6) 9 February 2010, 515-525 .

6

• Use of Herbal Products and Potential Interactions
  in Patients With Cardiovascular Diseases .
• Journal of the American College of Cardiology,
  55(6) 9 February 2010, 515-525

7
Dünyadaki Durum -Avrupa

• Bilimsel Çalismalar 17-45 oraninda hasta bu
  yöntemlere basvuruyor.
• Bayanlar ve üst sosyo-ekonomik siniflarda daha
  yaygin.
• Bitkisel tedavi,
• Diyetler, Mega doz Vitaminler,
• Gerson, Misletoe,
• Relaksasyon tedavileri.

8
Türkiye

• 1979 elektromanyetik alan tedavisi
• 1988 Zakkum hadisesi
• 2000 Livingston Rejimi
• 2000 li yillarIsirgan Otu (Kütahya- Emekli
  Astsubay rejimleri)
• 2010 lu yillar Televizyonlarda yogun bitkisel
  ilaç reklamlarinin yapilmasi.

9
Türkiye

• Gülden ve ark. Istanbul Ulusal Onkoloji Kong.
  (2001)
• Radyasyon onkolojisi kliniginde yatan hastalarla
  görüsülmüs
• Erkeklerin 16si, kadinlarin 35i bitkisel
  tedaviler ve diyet yöntemlerine basvurduklarini
  belirtmisler.
• Samur ve ark, Supp Care Cancer 20019(6)452-458
• Tibbi Onkoloji Poliklinigine basvuran ardisik
  135 hasta,
• Yüz yüze görüsme
• CAM kullanan yaklasik 50.

10

• Herbal preparatlarin kullanimi gün geçtikçe
  artmaktadir.
• Amerikada tahmini 20.000 herbal preparat
  kullanilmakta ve yapilan bir arastirmada yaklasik
  her 5 yetiskinden birinin geçmis yillarda herbal
  preparat kullandigi bildirilmistir.
• En çok kullanilan 10 herbal preparat Ekinezya,
  Ginseng, Gingko biloba, Sarimsak, St. Johns
  wort, Nane, Zencefil, Soya, Papatya ve Kava.

11

• Lee JK, Kim JH, Shin HK.
• Therapeutic effects of the oriental herbal
  medicine Sho-saiko-to on liver cirrhosis and
  carcinoma.
• Hepatol Res. 2011 Jun 17.

12

• Sho-saiko-to (i.e. TJ-9 Xiao-Chai-Hu-Tang in
  Chinese) Kore, Çin ve Japonyada kronik hepatit
  ve siroz tedavisinde hastalara yaygin olarak
  uygulanan herbal bir preparattir.
• Preparatin antienflamatuvar, antioksidan,
  immunomodulatör, hepatoprotektif, karaciger
  rejenerasyonu, antihepatik fibrozis ve antitümör
  etki gibi pek çok farmakolojik etkisi oldugu
  söylenmektedir.
• Sho-saiko-to 7 herbal preparatin
  kombinasyonundan olusur (7.0 g root of Bupleurum
  falcatum, 5.0 g of the tuber of Pinellia ternate,
  3.0 g of the root of Scutellaria baicalensis, 3.0
  g of the fruit of Zizyphus jujuba, 3.0 g of the
  root of Panax ginseng, 2.0 g of the root of
  Glycyrrhiza (i.e. G. uralensis, G. inflata or G.
  globra) and 1.0 g of the rhizome of Zingiber
  officinale).

13

• Alkolik bireylerde karaciger hastalarinda klinik
  olarak yapilan çalismalarda Sho-saiko-tonun
  hepatoprotektif oldugu gözlenmistir.
• Sho-saiko-tonun ALT, AST, GGT aktivitelerini ve
  TG, VLDL düzeylerini önemli ölçüde düsürdügü
  gösterilmistir.
• Ayni zamanda, karaciger fibroz markerlarini ve
  sitokinleri düsürdügü ve böylece karaciger
  hasarini azaltmasini lipid peroksidasyon
  düzeyleri ve yagli karaciger dokularini
  iyilestirerek yaptigi gözlenmistir.

14
(No Transcript)
15

• Ancak, bazi vaka raporlari yan etkileri oldugunu
  bildirmistir.
• En çok gözlenen yan etkisi interstisyel pnömoni
  ve akut solunum yetmezligidir.
• Ayrica, hepatoprotektif olarak bilinen bu ürünün
  karaciger harabiyeti de yaptigi 3 vaka raporunda
  bildirilmistir. Ancak, bu tip vakalar sayica
  oldukça az ve karaciger harabiyetinin bu üründen
  kaynaklandiginin belirlenmesi oldukça zordur.
• Japon literatürüne göre, interstisyel pnömoni
  genellikle HCV enfeksiyonu ile hastalanan kronik
  karaciger hastaliklarinin tedavisinde
  gözlenmistir. Bu vakalara dayanarak, interferon
  ile birlikte kullaniminin riski artirdigi ve
  kullanim süresinin ve yasli popülasyonlarda
  kullaniminin da bu yan etkinin ortaya çikmasinda
  etkili oldugu söylenmistir.

16
Echinacea

• Ekinezya immun sistemi stimule ettigi ve
  enfeksiyonlardan korudugu düsünülen yaygin
  kullanilan bir bitkidir.
• Bu etkisi hala kesin degildir.
• Yapilan kontrollü çift-kör çalismalarda
  ekinezyanin rhinovirus üzerine klinik olarak
  önemli bir etkisinin olmadigi saptanmistir.
• Tekrarlayan kullanimlarinin hepatotoksik etki ile
  sonuçlandigi veya hepatotoksik etkisi oldugu
  bilinen ilaçlarin (statinler, fibratlar, niasin
  veya amiodaron) bu etkilerini potensiyalize
  ettigi gözlenmistir.
• Ekinezyanin yapisinda bulunan flavonoidler
  yapilarina göre degisen sitokrom p450 enzimlerini
  inhibe eder veya indüklerler.

17

• Klebe S, Barbara JA.
• Nephropathy associated with use of a Chinese
  herbal product containing aristolochic acid.
• Med J Aust. 2011194(7)367-368

• 75 yasinda, erkek, son iki aydir halsizlik, mide
  bulantisi ve istahsizliktan sikayetçi.
• Hasta psöriazis tedavisi için 3 yil boyunca Çin
  kaynakli herbal bir ürün kullanmis.
• Ürünün içinde long dan xie gan wan, lei gong teng
  ve ke yin wan bulunmakta ve hasta ürünü mail
  yoluyla Avusturalyadan tedarik etmis. Bundan
  baska bir ilaç ta kullanmamaktadir.

18

• Serum kreatinin düzeyi 965 µmol/L (referans
  araligi RA, 60120 µmol/L), üre düzeyi 43.1
  mmol/L (RA, 3.08.0 mmol/L) ve hemoglobin düzeyi
  70 g/L (RA, 130170 g/L) ile normositik,
  normokromik anemi laboratuvar sonuçlarinda
  gözlenmistir.
• Serum elektroforez sonuçlari ve antikor,
  antinötrofil, sitoplazmik antikor, antiglomerüler
  bazal membran antikoru, kompleman C3 ve C4 ve
  serum immunoglobulinleri dikkate deger düzeyde
  degil.
• Idrar mikroskobik analizinde sedimentasyon
  gözlenmedi ve proteinüri yoktu (0.13 g/L RA,
  0.16g/L).
• Yapilan renal biyopsi sonucunda, tübüler
  interstisyel fibrozis ve atrofi gözlenmistir. Ne
  glomerülonefrit ne de akut tübüler nekrozis için
  bir bulgu yoktur. Bu bulgular, hastanin bir
  nefrotoksin ile kronik maruziyeti oldugunu
  düsündürmüstür.

19

• Hastanin kullandigi Çin kökenli preparatin bu
  nefropatiden sorumlu bir nefrotoksini içerdigi
  düsünülmüs ve analiz edildiginde bu herbal üründe
  aristolochic acid tespit edilmis.
• Hasta hemodiyalize alinmis, ardindan da sürekli
  peritonal diyaliz ile tedavi edilmis. Hasta
  diyalizi birakmasindan 4 yil sonra ölmüs.
• Bazi herbal preparatlar nefrotoksik oldugu
  bilinen aristolochic acid içermektedir. AA
  nefropati ilk olarak Belçikada renal hasara ve
  ciddi anemiye neden olan interstisyel nefrit ile
  karakterize edilen Çin herbal nefropatisi
  olarak rapor edilmistir. Pek çok ülke AA içeren
  preparatlarin üretimini ve satisini yasaklamis,
  ancak internet vasitasi ile temini
  engelleyememistir.

20

• Cholestasis induced by Chinese herbal remedy
  Xia-Ku-Hua-Tan-Pian.
• Liver Int. 2011 May31(5)746-7

• 53 yasindaki bayan hasta halsizlik, sarilik ve
  artan kasinti sikayetleri ile hastaneye
  basvuruyor.
• 2 ay önce Xia-Ku-Hua-Tan-Pian isimli bir bitkisel
  ilaç kullanmaya baslamis. Bitkisel ilacin
  içeriginde asagida listelenen herbal ürünler
  bulunmakta.

21

• Aile hekiminin ilaci kesmesine ragmen son 2
  haftadir semptomlari degismemis.
• Bu ilacin içeriginde bulunan radix astragali
  membranaceus veya semen coicis lachryma-jobi
  hepatoprotektif olarak reklami yapilmaktadir.
• Diger taraftan içerikteki diger 3 ilaç radix
  salviae miltiorrhizae, radix angelicae sinensis
  ve radix paeoniae lactifloraenin çok
  hepatotoksik oldugu hatta iki vakada ölümle
  sonuçlandigi rapor edilmistir.

22

• Ginkgo biloba and cerebral bleeding a case
  report and critical review.
• Neurologist. 2011 Mar17(2)89-90

• Ginkgo biloba da tüm dünyadan siklikla kullanilan
  herbal bir ilaçtir. Demans, hafif kognitif
  bozukluklar, serebrovasküler ve arteriyel
  yetmezlik, kulak çinlamasi, bas dönmesi, astim,
  alerji gibi pek çok klinik durum için
  kullanilmaktadir. Ancak, etkisi henüz klinik
  olarak kanitlanmamistir.
• Bu vakada da kronik olarak G. Biloba kullanan
  genç bir bayan hastada meydana gelen serebral
  kanamadan bahsedilmektedir.

23

• 38 yasindaki kadin hastaneye gelmeden 12 saat
  önceden baslayan sol tarafinda güçsüzlük ve
  konusma bozuklugu ile hastaneye basvuruyor.
• Esi karisinin hissiz (apathetic) ve günlük
  aktivitlerini yapabilmek için daha fazla zamana
  ihtiyaç duydugunu ifade ediyor.
• Herhangi bir hastaliginin bulunmadigi ve son 4
  yildir tiamin (900 mg/d) ve G. Biloba (240 mg/d)
  aldigini söyledi. Doktorun bacaklarinda agridan
  sikayetçi oldugu için bu ilaçlari ona verdigini
  söyledi ve daha önce herhangi bir nörolojik
  rahatsizligi olmadigini ifade etti.

24

• Fiziki muayenesinde, hastanin uyanik fakat hissiz
  oldugu gözlendi.
• Kan basinci 126/75 mm Hg ve glukoz düzeyi 146
  mg/dL.
• Hafif dizartri ve sol tarafinda hemiparezi oldugu
  gözlendi. (0/5 sol kolunda ve 3/5 sol bacaginda).
  Refleksleri ve algisal fonksiyonlari normal.
• Beyin tomografisinde sag frontal bölgede hematom
  ve subaraknoid hemoraj gözlendi. Serebral
  anjiyografisi normal olarak yogun bakima alindi.
  Yapilan MR ile sinus ven tormbozu ve diger
  anormalliklerin de olmadigi gözlendi.
• Hasta, G. Bilobayi biraktiktan sonra iyilesme
  gösterdi ve 6 hafta sonra yapilan anjiyografisi
  normaldi.

25
Müller D., Weinmann W., Hermanns-Clausen M.
Chinese Slimming Capsules Containing Sibutramine
Sold Over the Internet. Dtsch Arztebl Int 2009
106(13)21822

• Yapilan çalismalarda kortikosteroidler,
  indometazin, fenitoin, prometazin, klorfeniramin,
  diklofenak, klordiazepoksit, hidroklorotiyazid,
  triamteren, difenhidramin ve sildenafil gibi bazi
  etken maddelerin herbal preparatlara belirli
  konsantrasyonlarda ilave edildigi belirlenmistir.

26

• Çin kaynakli zayiflama ilaçlarinda da bu amaç
  için kullanilan ruhsatli ilaçlardan bile daha
  fazla sibutramin içerdigi tespit edilmistir.
• Bu nedenle, meydana gelen zehirlenmelerin ilki
  2005 yilinda meydana gelmistir ve günümüze kadar
  artan sayilarda da zehir danisma merkezlerine
  basvurular olmustur.
• Bu bitkisel ürünlerin, internette tamamen
  bitkisel ürünler içerdigi ve gida destegi olarak
  reklami yapilmakta ve satilmaktadir.

27

• Sibutramin zayiflama amaciyla kullanilan bir
  etken maddedir.
• Yapi olarak amfetamine benzer ve seratoin
  noradrenalin geri alim inhibitörüdür (SNRI).
• Günlük önerilen dozu 5-15 mgdir.
• Oral alimini takiben hizla absorbe olur. Primer
  metabolitleri olan norsibutramin ve
  dinorsibutramin aktivitesinden sorumludur.
• Sinaptik aralikta seratonin veya noradrenalin
  konsantrasyonunu artiran ilaçlar veya seratonin
  agonistleri ile kullanildiginda etkisi artar. Bu
  nedenle, zayiflama ilaçlarinin SSRIs, MAO
  inhibitörleri, amfetaminler, ergotaminlar ve bazi
  opioidlerle kullanimi kontrendikedir.

28

• Almanyada yapilan retrospektif bir çalismada
• 2005-2008 yillari arasinda bitkisel kaynakli
  zayiflama haplari kullanan 17 kisi (15 bayan-2
  erkek) zehir danisma merkezlerine basvurmustur.
  12 vaka hafif, 3 vaka orta ve bir vaka ciddi
  olarak degerlendirilmistir.
• Halsizlik (n13), tasikardi (n7), agri (n4),
  ajitasyon (n5), arteriyel hipertansiyon (n3),
  bulanti (n4), dispne (n3), kusma (n3),
  uykusuzluk (n2) ve ates (n1) gözlenen
  belirtilerdir.
• 5 hafta boyunca günde 1-3 kapsül alan 17
  yasindaki bayan hastada kreatin kinaz düzeyinin
  arttigi gözlenmis.

29

• 14 yasindaki diger bir hasta zayiflama ilaçlarini
  atomoksetin ve metilfenidat ile birlikte
  kullandigindan, ajitasyon ve konfüzyon nedeniyle
  psikiyatri kliniginde tedavi altina alinmis.
• 4 hastada idrar analizi yapilmis ve sibutraminin
  primer metaboliti olan norsibutramin tespit
  edilmistir.
• Iki hastadan kullandiklari zayiflama ilaçlari
  temin edilmis ve yapilan analizlerde ilaçlarin
  birinde 32.7 mg digerinde ise 28.3 mg sibutramin
  tespit edilmistir. Çalismanin yapildigi
  Almanyada ise ruhsatli olarak kullanilan ilaçta
  15 mg sibutramin bulunmaktadir.

30
Gulla J, Singer AJ, Gaspari R.Herbal use in ED
patients. Acad Emerg Med. 20018450

• Gulla ve ark. acile basvuran 369 hastanin
  174ünün bitki kullandigini (20 ginseng, 19
  echinacea, 15 gingko biloba ve 14 St Johns
  wort) saptadilar.
• Bu hastalarin bazilari ise koma halinde acile
  gelmis.

31

• Karakafes çaylari ve kapsülleri (tehlikeli
  bilesikler olarak pyrrolizidine ve alkoloidler)
  zehirli olduklari bilinmelerine ragmen, yaygin
  olarak üretilmekte ve kullanilmaktadirlar.
  Hepatotoksinler, bitkiler içinde yaygin olarak
  bulunmaktadir ve klinik olarak idiyosinkratik
  reaksiyon olarak rapor edilmektedirler.
• Son 10 yilda, özellikle Geleneksel Çin Tibbinin
  yayginlasmasiyla birlikte (Ji Bu Huan) ve kava
  kava (ankiyolitik özelliginden dolayi yaygin
  kullanilan bitki) hepatite, hepatomegaliye,
  hatta karaciger transplantasyonu gerektiren
  hepatik nekroza neden olmustur. Bu durumlarin
  bitkiye, etiketlenmemis veya yanlis etiketlemis
  bilesenlere karsi gerçek idiyosinktratik
  reaksiyonu olup olmadigi henüz net degildir.

32

• Uygun etiketlemenin olmayisi, kalite kontrol
  kilavuzlarinin olmayisi, güvenilir ve zararsiz
  gibi görünen bitkiler ve suplementlerin de
  insanlarda toksik etkileri olabilecegi ve yanlis
  laboratuar sonuçlarina yol açabilecegini
  göstermektedir.
• Bu problemler etiket üzerinde yazilandan daha
  yüksek veya düsük aktif madde düzeyleri, yanlis
  bitki türleri veya reçete edilen ilaçlarla kazara
  ve/veya bilerek kontaminasyondan dolayi ortaya
  çikar.
• Bu durum, özellikle Asya menseli bitkisel
  ürünlerde göze çarpmaktadir.

33

• Performansa dayali sporlarda kullanilan bazi
  suplementler anabolik steroidler içermektedir ki,
  bunlar uluslararasi organizasyonlarca
  yasaklanmistir.
• Vitamin ürünleri özellikle dünyada bilinen saygin
  üreticiler tarafindan üretilirken, bu ürünler de
  yukarida ifade edilen problemlerden muaf
  degildirler.
• Mesela bir Kanadali üretim firmasi etiketlenen
  degerden 26-430 kat daha fazla VD3 üretmistir ve
  bu suplementi iki yil boyunca kullanan bir olguda
  hiperkalsemi, renal yetmezlik ve hematolojik
  anormallikler saglanmistir.

34
Dar Terapötik Indeksli Ilaçlar Özellikle Riskli
Durum Olusturur

• 1998de rapor edilen iki digitalis toksisitesinde
  hastalar digitalis lanata ile kontamine olmus bir
  bitkisel laksatif kullanmislardir.
• Hastalarin birinde üst normal limitin 2 katindan
  daha fazla plazma digoxin düzeyi saptanmistir.
• Bununla ilgili rapor edilmeyen daha fazla vaka
  oldugu tahmin edilmektedir, çünkü bu bitki
  maddesi 150den fazla üreticiye dagitilmaktadir
  (Avrupa ve USA).
• Bunlar kalp blokunun klinik semptomlarini
  verirken, Asya veya Sibirya ginsengi gibi bazi
  bitkisel preparatlar da yanlis yüksek digoxin
  düzeylerine yol açmislardir.
• Dolayisiyla, bu durumlar digoxin kullanan
  hastalarda doz ayarlamasini güçlestirmektedir.

35

• Diger dar terapötik ilaç indeksine sahip ilaçlar
  için de ayni durum söz konusudur.
• Antitrombotik komarinler bitkilerde yaygin olarak
  bulunur ve birçok warfarin potansiyasyon olgulari
  sunulmustur.
• Bunlardan TCM ile menapoz ve menstrüel
  problemlerde sikça kullanilan Dong quai PT ve
  INRyi iki kat artirdigi (daha önce stabil
  düzeyleri olan 46 yasinda bir kadinda) rapor
  edilmistir.

36

• Chan Su isimli Çin bitkisel ilacini alan saglikli
  kisilerde dahi görünen digoxin düzeyi 0.51 nmol/L
  (0.4 ng/mL) olarak belirtilmistir. Bu da Chan Su
  içinde bulunan bufadienolidlerin digoxine yapisal
  benzerligine baglanmistir.
• Hatta, bu preparatin çayini içen bir kadinin
  öldügü rapor edilmistir.

37

• McRae 74 yasinda ve Siberian ginseng kullanmasina
  bagli olarak digoksin ölçümünün interfere oldugu
  ilginç bir hasta rapor etti.
• Bu hasta, kronik digoksin tedavisi alan uyumlu
  birisiydi ve 10 yildir terapotik düzeyi 0.9-2.2
  ng/ml arasinda devam ettiriyordu.
• Siberian ginsengi kullanmaya basladiktan sonra
  digoksin toksisite belirtileri olmaksizin serum
  digoksin düzeyi 5.2 ng/mlye yükseldi.
• Siberian ginseng kesmeyi takiben serum digoksin
  düzeyi tekrar terapotik seviyeye geriledi. Birkaç
  ay sonra hasta ginsengi tekrar kullanmaya
  basladi ve serum digoksin düzeyi tekrar yükseldi.
  Digoksin tedavisine sabit günlük dozla devam
  edildi, ginseng bir daha kesildi ve serum
  digoksin düzeyi tekrar terapotik seviyeye indi.
• Bu birçok sebeple ilginç bir vakadir. Çünkü
  Siberian ginseng, digoksin ölçüm metotlarinda
  orta derecede bir interferense sebep oluyordu.
  Ayrica, Asya ginsengi FIA digoksin ölçüm
  metodunda orta derecede pozitif ve EIAda ise
  negatif interferensa yol açar.

38
ST JOHNS WORT

• St Johns wortun içindeki etkin moleküller,
  sitokrom p450-mixed oxidase enzim sistemini
  indükler. Bu enzim sistemi ise birçok ilacin
  karacigerde metabolizmasindan sorumludur.
• Barone ve ark., 2 renal transplant hastasinin St
  Johns wort ile tedaviye baslandigini rapor
  etmislerdir. Her iki hastada siklosporin
  düzeyleri tedavi dozundan düsük bulundu ve bu
  hastalarin birisinde buna bagli akut organ reddi
  gelisti. St Johns wort tedavisinin
  sonlandirilmasi ile siklosporin konsantrasyonlari
  terapotik seviyelere çikti.
• Günde 2x300 mg teofilin alan bir hasta St Johns
  wort almaya basladiktan sonra serum teofilin
  konsantrasyonunu 9.2 mg/ml düzeyinde tutabilmek
  için teofilin dozunu 2x800 mg a çikarmasi
  gerekmektedir. St Johns wort tedavisini
  kestikten 7 gün sonra bu hastanin kan teofilin
  düzeyi 19.6 mg/mlye yükselmistir.

39
Warfarin

• Warfarin kullanmayan bazi hastalarda da bazi
  antikoagulan özellikleri olan bitki ve
  vitaminlerin (alfalfa, garlic, ginger, VE v.s.)
  kombine kullanimlari ameliyat esnasinda ve/veya
  sonrasinda kanamalarla iliskili oldugu
  bildirilmistir. Bundan dolayi, anestezistler
  özellikle elektif olgularda bu gibi preparatlarin
  2-4 hafta önceden kesmelerini önermektedirler,
  çünkü bu durum (kanama) bazen hayati tehdit eder
  boyutta olur.
• St Johns wort ve ginseng warfarinin
  antikoagulasyon etkisini azaltabilmektedir. Bunu
  CYP2C9 indüklemek suretiyle warfarin klirensini
  artirarak yapmaktadir.
• Atrial fibrilasyon nedeni ile warfarin alan bir
  hasta kumarin içeren bitkisel ilaçlar (boldo ve
  fenugreek) almaya basladiginda international
  normalization ratio (INR) artirildi. Bitkisel
  ilaçlari kesmeyi takiben 1 hafta sonra INR eski
  degerine alindi.
• Aksine, K vitamini içeren destek ürünler (yesil
  çay) warfarinin antikoagülan etkisini antagonize
  edebilmektedir.

40
Karaciger fonksiyon testlerine etki

• Kava-kava anksiyete tedavisi için kullanilan
  bitkisel bir ilaçtir. Ancak, ilacin kullanimi
  siddetli hepatotoksisiteye sebep olabilmektedir.
• 50 yasindaki bir erkek hasta 2 aydir günde 3-4
  kapsül kava almaktaydi (tavsiye edilen doz
  maksimum 3 dozdur). Karaciger fonksiyon
  testlerinden AST ve ALT de 60-70 katlik artislar
  gözlendi ve sonuçta karaciger transplantasyonu
  yapildi.
• Kava alimi ile direkt ilgili olarak en az 11
  siddetli hepatik yetmezlik ve 4 ölüm vakasi rapor
  edilmistir. Ayrica, kava alimi ile indirekt
  iliskili 23 hepatotoksisite vakasi
  bildirilmistir.

41
Chapparal (antioksidan)

• Chaparral satis merkezlerinde kapsül ve tablet
  olarak satilabilmekte ve antioksidan-antikanser
  bir bitkisel ürün olarak kullanilmaktadir.
• Ambalajsiz olarak yaprak, kök ve kabuklari çayi
  mayalamak için de satilmaktadir. Bu ürün
  hepatotoksisiteye sebep olabilmektedir. Bu
  ilaçla iliskili birkaç hepatit vakasi rapor
  edilmistir.

42

• Chaparral kullanan 45 yasindaki bir bayanda (160
  mg/gün, 10 hafta) sarilik, istahsizlik,
  yorgunluk, bulanti ve kusma sikayetleri
  baslamisti. Karaciger enzimleri ve diger
  karaciger fonksiyon testleri anormal yüksek
  bulundu (ALT, 1.611 U/L AST, 957 U/L alkaline
  fosfataz, 265 U/L gama-glutamiltransferaz, 993
  U/L and bilirubin, 11.6 mg/dL). Viral hepatitis,
  cytomegalovirus, ve Epstein-Barr virus ekarte
  edildi. Karaciger biyopsisinde nötrofil ve
  lenfositik infiltrasyonu olan akut enflamasyon
  hepatik düzensizlik ve nekroz belirlendi.
• Gordon ve ark. 10 aydir chaparral alan ve
  siddetli hepatit gelisen 60 yasinda bir kadin
  vaka rapor ettiler. Hastaneye kabulünde
  bilirubin 12.4 mg/dL ALT 341 U/L AST 1.191
  U/L ve alkalen fosfataz 186 U/L idi. Viral
  hepatit testlerinin hepsi negatif. Sonunda, bu
  hastaya karaciger transplantasyonu yapildi.

43
Germander (dalak otu,yer mesesi)

• Germander, kilo vermek için ve genel güçlendirici
  olarak kullanilan bir ilaçtir. Mint familyasindan
  aromatik bir bitkidir. Bitkinin toprak üstü
  kisimlarindan yapilan germander çayi yüzyillardir
  kullanilmaktadir.
• Avrupada germander alimina bagli birkaç
  karaciger toksisite vakasi bildirilmistir.
• Günde 1600 mg germander alan 55 yasindaki bir
  bayanda 6 ay sonra sarilik görülmüs, Bilirubin
  13.9 mg/dL AST 1180 U/L ALT 1500 U/L alkalen
  fosfataz 164 U/L, serolojik testler negatif
  olarak bulunmustur. Karaciger biyopsine göre
  ilaca bagli hepatit tanisi kondu. Germander
  tedavisi kesildi ve 2 ay sonra hepatit düzeldi.
• Içeceklerde germanderin aktif komponenti olan
  teucrin A düzeylerinin tesbiti için HPLC metodu
  gelistirilmistir (Bosisio ve ark).

44
Kelp (kahverengi deniz algi)

• Kelp (sea-weed) tabletleri satis merkezlerinde
  satisa sunulmakta ve tiroid güçlendiricisi,
  antienflamatuar ve metabolik güçlendirici olarak
  ve destek ürün olarak kullanilmaktadir. Bu
  tabletler vitamin ve mineral bakimindan zengindir
  fakat önemli miktarlarda iyot içerir.
• Tiroid hastaligi hikayesi bulunmayan 72 yasindaki
  bir bayanda tipik hipertroidizm bulgulari
  gözleniyor. 1 yildir günde 4-6 tablet olmak üzere
  kelp kullanma hikayesi var. TSH 1.3 mIU/L total
  T4 14.4 mg/dL (185.3 nmol/L), 12.4 mg/dL ye
  kadar normal ve total T3 284.2 ng/dL (4.38
  nmol/L), normal deger 69.4 - 219.3 ng/dL). Ilaci
  kestikten sonra hipertroidizmi çözüldü ve tiroid
  fonksiyon testleri normale döndü (TSH 3.1 mIU/L
  total T4 8.4 mg/dL (108.1 nmol/L) total T3
  139.5 ng/dL (2.15 nmol/L).

45
Elektrolit anormallikleri

• Elektrolit anormallikleri de bitkisel ilaç ve
  destek ürünleri kullananlarda siklikla rastlanan
  bir durumdur.
• II. Dünya savasinda bir Alman doktor tarafindan
  tespit edilen ve peptik ülserde kullanilan meyan
  kökü (Glycyrrihiza glahra) 2-4 oraninda
  glycyrrhizic acid içerir. Oral olarak
  alindiginda glycyrrhetenic acide dönüsür ki, bu
  madde kortizol metabolizmasinin periferal
  inhibitörüdür. Dört haftadan kisa kullanimi
  genellikle problemsizdir, ancak literatürde bu
  maddenin toksisitesi ile ilgili 100den fazla
  olgu bildirilmistir. Bunlardan sonuncularindan
  biri kronik meyan kökü çayi kullanan bir olguda
  hipokalemik paraliz bildirilmistir.

46

• Bazi bitkisel karisimlar önemli oranda meyan kökü
  içerir, ancak etikette bu maddeden hiç
  bahsedilmez. Dolayisiyla, unkown etiology of
  hypokalemia da bu durumun düsünülmesi
  (potansiyel bir neden olarak) önerilir.

47
U.Ö DN433739 15 Yas, Erkek, Erzurum,
Ögrenci Sikayeti Istahsizlik, bulanti, kusma,
kasinti, suur  bozuklugu Hikayesi22/03/2007
tarihinde 25 yanik nedeniyle AÜTF yanik
merkezinde 20 gün takip edilen hasta
taburculugundan 1 hafta sonra bulanti, ara ara
yediklerini içerir  kusmasi baslamis. Daha sonra
da giderek artan tüm vücudunda kasinti sikayeti
olan hasta, 07/05/2007 de tetkiklerinde karaciger
enzimlerinde yükseklik olmasi nedeniyle toksik
hepatit, viral hepatit ön tanisiyla intaniye
klinigine yatirilmis. Burada 1 hafta  takip
edilip, kendi istegiyle taburcu
olmus. Taburculugu sonrasi ismini tespit
edemedigimiz bitkilerden kullanmis. Daha sonra
sikayetleri daha da artan hastanin vücudunda
sararma olmus, suurunda bulanma olmasi üzerine
Hepatik ensefelopati ön tanisi ile dahiliye
klinigine 01/06/2007 de yatirilmis. ELISA testi
ve otoantikorlari negatif olup, viral ve otoimmün
hepatit tanisindan uzaklasilan hastada akut
fulminan hepatit, hepatik ensefelopati
gelismis. Acil transplantasyon için
degerlendirilmis. Plasmaferez yapilmis. Yogun
bakimda genel durum bozuk olarak takip edilirken
08/06/2007 de exitus olmus.
48
BK Hb Plt Bun Kre Na K Ks Ca P LDH Tarih
6,600 15 256,000 15 0,7 141 4 110 8,4 5,6 576 30/04/2007
                      12/05/2007
ALP ALT AST GGT Tbil DBil Tpr Alb NH3 PT INR  
1506 1026 1253 268 16 12 7 3,7   37 1,9  
320 519 868 110 21 9,8      377     12/05/207
521 580 576 85 36 17 5,5 3,7  400 50 5,8 01/06/2007
 
49
(No Transcript)
50
Use of Herbal Products and Potential Interactions
in Patients With Cardiovascular Diseases
51
(No Transcript)
52
Effect Offering Agent
Elevated serum hepatic transaminases Comfrey, Jin Bu Han
Heavy metal-mediated changes in liver/kidney function tests Isolated cases, various Asian-sourced herbs
Falsely elevated digoxin levels Asian and Siberian ginseng
False positive drug/toxicology screens Isolated cases of adulteration with benzodiazepine, warfarin, anabolic steroids
Increased prothrombin time and other coagulation parmeters Dong quai, garlic, ginger, high-dose vitamin E
Hypokalemia, alkalosis Medicinal licorice
Hypercalcemia mislabeled vitamin D formulation
Decreased drug levels due to cytocrome P450 induction and/or long-term ( 10-14 days) St. John s wort
Elevated drug levels due to cytocrome P450 inhibition short-term St. John s wort, kava kava, Jin Bu Huan, PC-SPES(?), garlic (?)
53

• ÖZET olarak
• bitkisel ilaçlar laboratuar sonuçlarini üç
  sekilde etkiler
• 1) Direkt deney (assay) interferansi kullanilan
  preparattaki bilesenlerin özellikle immunoassay
  yöntemlerle cross-reaction vermesiyle olur.
  Örnegin Chan Su, Lu_Shen-Wan veya Dan-Shan gibi
  Çin orijinli bitkisel ilaç kullananlarda yanlis
  yüksek digoxin düzeylerine (floresan polarizasyon
  immunoassay) yol açar.
• 2) Bitkisel preparatin fizyolojik etkilerine
  (toksisite veya enzim indüksiyonu ile) bagli
  olarak örnek olarak kava kava kullanan saglikli
  bireylerde çok yüksek AST, ALT ve bilirubin
  düzeylerine rastlanabilir.
• 3) Kontaminantlarin etkisiyle örnek olarak hiç
  phenytoin almamis Çin ürünleri kullanan bir
  olguda anormal yüksek phenytoin düzeyi
  saptanmistir.

54
White House Commission on Complementary and
Alternative Medicine Policy (WHCCAMP)MISSION

• The coordination of research to increase
  knowledge about CAM products,
• (CAM ürünleriyle ilgili bilgiyi artirmak için
  arastirma koordinasyonu)
• The education and training of health care
  practitioners in CAM,
• (Saglikçilarin CAM egitim ve uygulamasi)
• The provision of reliable and useful information
  about CAM practices and products to health care
  professionals, and
• (Saglik çalisanlarina CAM pratikleri ve ürünleri
  hakkinda faydali ve güvenilir bilgi saglamak)
• Guidance regarding appropriate access to and
  delivery of CAM.
• (Bu konularla ilgili rehberlik yapmak)

55
Sonuç

• CAMlarin inkar edilemez bir realite oldugu ve
  birçok hasta tarafindan kullanildigi gözardi
  edilmemelidir.
• Ülkemizde ve dünyada ne tür yöntemlere
  basvuruldugunu bilmeliyiz.
• Bu yöntemlerin yararlarini zaralarini
  bilmeliyiz.
• Bu yöntemlerin yan etkilerini ve klasik
  tedavilerle etkilesimini arastirmaliyiz.
• Konuyla ilgili arastirma yapmali, yapanlara
  destek olmaliyiz.
• Hasta ile iletisimde, ona güven vermeli,
  sorunlari ve duygularina deger vermeliyiz.

56
Biz laboratuar çalisanlarina bakan yönü de sudur

• Klinisyenler hastalarina ait bekledikleri
  laboratuar sonuçlarini alamayinca faturayi
  laboratuara keserler.
• Laboratuarlarin yanlis çalistigi kanaatlerini
  hemen ifade ederler.
• Biz de laboratuarimizin gerek internal gerekse
  eksternal kalite kontrollerini düzenli olarak
  yaparak ve ayaklarimiz saglam zemine basarak,
  klinisyenlere bir de hastalarini herhangi bir
  bitki v.s. kullanimi açisindan sorgulamalarinin
  aydinlatici olabilecegini hatirlatabiliriz.
• Çünkü, toplumumuzda tahmin edilemeyecek kadar bu
  tür maddeler (maalesef kontrolsüz bir sekilde)
  tedavi amaçli kullanilmaktadir ve dogal
  olduklarindan dolayi zararsiz olduklarina
  inanilmaktadir.

57
Prof.Dr. Fatih AKÇAY Atatürk Üniversitesi Tip
Fakültesi Biyokimya Ögretim Üyesi Akupunktur ve
Tamamlayici Tip Yöntemleri Uygulama ve Arastirma
Merkezi Müdürü fakcay_at_atauni.edu.tr fakcay32_at_hotm
ail.com Cep(0532) 386 99 46