Diabetine dislipidemija ir jis korekcijos galimybes

1
Diabetine dislipidemija ir jis korekcijos
galimybes

• Dr. Olivija Gustiene

2
Kada prasideda rezistencija insulinui?
3
Problemos aktualumas

• Viršsvoris 65 , nutukimas 21 suaugusiuju
  Amerikos gyventoju
• 24 diagnozuotas MS
• 21 mln serga CD

CDC website 2006, Ford ES JAMA 2002
4
Cukrinio diabeto paplitimas ivairiose etninese
grupese
Cukrinio diabeto atveju skaicius
Vyrai ir moterys, amžius 45-74 m
5
Dislipidemijos patofiziologija

• RR perteklius (padidejes atsipalaidavimas iš
  riebalinio audinio, sumažejes panaudojimas
  raumeniniame audinyje)
• ? LMTL gamyba, cholesterolio esteriu sinteze, ?
  lipoproteinlipazes aktyvumas-
• ? Tg turtingu lipoproteinu skaidymas
• ? DTL-C koncentracija ir funkcija
• ? Mažu , tankiu MTL
• daleliu

6
Dislipidemijos patofiziologijos mechanizmas
Riebalines lasteles
Kepenys
?RRR
LMTL
? Tg ? Apo B ? LMTL
Insulinas
7
Dislipidemijos patofiziologijos mechanizmas
Riebalines lasteles
Kepenys
?RR
LMTL
?DTL-C
? Tg ? Apo B ? LMTL
Kepenu lipaze
Inkstai
Insulinas
8
Mažos tankios MTL daleles
LMTL
? Tg turtingi lipoproteinai
TTL
MTL
Chilomikronai
Tg turtingi MTL
Kepenu lipaze
Smulkus MTL
9
Lipoproteinu daleliu dydžiu palyginimas
serganciuju cukriniu diabetu ir insulinui
rezistentišku asmenu su insulinui jautriu asmenu
LMTL
MTL
DTL
IJ
CD
IJ
IJ
IR
IR
IR
CD
CD
10
Diabetinei dislipidemijai budinga

• Tg
• LMTL
• mažu tankiu MTL daleliu
• apo B
• Lipemija po valgio (postsprandine lipemija)
• DTL-C
• Apo A-1

11
Išemines širdies ligos išsivystymo rizika,
sergant cukriniu diabetu ir metaboliniu sindromu
IŠL paplitimas ()
Nera MS/ Nera CD
MS
CD
CD/MS
Populiacijos
12
Rekomendacijos (1)(Guidelines on diabetes, pre-
diabetes, and cardiovascular diseases, 2007)

• Padidejusi MTL-C, maža DTL-C koncentracija-
  svarbus RV sergantiems CD (I, A)
• Statinai- pirmojo pasirinkimo MTL-C mažinantys
  medikamentai sergantiems CD (I, A)
• Sergantiems CD ir ŠKL, gydymas statinais turi
  buti pradetas, nepaisant išeities MTL-C
  koncentracijos, siekiant ? MTL-C lt 1,8- 2 mmol/l
  (I, B)

13
Rekomendacijos (2)(Guidelines on diabetes, pre-
diabetes, and cardiovascular diseases, 2007)

• Pradeti gydyma statinais sergantiesiems II t CD,
  be ŠKL, jei BC gt3,5 mmol/l, siekiant ? MTL-C
  30-40 (IIb, B)
• Sergant I t CD- didele ŠKL rizika. Statinus
  skirti visiems virš 40 m (IIb, C)
• 18-39 m (I ar II t CD) asmenims statinus skirti,
  esant tokiems RV kaip nefropatija, bloga
  glikemijos kontrole, retinopatija, AH,
  hipercholesterolemija, metabolinis sindromas,
  šeimine ŠKL anamneze (IIb, C)

14
Rekomendacijos (3)(Guidelines on diabetes, pre-
diabetes, and cardiovascular diseases, 2007)

• Sergantiems CD, kai skiriant statinus pasiekiama
  tiksline MTL-C koncentracija, o Tg koncentracija
  išlieka gt 2 mmol/l, rekomenduojma didinti statinu
  doze, tikslu sumažinti NDTL-C. Kai kuriais
  atvejais skiriamas kombinuotas gydymas ezetimibu,
  nikotinine r, fibratais

15
Cholesterolio koncentracija ir kardiovaskulinis
mirtingumas serganciuju ir neserganciu cukriniu
diabetu vyru (MRFIT)
Kardiovaskulinis mirtingumas (10 m, proc.)
Neserga CD
Serga CD
Cholesterolio koncentracija (mg/dl)
16
UKPDS

• ? MTL-C
• 1 mmol/l
• ? Kardiovaskuliniu baigciu
• 57

Turner RCet al. BMU 1998 316 823- 828
17
Ryšys tarp išemines širdies ligos išsivystymo
rizikos ir trigliceridu koncentracijos (The
Framingham Heart Study)
Moterys
Vyrai
Reliatyvi rizika per 30 m
Trigliceridu koncentracija (mg/dl)
18
Hipertrigliceridemijos reikšme

• Populiacija paremtu kohortiniu metaanaliziu metu
  nustatyta, kad, TG koncentracijai ?1 mmol/l,
  vidutine papildoma rizika
• moterims 76 proc., o vyrams 32 proc.

Austin MA et al. J Cardiovasc Risk 1996 3
213-219.
19
Trigliceridais turtingi lipoproteinu remnantai
yra aterogeniški(NCEP ATP III)

• Padidejusi Tg koncentracija- aterogeniniu
  lipoproteinu remnantu žymuo
• LMTL-C geriausias aterogeniniu liporoteinu
  žymuo klinikineje praktikoje
• Padidejus Tg koncentracijai- NDTL-C
  (MTL-CLMTL-C) labiau nurodo aterogeniniu
  lipoproteinu koncentracija
• NDTL-C koncentracija - antrinis gydymo tikslas,
  kai TG gt 2,3 mmol/l

20
Ryšys tarp išemines širdies ligos išsivystymo
rizikos ir DTL-C koncentracijos (The Framingham
Heart Study)
Moterys
Atveju skaicius /1000
Vyrai
DTL-C koncentracija (mg/dl)
21
UKPDS

• ? DTL-C
• 0,1 mmol/l
• ? Kardiovaskuliniu baigciu
• 15

Turner RCet al. BMU 1998 316 823- 828
22
Gydymasdieta

• Dieta
• Mažai riebalu ( lt 30 bendrojo kaloriju
  skaiciaus)
• Sociuju riebalu rugšciu lt 7
• Cholesterolio lt 200 mg/d
• Augaliniai steroliai/stanoliai 2 g/d
• Skaidulos 10-25 g/d

23
Statinai

• Slopina HMG CoA reduktazes aktyvuma, kepenu
  lastelese pagauseja MTL receptoriu, iš plazmos
  paimama daugiau MTL
• MTL-C ?18-55
• DTL-C ?5-15
• TG ? 7-30
• Kardiovaskuliniu išeiciu ? 24- 40
• Pašaliniai reiškiniai- miopatija, kepenu fermentu
  padidejimas, labai retai - rabdomiolize
• Kontraindikacijos- kepenu ligos, vartojami
  ciklosporinai, makrolidai, fibratai. Atsargiai
  skirti vaisingo amžiaus moterims, stebeti ALT,
  AST, CK

24
Ezetimibas

• Ezetimibas
• veikia enterocituose, slopina su maistu ir
  tulžimi i žarnyna patenkancio cholesterolio
  adsorbcija,
• mažina kepenu MTL-C receptoriu ekspresija
• MTL-C ? 18- 20, monoterapija ar skiriant su
  statinu
• DTL-C ir TG ?

25
Tikslines DTL-C ir Tg koncentracijos

• DTL-C
• lt 1,0 mmol/l vyrams
• lt1,2 mmol/l moterims
• TG
• gt 1,7 mmol/l

26
Gydymo principaitrigliceridu koncentracijai
mažinti, DTL-C koncentracijai didinti

• Dieta, fizinio aktyvumo didinimas
• Fibratai
• Nikotinine rugštis
• Omega 3 riebiosios rugštys

27
Rekomendacijos (4)(Guidelines on diabetes, pre-
diabetes, and cardiovascular diseases, 2007)

• Jei sergantiems CD, pasiekus tiksline MTL-C
  koncentracija, Tg gt 2 mmol/l - didinti statinu
  doze, tikslu sumažinti NDTL-C ( gt0,8 mmol/l
  tikslines MTL-C koncentracijos).
• Nepasiekus tikslines MTL-C ar NDTL-C
  koncentracijos skiriant maksimalia ar maksimaliai
  toleruojama statino doze- skirti ezetimiba.
  Galimas kombinuotas gydymas nikotinine r ar
  fibratais. (IIb, B)

NDTL-C BC - DTL-C
28
Fibratai

• Fibratai aktyvina periferine lipolize, mažina Tg
  gamyba kepenyse, PPAR-a agonistai.
• TG ? 20-50
• DTL-C ? 10-20
• MTL-C ? 5-20
• Pašaliniai reiškiniai-dispepsija, tulžies pusles
  akmenlige, miopatija
• Kontraindikacijos- sutrikusi kepenu ir inkstu
  funkcija. Stebeti kepenu fermentus

29
(No Transcript)
30
Fenofibrato poveikis kardiovaskulinems išeitims
sergantiems cukriniu diabetu (FIELD)
Sumažejimas
Placebo
Fenofibratas
Sumažejimas
Sumažejimas
Ivykiu dažnis
Sumažejimas
Sumažejimas
KV ivykiai
Nemirtinas MI
Mirtis nuo ŠKL
Visi KV ivykiai
VA revaskuliarizacija
H
31
Fibratai

• Vaistas Doze
• Gemfibrozilis 600 mg 2k/d
• Fenofibratas 200 mg 1k/d
• Klofibratas 1000 mg 2k/d

32
Nikotinine rugštis

• Nikotinine rugštis riebaliniame audinyje mažina
  neesterifikuotu (laisvuju) riebaliniu rugšciu
  atsipalaidavima, del to ? Tg sinteze kepenyse, ?
  LMTL, MTL sekrecija
• DTL-C ? 15-35
• TG ? 20-50
• MTL-C ? 5-25
• Pašalinis poveikis- karšcio pojutis,
  hiperglikemija, hiperurikemija, virškinimo
  sutrikimai, poveikis kepenims
• Kontraindikacijos- kepenu ligos, podagra,
  opalige. Monitoruoti kepenu fermentus, glikemija,
  šlapimo rugšties koncentracija

33
Niacino poveikis sergantiesiems cukriniu diabetu-
ADMIT studija
34
Tulžies rugštis jungiancios dervos (rezinai)

• Tulžies rugštis sujungiancios dervos suriša
  tulžies rugštis, patenkancias iš kepenu su
  tulžimi. Dideja kepenu tulžies rugšciu sinteze iš
  ju pirmtako - cholesterolio, padaugeja kepenu
  lasteliu paviršiniu MTL receptoriu, kurie daugiau
  prijungia MTL.
• MTL-C ? 15-30
• DTL-C ? 3-5
• TG?
• Pašaliniai reiškiniai- dispepsija, viduriu
  putimas, sutrikusi kitu vaistu absorbcija
• Kontraindikacijos- disbetalipoproteinemija,hipertr
  igliceridemija

35
Omega- 3 žuvu taukai

• ? Tg koncentracija
• ? polinki i tromboze

36
Omega 3 žuvu taukai sumažino trigliceridu ir LMTL
koncentracija asmenims vartojantiems
simvastatina
37
Deriniai

• Statinas ezetimibas
• Statinas fibratas (fenofibrtasa, bezofibratas)
• Statinas nikotinine r
• Fibratas nikotinine r
• omega 3 žuvu taukai

38
Deriniai

• MTL-C mažinimui
• Statinai Ezetimibas
• Tg ir MTL-C mažinimui
• Fibratai Statinai
• Statinai Niacinas

39
Kombinuotas gydymas statinais/fibrataisPrivalumai
Trukumai

• ? šalutinis poveikis(miopatija/ rabdomiolize)
• ? gydymo kaštai
• Nepakankamai naudos irodymu KV išeitims

• ? MDL-C, ? TG, ? DTL-C
• ? NDL-C
• ? LDL daleliu dydis
• ? IŠL protekcija (?)

Modified from Jones PH.
40
Serganciuju CD ŠKL prevencijos tikslai

• Glikuotas Hb lt 6,5
• Plazmos gliukoze nevalgius lt 6,0 mmol/l
• Po valgio
• I t CD 7,5- 9 mmol/l
• II t CD lt 7,5 mmol/l
• AKS
• lt 130/80 mmHg
• IN ar proteinurijai gt 1 g /24 h lt 125/75 mmHg
• BC lt 4,5 mmol/l
• MTL-C 1,8 mmol/l
• DTL-C gt 1,0 (vyrams), gt 1,2 mmol/l (moterims)
• Tg lt 1,7 mmol/l
• Gyvensena
• Nerukyti
• Reguliarus fizinis aktyvumas gt 30-45 min/kasdien
• KMI lt 25 kg/m²
• Liemens apimtis- vyrams lt94, moterims lt 80 cm
• Dieta
• Druska lt6 g/d

41
(No Transcript)