Diapositiva 1

1
Utilidad del hierro endovenoso
MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Dr. M. Quintana
Hospital Universitario La Paz. Madrid
2
(No Transcript)
3
Agradecimiento Prof. Manuel Muñoz Dra. E.
Bisbe Dr. SR. Leal Dr García Erce
4

• El Conejo blanco preguntó
• por dónde debo empezar majestad?
• - Empieza por el principio, ve al final y
  entonces para.
• - contestó el Rey.

Carrol, 1863
5
...varias ideas
6

• Anemia en el paciente crítico
• Causas de anemia en UCI
• Hábitos preocupantes
• Pérdidas sanguíneas inadvertidas
• Anemización iatrógena
• Prevención de la anemización iatrogénica
• Tratamiento

7
Anemia en el paciente crítico

• Se considera la alteración analítica más
  frecuente en UCI
• A los tres días del ingreso el 95 de los
  pacientes presentan Hb baja (lt12 para mujeres y
  lt13 g/dL de Hb hombres)

Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Managing
anemia in the critically ill patient.
Pharmacotherapy 2004 24229-247
8
Anemia en el paciente crítico

• Durante su estancia en UCI un paciente pierde
  más de 700 mL de sangre solo en pruebas de
  laboratorio
• 944 mL si lleva línea arterial
• 300 mL si no lleva línea arterial
• 175 mL si ingresado en planta
• En un crítico, sin hemorragia activa
  demostrable, la Hb disminuye en gt0,5 g/dL/día
  durante los primeros días de estancia

Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for
diagnostic laboratory test in adults pattern of
use and effect on transfusion requirements. NEJM
1986 3141233-1235
9
Pérdidas según días de hospitalización
Disminución de la Hb en UCI
Corwin HL, et al. The CRIT Study Anemia and
blood transfusion in the critically illCurrent
clinical practice in the United States. (Crit
Care Med 2004 3239 52)
Wisser D, et al. Blood Loss from Laboratory
Tests. Clinical Chemistry. 2003491651-1655.
10
Descenso de la Hb

• A partir del tercer día la Hb se mantiene
  relativamente constante en no sépticos pero
  continúa disminuyendo en sépticos y en APACHE II
  elevado o SDMO de origen séptico
• Estas cifras no se relacionan con el balance
  hídrico aunque si presentan correlación
  estadísticamente significativa con el volumen de
  extracciones, que es mayor en los pacientes
  sépticos (plt0,04)

Nguyen V, Bota PB, Melot C, Vincent JL. Time
course of hemoglobin concentrations in
nonbleeding intensive care unit patients. Crit
Care Med 2003 31406-410
11
Consecuencias de la anemia

• La anemia en el paciente crítico es muy frecuente
  y se correlaciona con un peor pronóstico
• Sin embargo también hay cada vez más evidencia de
  que la transfusión de sangre alogénica es
  perjudicial

Shander A. Anemia in the critically ill. Crit
Care Clin. 2004 Apr20(2)159-78.
12
Estudios de transfusión de hemoderivados en UCI
Estado del arte
CRIT Study (Americano) ABC Study (Europeo)
Diseño Prospectivo, multicéntrico, cohortes Prospectivo, multicéntrico, cohortes
Pacientes / UCIs / Nº de hospitales 4,892 / 284 / 213 3,534 / 146 / 146
de pacientes transfundidos 44.1 37
Unidades RBC transfundidas/paciente 4.6 4.9 4.8 5.2
Hemoglobina pretransfusional 8.7 1.7 g/dL 8.4 1.3 g/dL
Tiempo medio hasta la primera transfusión 2.3 días 2.0 días
13
Estudios de transfusión de hemoderivados en UCI
Estado del arte
CRIT Study (Americano) ABC Study (Europeo)
La práctica transfusional ha cambiado poco durante la pasada década. El número de RBC transfundidos es un predictor independiente de malos resultados. Existe asociación entre transfusión y disfunción orgánica así como también entre transfusión y mortalidad.
CRIT Study. Corwin et al. Crit Care Med
20043239-52 ABC Study. Vincent et al. JAMA
20021499-1507
14
Estudios de transfusión de hemoderivados en UCI
Estado del arte
Conclusiones

• Los recientes estudios publicados han
  demostrado
• Los pacientes críticos tienen unos altos
  requerimientos transfusionales.
• La mayoría de los pacientes críticos reciben
  transfusión sanguínea con rango de hemoglobina
  pretransfusional entre 8 - 9 g/dl
• Existe relación entre transfusión y
  morbimortalidad.

Ronald G. Crit Care Med 20033112 (suppl)
S649-S650)
15
Transfusión
Anemia

• Morbimortalidad

16
Causas de Anemia
Anemia
Aumento de pérdidas
Disminución de la eritropoyesis
17
Causas de anemia en UCI
Por orden de importancia

• Episodios de sangrado evidente
• Pérdidas inadvertidas
• Extracciones frecuentes
• Traqueostomías, drenajes, desbridamientos
• Pérdidas gastrointestinales ocultas
• Valores de Hb baja previos al ingreso
• Anemia relacionada con enfermedad crítica

18
Causas de anemia en UCI

• Multifactorial
• Valores de Hb baja previos al ingreso en UCI
• Cirugía traqueostomías, drenajes,
  desbridamientos
• Extracciones frecuentes
• Episodios de sangrado evidente
• Estas causas no son suficientes habitualmente
  para explicar la anemia y el número de
  transfusiones en UCI, que puede ascender a varios
  litros
• Vida media de los hematíes reducida
• Pérdidas gastrointestinales ocultas

19
Origen de las pérdidas hemáticas en UCI

• Agudas
• Cirugía traqueostomías, accesos vasculares
• Traumatismos
• Roturas vasculares
• Crónicas
• Catéteres centrales
• Hemodiálisis
• Pérdidas digestivas o genitales
• Pérdidas por extracciones repetidas

20
Pérdidas francas hemorragia activa

• El 30 de los críticos presentan hemorragia
  activa, requiriendo transfusión por este motivo
  el 35 de ellos
• Puede ser secundaria a sangrado gastrointestinal,
  procedimientos invasivos, cirugía, drenajes

21
Pérdidas hemáticas iatrógenas en el crítico

• Extracciones sanguíneas repetidas para
  determinaciones analíticas y cuya trascendencia
  es frecuentemente infravalorada
• Esta práctica es considerada por algunos autores
  como la segunda causa de anemia de los
  pacientes hospitalizados, con un alto componente
  de yatrogenia, y es conocida por el término muy
  gráfico de vampirismo médico

Corwin HL et al. RBC transfusion in the ICU. Is
there a reason?. Chest 1995 108 767-771
22
Vampirismo médico

• La pérdida diaria de sangre para análisis en UCI
  es gt40 mL, con un volumen de extracción sanguínea
  durante el ingreso hasta 1.000 mL en pacientes
  ingresados en UCI con cateterización arterial
• En 1995 Corwin relacionó directamente las
  extracciones sanguíneas para análisis con el 30
  de todas las transfusiones en UCI
• En 2002, Vincent y cols. comprueban que en las
  UCIs europeas la extracción diaria de sangre con
  fines diagnósticos se sitúa en 40-70 mL

Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for
diagnostic laboratory test in adults. Pattern of
use and effect on transfusion requeriments. N
Engl J Med 1986 314 1233-1235. Corwin HL,
Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the
ICU. Is there a reason?. Chest 1995 108 767-771
Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Anemia and
blood management in critical care. Crit Care Med
2003 31 S668-S671
23
Prevención del déficit de Fe por anemización
iatrogénica

• Disminución del volumen de las extracciones
  microtécnicas
• Eliminación analíticas innecesarias
• Optimización de determinaciones analíticas
• Reducción del número de accesos venosos o
  arteriales
• Optimización de la coagulación
• Diagnóstico precoz y corrección de diátesis
  hemorrágicas
• Supresión de fármacos antiagregantes o
  anticoagulantes no necesarios
• Vitaminas B12, ácido fólico y hierro

Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Anemia and
blood management in critical care. Crit Care Med
2003 31 S668-S671.
24
Evitar el vampirismo

• OHare en 280 UCIs de Inglaterra y Gales
• El promedio de sangre desechada para unos gases
  fue de 3.2 mL (sólo 18,4 la retornaban)
• El uso de tubos pediátricos en adultos se
  realizaba sólo en el 9,3 de las UCIs
• En las UCI pediátricas el promedio de volumen
  desechado fue 1,9 mL y era retornado en el 67
• Smoller en 1986 ya recomendó tubos pediátricos en
  UCI

O'Hare D, Chilvers RJ. Arterial blood sampling
practices in intensive care units in England and
Wales. Anaesthesia. 2001 Jun56(6)568-71
25
Hay anemia antes de UCI?
The third National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) 1988-1994

• En gt 64 años en el 11,0 de varones y 10,2 de
  mujeres, con una prevalencia que va aumentando
  hasta el 20 en gt 85 años
• Causa de la anemia
• Déficits nutricionales 33 (falta de Fe y B12)
• Enfermedades crónicas (IRC, neoplasias, y otras)
  33
• Sin explicación 33

Woodman R, Ferrucci L, Guralnik J. Anemia in
older adults. Curr Opin Hematol. 2005
Mar12(2)123-128.
26
Hay anemia antes de UCI?

• Se estima que hay 10 millones de personas con
  cáncer en los Estados Unidos
• De estos, 1.3 millones están anémicos con Hb lt 12
  mg/dL
• Bastantes de estos pacientes ingresarán en UCI
  para control postoperatorio o manejo de
  enfermedades críticas como neumonía

Shander A. Anemia in the critically ill. Crit
Care Clin. 2004 Apr20(2)159-78.
27
Anemia en urgencias

• La prevalencia de la anemia en pacientes que
  acuden a urgencias es del 17,7
• Aumentando en diferentes grupos de riesgo, pero
  predominando la población en los de mayor edad,
  fracaso renal y antiagregados.
• Los tipos de anemia predominantes son la
  normocítica y microcítica.

Fabra S, Quintana M, Sánchez M, Pérez S.
Epidemiología y caracterización de la anemia en
un servicio de urgencias en el contexto de un
hospital terciario. Revista del Anemia Working
Group Latino America 2009 (en prensa)
28
Anemia asociada a enfermedad crítica
Anemia del paciente crítico que no puede ser
explicada por otras causas y caracterizada por
una respuesta inadecuada a la eritropoyetina
endógena en relación al grado de déficit de
hemoglobina presente
Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Managing
anemia in the critically ill patient.
Pharmacotherapy 2004 24229-247
29
Causas de anemia en UCI

•  La respuesta eritropoyética a la anemia en el
  crítico está gravemente alterada
  (independientemente de la causa)
• Disminución de la disponibilidad de hierro y
  efecto inhibitorio directo de citocinas
  inhibitorias
• Incremento insuficiente en la producción de
  eritropoyetina
• Deficiencia en hierro, B12 y folatos en un 13

Anemia asociada a enfermedad crítica
30
Anemia asociada a enfermedad crítica

• Hematológicamente es similar a la anemia de la
  enfermedad crónica
• Disminución de la sideremia y de la capacidad
  total de ligazón al hierro
• Concentraciones normales o hasta elevadas de
  ferritina
• A pesar de esto, la eritropoyetina sérica está
  solo discretamente elevada al ingreso, sin
  aumento del recuento de reticulocitos circulantes

31
Anemia en el paciente crítico

• Alteración muy prevalente en el enfermo crítico.
• Dos tercios de los pacientes que ingresan en UCI
  tienen hemoglobina inferior a 120 g/l
• La concentración de Hb desciende aproximadamente
  0,5 g/dl/día durante los tres primeros días de
  estancia en UCI. Al tercer día de ingreso en UCI,
  el 95 de los pacientes están anémicos.
• El 50 de los pacientes que ingresan en UCI se
  transfunden.
• El 85 de los pacientes que permanecen ingresados
  durante, al menos una semana, reciben una o más
  transfusiones sanguíneas.
• Solo el 35 de las transfusiones administradas se
  asocian con sangrado agudo.

32
Consecuencias de la anemia

• La anemia en el crítico es muy frecuente y se
  correlaciona con un peor pronóstico
• La transfusión de sangre alogénica es perjudicial

Shander A. Anemia in the critically ill. Crit
Care Clin. 2004 Apr20(2)159-78.
33
Tolerancia a la anemización

• En el paciente de UCI, se suele tolerar bien
  hasta una Hb de 10 g/dL (hto. 30 )
• Herbert et al, coloca en 7 g/dL el umbral de Hb
  para que un paciente de UCI -no coronario - sea
  considerado como candidato a transfusión

Herbert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A
multicenter, randomized, controlled clinical
trial of transfusion requirements in critical
care. NEJM 1999 340409-417
34
Tratamiento
35
Posibilidades de tratamiento
36
Estrategia 1ª Prevenir las perdidas.

• Controles de calidad. Andrews JO. Dimens Crit
  Care Nurse 199817.
• Motivación del personal. Corwin HL. Crit Care Med
  200331.
• Sistemas cerrados. Gleason E. Am J Crit Care
  19921. (n1657, plt0.01)
• Venous Arterial Blood Management Protection Plus
  (Baxter) MacIsaac CM. Anaesth Intensive Care
  200331 (Reduce perdidas pero no afecta caída
  HB.)
• Sangre Recuperada. (Incierta) Goodnought LT N
  Engl J Med 1999340

37
NO TRANSFUSIÓN
TRANSFUSIÓN
38
Inconvenientes de las transfusiones

• Aumento de complicaciones infecciosas

Leal SR, et al. Transfusion of packed red cells
and postsurgical infection in critical patients.
Med Clin (Barc). 2000 Nov 11115(16)625-9

• El nº de CH es un predictor independiente de
  mortalidad

Corwin HL, et al. The CRIT Study Anemia and
blood transfusion in the critically illCurrent
clinical practice in the United States. Crit Care
Med 2004 3239 52

• Se asocian con un empeoramiento de la evolución y
  una mayor mortalidad en el ADRS

Gong MN, et al. Clinical predictors of and
mortality in acute respiratory distress syndrome
Potential role of red cell transfusion. Crit Care
Med. 2005 Jun33(6)1191-1198
39
Número de CH predice la mortalidad
Corwin HL, et al. The CRIT Study Anemia and
blood transfusion in the critically illCurrent
clinical practice in the United States. (Crit
Care Med 2004 3239 52)
40
Tratamiento de la anemia Transfusiones

• Rápido incremento de las cifras de Hb.
• Excepto cuando los síntomas del paciente
  requieran un incremento inmediato de oxígeno, no
  se deben utilizar transfusiones para el
  tratamiento de la anemia que puede ser corregida
  con otras medicaciones específicas como hierro,
  vitamina B12, fólico o ESA
• Riesgos asociados
• Mayor morbimortalidad
• Reacciones agudas a la transfusión
• Alta variabilidad
• Infecciones virales
• Sobrecarga de hierro
• Problemas de almacenamiento
• Falta de sangre
• Costes

Errores de administración Reacciones retrasadas a
la transfusión Púrpura post transfusión Fallo
pulmonar asociado a la transfusión TRALI
transfusion-related acute lung injury
American Association of Blood Banks, Americas
Blood Centers, and the American Red Cross. Aapro
et al. Oncologist 2008. knowles, 2007
41
Complicaciones emergentes

• TRALI lesión pulmonar aguda asociada a la
  transfusión
• TACO sobrecarga  circulatoria asociada a la
  transfusión
• TRIM inmunomodulación asociada a la transfusión

42
Umbral de Hemoglobina o trigger
transfusional
Nivel de hemoglobina por debajo del cual los
riesgos de la disminución de la capacidad de
transporte de oxígeno supera a los riesgos de la
transfusión.
Clark et al. Curr opin hematol. 2001 8 387-391
43
Umbral transfusional
La concentración de hemoglobina debe ser
considerada junto con otros factores para tomar
la decisión de transfundir

• La transfusión NO está indicada cuando las cifras
  de hemoglobina se encuentran por encima de 10
  g/dl.
• La transfusion SI está indicada cuando la Hb es
  inferior a 7 g/dl
• La indicación de transfusión no está clara
  cuando la concentración de Hb se encuentra entre
  7 y 10. La evidencia actual sugiere que en esta
  situación la transfusión a menudo no está
  justificada.
• La reserva cardiopulmonar
  debe ser valorada

44
Reflexiones

• Hay que reducir la transfusión en los críticos y
  evitar la sobretransfusión (No hay que malgastar
  la sangre. Hay que utilizarla cuando haga falta)
• Estas estrategias necesitan de protocolos
  educacionales y Conferencia de Consenso que
  establezcan recomendaciones sobre su uso y el de
  las aternativas farmacológicas

Napolitano LM. Current status of blood component
therapy in surgical critical care. Curr Opin Crit
Care. 2004 Oct10(5)311-7
45
Blood Transfusion, first do not harm!
Corwin HL. Chest 19991661149-1150.
46
Transfundir puede matar
47
Hb lt70-80 g/L
Criterio restrictivo de transfusión
48

• Hierro
• Tto preoperatorio con Fe iv (sólo o combinado con
  ESA) disminuye el número de transfusiones, mejora
  la morbilidad postoperatoria, permitiendo una
  rápida recuperación de la anemia postoperatoria,
  resultando ser un tratamiento coste-efectivo.
• El tratamiento con Fe iv en la anemia post
  cirugía y en particular en la anemia del
  postparto permite una rápida recuperación de las
  cifras de hemoglobina.
• El tratamiento con hierro oral necesita 1 mes
  para aumentar 1g/dl las cifras de Hb, por lo que
  en la mayoría de los casos no es útil.
• Estimuladores de la eritropoyesis

49
Hierro endovenoso
50
Utilización de hierro intravenoso

• Núcleo central de hierro elemental recubierto
  por una capa de carbohidratos
• Velocidad de degradación inversa al PM
• Dextrano 90-265 kDa
• Carboximaltosa 150 kDa
• Sacarato 43 kDa
• Gluconato 37 kDa
• Sobresaturación -gt hierro libre -gtAnafilaxia

51
Una molécula con baja inmunogenicidad, estable y
sin toxicidad aguda por hierro lábil se
convertiría en el gold standar del tratamiento
con hierro intravenoso
RAID Reacciones alérgicas inducidas por dextrano
52
Hierro carboximaltosa Hierro sacarosa Hierro sacarosa Hierro gluconato Hierro gluconato
Estabilidad del complejo Alta Estabilidad del complejo Media Estabilidad del complejo Media Estabilidad del complejo Baja Estabilidad del complejo Baja
Baja toxicidad No necrosis hepática No hierro libre No DIAR Baja toxicidad No necrosis hepática No hierro libre No DIAR Toxicidad media Poca necrosis hepática No hierro libre No DIAR Toxicidad media Poca necrosis hepática No hierro libre No DIAR Alta toxicidad Necrosis hepática Produce hierro libre No DIAR
53
Porcentaje de saturación de transferrina
Concentración media de hierro en suero (µg/ml)
? Placebo ? 800 mg ? 500 mg ? 1000 mg ? 100 mg
Semivida de eliminación
Distribución de hierro en el organismo
? Sangre ? Médula ósea ? Hígado ? Bazo
? Iron dextran ? iron carboximaltosa ?
Iron sucrose
54
Guías de práctica clínica
55

• Anemia postcirugía (Hulin, 2005)93 pacientes
  tras cirugía cardíaca aleatorizados
• No supl Fe
• Fe iv 5 mg/kg en D1 postQx
• Resultados Al 5º día ? significativo de
  ferritina y reticulocitos

Anemia precirugía (García Erce, 2004) Utilización
del Fe iv en fractura de cadera
pertrocantérea Tto preQx 200 mg Fe iv /48 h 3
dosis 40.000 UI epo si Hblt130 g/l (6 días pre
Qx) ? nº de tranfusiones y mejora la morbilidad
postoperatoria
Anemia precirugía (Bisbe, 2005) 27 pacientes con
200mg Fe iv a días alternos las 2-3 sem preQx En
20 casos EPO Resultados FEV Incremento de Hb
1.7 g/dl, 3 transfusiones pp FEVEPO Incremento
de Hb 1.7 g/dl, 25 transfusiones El Fe iv
resultó útil para la mejoría de la Hb
preoperatoria. En pacientes anémicos si se
combina con EPO ? el nº de transfusiones
56
Guías de práctica clínica
Guías en paciente crítico? Recomendaciones
Documento Sevilla?
57
(No Transcript)
58
Anemia en críticos (Muñoz, 2005)
131 pacientes médicos y quirúrgicos 76 anemia
(33 con Hb lt 10 g/dl), 69 hierro sérico lt
45µg/dl 53 saturación de Tf lt 20 18 receptor
soluble de transferrina (sTfR) gt 1,9 23
ferritina lt 100 ng/ml en el 23 88 proteína C
reactiva (PCR) gt 0,5 mg/dl 50 anemia de
trastorno crónico (Fe bajo, VCM normal, ferritina
normal o alta). 13 ferropenia evidente (sTfR gt
2,3), con o sin inflamación
Beneficios del tto con Fe??????
59
acumulación de hierro en las células del sistema
inmune podría disminuir las defensas del huésped.
????????
los episodios de SIRS presentan una mayor
duración en los pacientes con déficit funcional
de hierro, lo que condiciona una estancia más
larga en la UCI y una mayor morbilidad (Bellamy
et al. Lancet 98).
Van Iperen et al (Crit Care 2000) compararon la
eficacia de la administración de hierro sacarato
intravenoso (30 mg/día), solo (n 12) o en
combinación con EPO (n 12), en el tratamiento
de la anemia en pacientes críticos.
Georgopopulos et al (Crit Care 2005) compararon
la eficacia de la administración de hierro
sacarato intravenoso (100 mg/3 x semana), solo (n
48) o en combinación con rHuEPO (40.000 UI)
administrada una vez (n 51) o tres veces por
semana (n 49), para aumentar los niveles de
hemoglobina y disminuir los requerimientos
transfusionales.
60
Cálculo de la dosis
déficit de hierro (mg) (Hb deseada - Hb real)
(g/dl) x peso corporal (kg) x 0,24. 500 mg
para rellenar los depósitos si el paciente
presenta ferropenia (microcitosis, ferritina
baja, receptor de transferrina elevado, etc.),
más 150-200 mg/semana para compensar las pérdidas
provocadaspor las extracciones sanguíneas. la
dosis total de hierro fraccionarse y
administrarse diariamente. no estimulados con
rHuEPO -gt 50 mg/ día sangrantes y/o estimulados
con rHuEPO -gt 100 mg/día
61
Intensive Care Unit Anemia Score (ICUAS)
la probabilidad de que el paciente tenga un nivel
de hemoglobina menor de 7 g/dl (umbral para el
criterio de transfusión restrictivo) a los 7 días
del ingreso
Milbrandt EB, Clermont G, Martínez J, Kersten A,
Rahim MT, Angus DC. Predicting late anemia in
critical illness. CritCare. 200610R39.
62
Es mejor intentar no tener un problema que
intentar resolverlo Borgman et al. 2007
63
Muchas gracias por vuestra atención
MQ