Icter

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IcteríciaSO 18
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA BIOQUÍMICA II
26 de Maio de 2010
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• ? David Pinto
• ? Diana Silva
• ? Diana Falcão
• ? Diana Gonçalves
• Diogo Carneiro
• Diogo Costa
• Diogo Carvalho
• Diogo Martins
• Diogo Correia.

IcteríciaSO 18
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Objectivos

• O que é a Icterícia?
• Quais os diferentes tipos de tratamento da
  icterícia?
• O que é, como se forma e elimina a Bilirrubina?
• Caso clínico

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O que é a Icterícia?
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O que é a Icterícia?

• Síndrome caracterizada pela pigmentação amarelada
  da pele, mucosas e esclerótica.
• Deve-se a uma acumulação de Bilirrubina no
  organismo (hiperbilirrubinémia)

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BILIRRUBINA
O que é? Como se forma? Diferenças entre
bilirrubina conjugada (directa) e não-conjugada
(indirecta).
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O que é a Bilirrubina?

• A bilirrubina é um produto do catabolismo do
  grupo Heme (do seu anel tetrapirrólico).
• Existem dois tipos de bilirrubina
• Bilirrubina não conjugada ou pré-hepática
• Bilirrubina conjugada ou pós-hepática

Proveniente da Hemoglobina ou de outras proteínas
hémicas
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Bilirrubina e reacção de Van den Bergh

• Segundo esta reacção, pode ainda designar-se a
  bilirrubina como
• Indirecta (não-conjugada)
• Directa (conjugada)

A bilirrubina conjugada é calculada
directamente. A bilirrubina não-conjugada é
calculada a partir da diferença entre a
bilirrubina total e a bilirrubina conjugada (daí
o termo indirecta)
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Heme
Biliverdina
Bilirrubina não-conjugada
Bilirrubina conjugada
Excreção (para os canais biliares)
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(UDP)-glucoroniltransferase
Através de enzimas que têm origem em bactérias
intestinais
(9)
(1)
Através de bactérias anaeróbias e
posterior Oxidação
(90)
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TIPOS DE ICTERÍCIA (associados às diferentes
causas/doenças que levam ao seu aparecimento)
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Hiperbilirrubinémia

• Principais causas do aumento de Bilirrubina

• Hemólise (aumento da destruição de Hb)
• Defeito na conjugação (falha nos hepatócitos)
• Obstrução no sistema biliar

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Etiologia das Icterícias em função do mecanismo

Icterícia Pré-Hepática - Hemólise - Diseritropoiese (anemia megaloblástica, défice de ferro, etc)
Icterícia Intra-Hepática Síndrome de Gilbert (defeito na captação de bilirrubina) Síndrome de Crigler-Najjar (defeito na conjugação de bilirrubina) Síndrome de Dubin-Johnson (defeito na secreção da bilirrubina para o canal biliar)
Icterícia Pós-Hepática - Tumor ou cálculo
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TRATAMENTO para as diferentes causas/doenças que
levam à icterícia
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Icterícia pré-hepática ou hemolítica

• Na anemia hemolítica
• Administração de ácido fólico
• Reposição de ferro e corticoesteróides
• Transfusão de glóbulos vermelhos.

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Síndrome de Crigler-Najjar e Síndrome de Gilbert

• Fototerapia diária
• Fenobarbital pois estimula a enzima
  UDP-glucuroniltransferase (redução na bilirrubina
  não-conjugada)
• Colestiramina capta sais biliares e
  elimina-os da circulação entero-hepática
  (diminuindo a bilirrubina conjugada)
• Transplante hepático.

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Icterícia Pós-hepática ou Obstrutiva

• Em caso de Tumor ou cálculo
• cirurgia para remoção.

Cálculo Biliar
Tumor na cabeça do pâncreas
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Icterícia neonatal

• Fototerapia
• Exsanguinotransfusão (remoção de todo o sangue da
  criança substituindo-o por outro sangue, sem as
  concentrações altas de bilirrubina)

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CASO CLÍNICO
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Ficha do doente

• NOME IMT
• SEXO F
• IDADE 45 anos
• Recorre ao Serviço de Urgência com as seguintes
  queixas
• Dor no hipocôndrio direito, tipo cólica (com três
  dias de evolução, agravando nesse dia)
• Desde o dia anterior, refere
• Vómitos amargos (sabor a fel)
• Cor amarelada da pele e dos olhos
• Fezes mais claras
• Urina cor do vinho do Porto
• ANTECEDENTES CLÍNICOS
• Assintomática
• Nega
• Historial de doenças prévias
• Hábitos tabágicos
• Consumo de bebidas alcoólicas e/ou toma habitual
  de medicamento
• Antecedentes familiares irrelevantes

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Ficha do doente

• EXAME OBJECTIVO
• Desidratação moderada
• Obesa
• Pele e mucosas ictéricas
• Apirética
• Dor à palpação da zona hepato-biliar
• HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO
• Cólica biliar com cálculo encravado na via biliar

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? Exames complementares de diagnóstico

• Análise bioquímica do plasma
• AST 2 x N
• ALT 3 x N
• BRB total 7,0 mg/dl (Nlt 1,0 mg/dl)
• BRB Directa 5,0 mg/dl
• Fosfatase Alcalina 6 x N
• ?GT 5 x N
• Análise sumária de urina
• Grandes quantidades de bilirrubina presentes
• Sem urobilinogénio
• Ecografia abdominal
• Cálculos na vesícula biliar e via biliar
  principal (dilatada)
• Sem outras alterações

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DIAGNÓSTICO FINAL

• ICTERÍCIA OBSTRUTIVA POR LITÍASE BILIAR

24
QUESTÕES
25
????
1 - A partir da história clínica, como é que
interpreta as alterações observadas na cor das
fezes e da urina?
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O QUE ACONTECE EM SITUAÇÕES NORMAIS?
BRB-DG é convertida por enzimas bacterianas a
urobilinogénio
ou forma estercobilinogénio (que é oxidado a
estercobilina)
Este último é oxidado a urobilina.
Estercobilina e urobilina (conferem cor escura às
fezes)
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NO CASO DE HAVER UMA OBSTRUÇÃO
Cálculos na vesícula biliar e via biliar
principal (obstrução)
Redução da secreção de BRB-DG para o intestino
Fezes mais claras (acolia fecal)
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E A COR DA URINA?
A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel
A obstrução promove a regurgitação das células
hepáticas para o sangue
É filtrada no Glomérulo do Rim
Urina cor de vinho do Porto (colúria)
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????
2- Como é que interpreta as alterações do estudo
bioquímico do sangue? Seria de esperar um aumento
da bilirrubina indirecta?
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UMA ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA MANISFESTA-SE
POR

• actividade inflamatória (elevação de leucócitos
  e proteína C reactiva) em situações de infecção,
  tais como colecistite aguda, colangite,
  pancreatite, etc.
• alteração do perfil de bilirrubinas (icterícia)
• aumento de transaminases (se houver lesão
  hepática)
• elevação da fosfatase alcalina e gama
  glutamil-transpeptidase (na colestase)
• elevação da lipase e amilase (na pancreatite)

NOTA Resultados negativos indicam uma
probabilidade fraca de doença significativa não
confirmando a não presença de patologia a nível
hepático.
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Análise Bioquímica do Plasma AST 2 x N ALT 3
x N BRB total 7,0 mg/dL (Nlt 1,0 mg/dL) BRB
Directa 5,0 mg/dL Fosfatase Alcalina 6 x N ?GT
5 x N
Na análise bioquímica do plasma do doente em
questão, verifica-se
AST (Aspartato transaminase) ALT (Alanina
transaminase)
Possível lesão hepática
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BRB total O aumento da bilirrubina total causa
icterícia e pode ser um sinal de diversos
problemas anemias hemolíticas e hemorragia
interna (produção aumentada de BRB) problemas
hepáticos (deficiências no metabolismo da BRB
pelo fígado) obstrução dos canais biliares
(deficiências na excreção da BRB) Fosfatase
alcalina (FA) Ocorre aumento da sua síntese nas
células junto aos canalículos biliares, aumentando
a sua actividade quando ocorre colestase. Também
surgem níveis elevados no plasma em situações de
cirrose e tumores, entre outros os níveis
sanguíneos têm origem principalmente no fígado e
osso. Se a ?-GT também estiver elevada, sugere o
fígado como fonte de FA. ?-GT Enzima dos
microssomas marcador sensível de lesão dos
hepatócitos níveis elevados no plasma indicam
colestase

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Obstrução Biliar
? Pressão nos canais biliares e intra-hepáticos
Bilis extravasada
Degeneração e necrose de células hepáticas
Comprometimento da função do fígado a longo prazo
Nota No paciente em questão não é de esperar um
aumento da bilirrubina indirecta pois só
apresenta sintomas há apenas 3 dias.
? Bilirrubina indirecta
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3- Qual o interesse do método de Van den Bergh,
para o doseamento da bilirrubinémia?
????
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Método de Van den Bergh
Reacção directa de Van den Bergh
Sais diazotados (ácido sulfanílico diazotinizado)
BRB conjugada
Azobilirrubina

Reacção indirecta de Van den Bergh
Solvente orgânico (etanol, metanol ou DMSO)
Sais diazotados (ácido sulfanílico diazotinizado)
BRB não-conjugada
Azobilirrubina


BRB não-conjugada calculada pela diferença entre
BRB total e conjugada
Nota O solvente orgânico quebra a ligação à
albumina, obtendo-se a BRB total
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Método de Van den Bergh

• Permite o doseamento das formas conjugada e
  não-conjugada da bilirrubina no sangue, ajudando
  na determinação da causa da Hiperbilirrubinémia

Hiperbilirrubinémia tipo directo ? BRB conjugada
de 50 do total Hiperbilirrubinémia tipo
indirecto ? BRB indirecta de 75 do
total Hiperbilirrubinémia tipo misto ? restantes
casos
37
????
4 - O que esperaria encontrar no doseamento da
BRB plasmática num caso de anemia hemolítica (ex
esferocitose hereditária) ? Justifique.
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? Hemólise ? Catabolismo do heme ? Produção
de bilirrubina ? Bilirrubina não-conjugada
plasmática
No entanto, o fígado possui uma capacidade
elevada de processamento de bilirrubina, pelo que
este aumento é apenas ligeiro, mesmo em casos de
hemólise aguda. A variação da concentração de BRB
depende, portanto, da duração da situação.
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Webgrafia

• http//www.uff.br/disicamep/ictericia.htm
• http//boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocI
  D4832ReturnCatID1511
• Bibliografia
• MURRAY, Robert K., GRANNER, Daryl K., MAYES,
  Peter A., RODWELL, Victor W. Harpers
  Biochemistry 24th Edition Appleton Lange
  (1996) Págs. 351-357
• KOOLMAN, J., ROEHM, K. H. Color Atlas of
  Biochemistry 2nd Edition Thieme (2003) Págs.
  194-195
• Material da Cadeira
• Aulas teóricas 6 e 15,
• Aula prática 2

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Fim

• Obrigado pela atenção