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HEPATITES VIRAIS
Eduardo F. Flores DMVP-CCR-UFSM
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• Histórico
• 1953 OMS
• - Hepatite A Hepatite Infecciosa ? picornavírus
  RNA fecal-oral
• - Hepatite B Hepatite Sérica ? hepadnavírus
  DNA sangue e derivados
• - 1955 Hepatite E Nova Deli, Índia?
  calicivírus RNA fecal-oral
• - 1970 Antígeno nuclear Delta 1983 Hepatite D?
  deltavírus RNA HBV
• - 1989 Hepatite C flavírus RNA sangue e
  derivados

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Segundo informações do Ministério da Saúde,
divulgadas Dia 28/7, Dia Mundial de Combate as
Hepatites, as hepatites virais mataram mais de 20
mil pessoas no Brasil em dez anos. De 2000 a
2010, foram registradas 20.771 mortes pelos cinco
tipos de hepatites (A, B, C, D e E), num total de
307.446 casos. Mais de 70 dos casos foram
provocadas pela hepatite C, a mais agressiva.
Nesse período, houve aumento de 460 no número de
casos no país. A hepatite B aparece em segundo
lugar das estatísticas.
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HEPATITES VIRAIS
- Importante problema em Saúde Pública
- Bilhões de pessoas já tiveram contato com os
agentes
- HBV e HCV 500 milhões de portadores
- 5 principais tipos A, B, C, D e E (F, G, TT e
SEN)
- Semelhanças clínico-patológicas
-Diferenças - etiologia, epidemiologia,
prognóstico, controle
- HAV e HBV vacinas disponíveis
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Classificação Taxonômica
Família Gênero Espécie Genoma
Picornaviridae Hepatovirus Hepatite A RNAss
Hepadnaviridae Hepadnavirus Hepatite B DNAfd incompleta
Flaviridae Hepacavirus Hepatite C RNAss
Deltaviridae Deltavirus Hepatite D RNAss-
Caliciviridae Hepevirus Hepatite E RNAss
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HEPATITES A, B e C
- Etiologia
- Epidemiologia
- Patogenia
- Diagnóstico
- Tratamento
- Controle e profilaxia
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Hepatite A - Etiologia
- Vírus da hepatite A (HAV)
- PICORNAVIRIDAE, gênero hepatovírus
- Vírus pequenos (27nm), sem envelope
- Genoma RNA de fita simples, sentido
- Codifica 4 proteínas (VP1-4)
- Apenas 1 sorotipo (4 genótipos)
- Muito resistente no ambiente, a T e
desinfetantes
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Epidemiologia
- Ocorrência mundial
- Mais frequente em países subdesenvolvidos
- No Brasil 40 dos casos de hepatite
- População adulta - gt 65 já teve contato
(imunes)
- Associado a falta de higiene e de saneamento
básico
- Mais comum em crianças e população de baixa
renda
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Alta incidência - gt 8 Média - 2 a
7 Baixa - lt 2
Brasil (2000 -2009) 16 a 20.000 casos anuais
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Transmissão
- Vírus excretado nas fezes (por até 3 semanas)
- Transmissão fecal-oral
- Mais frequente entre crianças/maus hábitos de
higiene
- Transmissão direta ou indireta (água, alimentos)
- Legumes, frutos do mar (mariscos), hortaliças
- Epidemias associadas a enchentes, catástrofes
naturais
- O vírus é muito resistente sob condições
ambientais
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(No Transcript)
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Patogenia e sintomatologia
- O vírus penetra e replica na mucosa
orofaríngea (ou ID)
- Viremia transitória /tropismo por hepatócitos
/Kupfer
- Período de incubação 2 a 6 semanas
- Infecções subclínicas são comuns ( em crianças)

• Sinais mais comuns fadiga, febre, dor
  abdominal,
• náuseas, anorexia, icterícia, urina escura,
  fezes claras

- Curso clínico inferior a 2 meses (raro até 6
meses)
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Diagnóstico
- Clínico-epidemiológico - presuntivo
- Confirmatório ELISA p/ IgM
- IgM surgem 1 a 2 semanas p.i. e duram até 14
semanas
- Alanine transferase (ALT) geralmente elevada
- Diferencial para as outras hepatites (B e C)
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Tratamento
- Não há tratamento específico
- Repouso, alimentação leve, hidratação
- Anti-eméticos
- Analgésicos e antitérmicos
- Prognóstico favorável mortalidade lt 0.4 (gt
em idosos)
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Controle e profilaxia
- Medidas básicas de higiene
- Saneamento básico
- Cozinhar bem alimentos
- Vacinação (proteção gt 95 - dura até 20 anos)
- Vacina inativada
- Duas doses (6 12 meses intervalo)
- Crianças, jovens (em áreas de risco)
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(No Transcript)
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VÍRUS DA HEPATITE B (HBV)
- Um dos mais importantes vírus humanos - Agente
da hepatite viral mais importante - Mais de 300
milhões com infecção persistente - Hepatite,
cirrose, HCC - Pouco estudado durante anos -
Host range restrito - Não replica bem em
cultivo - Durante anos descrições morfológicas,
resposta imunológica, antígenos, etc...
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HEPATITE B
- Infecção aguda (subclínica, clínica suave ou
severa) - gt 95 erradicam a infecção - lt5 ficam
portadores (replicação hepática), viremia -
Portadores subclínicos - Hepatite crônica (grau
variável) - HCC freqüente nesses pacientes -
Portadores - fontes de infecção, maior causa de
morbida- de e mortalidade, HCC - Infecção
neonatal 80 a 90 resulta em persistência
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HBV - O agente

• Família HEPADNAVIRIDAE
• Vírions envelopados, 40-50nm
• DNA circular, 3-3.3kb, dupla fita
• Três tipos de partículas víricas
• - Produção de excesso de partículas lipoprotéicas
• - Host range restrito apenas humanos
• - Hepatotrópico, produz infecções persistentes
• - Pouco resistente a desinfetantes e condições
  ambientais

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HBsAg
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(No Transcript)
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Epidemiologia
- Distribuição mundial (incidência varia muito
entre países) - gt 2 bilhões de pessoas já foram
infectadas - 350 milhões de portadores - 50
milhões de novos casos por ano - China, sudeste
da Ásia, África do Sul 10 25 de portadores -
América Latina, Japão, Ásia Central 2 a 5 -
Europa, USA, Canadá - lt 1 - Cirrose, HCC 0.8 a
1.2 milhão de óbitos anuais - Brasil 15 já
foram expostos, 1 portadores
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Transmissão

• Portadores sadios principais fontes de
  infecção
• Transmissão indireta (sangue contaminado)
• transfusões, agulhas contaminada,
  drogas
• injetáveis, instrumentos cirúrgicos
• Transmissão direta relação sexual, perinatal,
• amamentação (-).
• - Vírus resiste até 7 dias no ambiente
• Possível manicure, piercing, etc.
• 10 15 dos casos transmissão indeterminada!

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Patogenia

• Hepatite aguda 70 dos casos são subclínicos
• Curso clínico 1 a 3 meses (mal estar,
  anorexia,
• náuseas, fadiga, dor abdominal, icterícia).
• Hepatite fulminante lt 0.5 dos casos
• - gt 90 erradicam o vírus e ficam imunes
• - 3 a 8 ficam portadores hepatite crônica
• Maioria é assintomática tbém fadiga, anorexia,
  
• emagrecimento
• Hepatite crônica ativa - propensão a cirrose e
  HCC
• Neonatos infectados infecção persistente em
  90

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Diagnóstico

• Clínico-epidemiológico presuntivo
• Laboratorial sorologia função hepática (ALT)
• Marcadores antígenos HBsAg, HBeAg
• Marcadores anticorpos HBsAg, HBcAg
• Indicam - Infecção passada anti-HBsAg e HBcAg
• - Vacinação anti-HBsAg
• - Infecção aguda HBsAg, HBeAg, IgM
  anti-HBc
• - Infecção crônica ativa HBsAg,
  HbeAg
• - PCR acompanhamento da replicação viral

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(No Transcript)
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.
.
  Aguda Crônica ativa Crônica inativa Curada Pós vacina
HBsAg - -
HBeAg - - -
Anti-HBc IgG - -
Anti-HBc IgM - - - -
Anti-HBs IgG - - -
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Tratamento

• Hepatite aguda repouso, alimentação e suporte
• Hepatite crônica (diferentes indicações)
• Interferon-alfa
• Lamivudina análogo de base, inibe RT
• Adefovir dipivoxil
• IFN peguilado em estudo
• Tratamento de longa duração (meses)
• Reduzem a replicação viral e o dano hepático

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Terapia Categoria Categoria Recomendações
Interferon ALT normal ALT normal Nenhum tratamento. Observar.
Interferon ALT elevado (gt 2x normal) HBeAg positivo IFN-alfa 5 MU diário ou 10 MU 3 vezes/semana 16 semanas
Interferon ALT elevado (gt 2x normal) HBeAg negativo IFN-alfa 5 MU diário ou 10 MU 3 vezes/semana 12 meses
Lamivudina ALT normal ALT normal Nenhum tratamento. Observar.
Lamivudina ALT elevado (gt 2x normal) HBeAg positivo Lamivudina 100 mg diário 1 ano ou até desaparecimento do HBeAg
Lamivudina ALT elevado (gt 2x normal) HBeAg negativo Lamivudina 100 mg diário gt 1 ano
Lamivudina Cirrose Cirrose Lamivudina 100 mg diário
Interferon Lamivudina Interferon Lamivudina Interferon Lamivudina Não há vantagem comprovada em relação à monoterapia
Interferon peguilado Interferon peguilado Interferon peguilado Em estudo
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Prevenção

• Evitar práticas de risco sexo desprotegido,
• compartilhar agulhas, etc.
• Vacinação
• Vacina recombinante
• Três doses - gt 95 de proteção
• Imunidade dura gt 10 anos
• Indicações crianças e adolescentes até 18 anos
• Adultos de grupos de risco
• Recém-nascidos de mães - vacina e soro imune

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(No Transcript)
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HEPATITE C

• Principal hepatite transmitida por transfusões
• Conhecida por anos como hepatite não-A, não-B
• Agente identificado em 1989 - HCV
• Testes diagnósticos em doadores/bancos de sangue
• Redução na transmissão por transfusões
• Mesmo assim 3 da população é portadora
  (170milhões)
• Principal causa de transplante hepático
• Responsável por 60 das hepatopatias crônicas
• 70 dos casos gt infecção crônica (cirrose, HCC)
  

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O agente

• Vírus RNA , envelopado
• Flaviviridae, Hepacivirus
• Seis genótipos, vários sorotipos
• Infecta apenas humanos (?)
• Não replica bem em cultivo celular
• Resiste 16h 4 dias no ambiente
• Faz viremia persistente

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Epidemiologia

• Distribuição mundial (170 milhões infectados)
• Prevalência varia entre países

Prevalência da hepatite C Prevalência da hepatite C
França 3,0
Egito / África do Sul 30,0
Canadá / Norte da Europa 0,3
Brasil 1,2-2,0
   - Norte 2,1
   - Nordeste 1
   - Centro-Oeste 1,2
   - Sudeste 1,4
   - Sul 0,7
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Epidemiologia
Nordeste4 10 a 19 anos 0,94 20 a 69 anos
1,88
Centro Oeste4 10 a 19 anos 1,05 20 a 69 anos
1,89
Município de Salvador3 1,5
OMS 2007 mundo1 3 da população mundial
Distrito Federal4 10 a 19 anos 1,13 20 a 69
anos 1,54
Município de São Paulo2 1,43
1. WHO, 2007 2. Focaccia et al, 1998 3. Zarife et
al, 2006 4. Hepatites Virais o Brasil está
atento, 2008. No prelo
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Epidemiologia
Fatores de maior risco para hepatite C Fatores de maior risco para hepatite C
Usuários de drogas endovenosas risco 80
Receptores de fatores de coagulação antes de 1987 risco 90
Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992 risco 6
Hemodiálise risco 20
Filhos de mães positivas risco 5
Parceiros de portadores do HIV -
Crianças com 12 meses de idade com mãe portadora do HCV -
Profissionais da área da saúde vítimas de acidente com sangue contaminado -
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.
Transmissão

• Portadores principal fonte de infecção
• Viremia persistente
• Transmissão indireta sangue contaminado
• Transfusão, agulhas, material cirúrgico,
• transplantes, hemodiálise
• - Maior risco usuários de drogas injetáveis
• - Sexual e leite pouco provável
• Transmissão vertical (perinatal) 4 a 5 (até
  35)
• Muitos casos forma de transmissão
  indeterminada!

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Transmissão

Usuário de drogas EV 60
Sexual 15
Transfusão 10 (Antes da triagem)
Outros 5
Desconhecido 10
Hospitalar Diálise Perinatal
Fonte CDC
40



.
Modos de Transmissão da hepatite C Modos de Transmissão da hepatite C
Comuns Incomuns
Uso de drogas endovenosas Cocaína intranasal
Transfusões de sangue antes de '92 Piercing
Acidentes com agulhas Tatuagens
Transmissão perinatal Transmissão sexual
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Fatores de risco para o contágio da hepatite C
Transfusão de sangue ou derivados (atualmente baixo)
Uso de drogas injetáveis ()
Hemodiálise ()
Exposição a sangue por profissionais da área de saúde ()
Receptores de órgãos ou tecidos transplantados ()
Recém-nascidos de mães portadoras ()
Contatos sexuais promíscuos ou com parceiros sabidamente portadores (-)
Baixo risco Exposição a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem esterilização adequada procedimentos médico-odontológicos tatuagem acupuntura manicure / pedicure body piercing contato social ou familiar com material de uso pessoal ( barbeadores, escovas dentais, etc ) "medicina" folclórica ( inclui "cirurgias espíritas" ) barbeiros e cabelereiros
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Patogenia

• Período de incubação 15 a 60 dias (45-55)
• Hepatite aguda 85 assintomática
• Clínica febre, náuseas, fadiga, vômitos, dor
  abdominal,
• icterícia (duram 2 a 10 semanas)
• - Cura espontânea 15 a 30 dos casos
• Infecção crônica 70 85 dos casos
• Maioria dos portadores permanece saudável
• Viremia, dano hepático, fibrose hepática
• Cirrose em 20 a 30 dos portadores crônicos
• HCC (10 20 anos)

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.
Diagnóstico

• Sorologia- ELISA (gt95 esp/sensibilidade)
• Anticorpos surgem entre dias 20 e 120 pi (50)
• Dosagem ALT teste auxiliar/prognóstico

Anti-HCV Elisa 3a. geração Anti-HCV Elisa 3a. geração
Falsos-negativos Falsos-positivos
Hepatite C aguda Alcoólatras
Imunodepressão ( transplante, SIDA ) Doenças autoimunes
  Populações de baixa prevalência

• RT-PCR (sangue) detecção e quantificação
• Biópsia hepática avalia grau de lesão gt
  tratamento

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.
Tratamento

• Indicações
• RNA viral detectável, ALT elevada , fibrose
  portal
• Portadores de cirrose compensada
• Usuários de álcool ou drogas
• Portadores de doença mais leve, transplantados
• (exceto fígado)
• - Portadores de co-infecção HCV-HIV.

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.
Tratamento

• Interferon (IFN) alfa
• Ribavirina (análogo da Guanina)
• Tratamento longo (gt 6 meses)
• Requer acompanhamento clínico/virológico
• Reduz a replicação viral pode erradicar

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.
Prevenção

• Redução de práticas de risco
• Monitoramento de doadores/bancos de sangue
• Vacina sem perspectiva a curto prazo

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Vírus da HEPATITE D (HDV)

• Família Deltaviridae
• Gênero Deltavirus
• RNA fita simples , polaridade negativa (-ssRNA)

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Vírus da HEPATITE D (HDV)

• Vírus delta vive em função do HBV
• Vírus defectível que exige a presença obrigatória
  do HBV
• Transmissão semelhante ao HBV sexual e vertical
• No Brasil surtos epidêmicos na bacia amazônica
• Padrões de infecção
• Co-infecção
• Super-infecção
• Piora o prognóstico da Hepatite B

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Vírus da HEPATITE D (HDV)

• Tropismo
• Co-infecta ou super-infecta portadores do HBV
• Sintomas
• Mais severos do que apenas com HBV
• Maior risco de hepatite fulminante e
  desenvolvimento de cirrose
• Tratamento
• Não há tratamento específico

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Hepatites Virais
TIPOS TIPOS TIPOS TIPOS TIPOS TIPOS
A B C D E
Via de transmissão Fecal -Oral Sangue e derivados Sexual Sangue e derivados Sexual (-) Sangue e derivados Fecal -Oral
Infecção crônica não sim sim sim não
Prevenção Lavagem de mãos Ingestão de água tratada e alimentos cozidos VACINA Modificação comportamentos de risco VACINA Triagem doação de sangue Modificação comportamentos de risco Modificação comportamentos de risco Medidas De higiene Ingestão de água tratada e alimentos cozidos
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HEPATITES VIRAIS
Eduardo F. Flores DMVP-CCR-UFSM
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HEPATITES VIRAIS
Eduardo F. Flores DMVP-CCR-UFSM