Chol

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Cholécystite alithiasique

• Emmanuel Buc
• Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire
• CHU Estaing Clermont-Fd

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Définition

• Cholécystite aiguë alithiasique (CAL)
• Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en
  labsence de lithiase identifiable

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Définition

• Cholécystite aiguë alithiasique (CAL)
• Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en
  labsence de lithiase identifiable
• 10 à 15 des cholécystites

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Définition

• Cholécystite aiguë alithiasique (CAL)
• Inflammation aiguë de la vésicule biliaire en
  labsence de lithiase identifiable
• 10 à 15 des cholécystites
• Pronostic péjoratif lié au terrain

5
Étiologie
6
Étiologie

• Cholécystite de réanimation
• Polytraumatisé, interventions lourdes (10)
• Grand brûlé (1.5)
• Réanimation médicale (0.35)

7
Étiologie

• Cholécystite de réanimation
• Polytraumatisé, interventions lourdes (10)
• Grand brûlé (1.5)
• Réanimation médicale (0.35)
• Cholécystite postopératoire
• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
• Rare (1.5)

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Étiologie

• Cholécystite de réanimation
• Polytraumatisé, interventions lourdes (10)
• Grand brûlé (1.5)
• Réanimation médicale (0.35)
• Cholécystite postopératoire
• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
• Rare (1.5)
• Autres causes
• Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique

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Étiologie

• Cholécystite de réanimation
• Polytraumatisé, interventions lourdes (10)
• Grand brûlé (1.5)
• Réanimation médicale (0.35)
• Cholécystite postopératoire
• Chirurgie digestive, chirurgie cardiaque
• Rare (1.5)
• Autres causes
• Infectieuse (HIV), post-CEL, idiopathique

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Physiopathologie

• Facteurs de stase biliaire

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Physiopathologie

• Facteurs de stase biliaire
• Nutrition parentérale atonie vésiculaire, ?
  sécrétion biliaire, concentration de la bile ?
  sludge (50 NPT gt 1 mois) Roselyn et al,
  Gastroenterology 1983

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Physiopathologie

• Facteurs de stase biliaire
• Nutrition parentérale atonie vésiculaire, ?
  sécrétion biliaire, concentration de la bile ?
  sludge (50 NPT gt 1 mois) Roselyn et al,
  Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle réduction des flux
  splanchniques ? diminution du flux
  cholédoco-duodénal
• Johnson et al, J Appl Physiol 1972

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Physiopathologie

• Facteurs de stase biliaire
• Nutrition parentérale atonie vésiculaire, ?
  sécrétion biliaire, concentration de la bile ?
  sludge (50 NPT gt 1 mois) Roselyn et al,
  Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle réduction des flux
  splanchniques ? diminution du flux
  cholédoco-duodénal
• Johnson et al, J Appl Physiol 1972
• Dérivés morphiniques dysfonction du sphincter
  dOddi

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Physiopathologie

• Facteurs de stase biliaire
• Nutrition parentérale atonie vésiculaire, ?
  sécrétion biliaire, concentration de la bile ?
  sludge (50 NPT gt 1 mois) Roselyn et al,
  Gastroenterology 1983
• Ventilation artificielle réduction des flux
  splanchniques ? diminution du flux
  cholédoco-duodénal
• Johnson et al, J Appl Physiol 1972
• Dérivés morphiniques dysfonction du sphincter
  dOddi
• Transfusions hémolyse secondaire ? production
  accrue de pigments

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Physiopathologie

• Facteurs ischémiques

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Physiopathologie

• Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis 60 à 100 des
  cas redistribution des flux sanguins au dépens du
  territoire splanchnique Warren et al, Surgery
  1992

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Physiopathologie

• Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis 60 à 100 des
  cas redistribution des flux sanguins au dépens du
  territoire splanchnique Warren et al, Surgery
  1992
• Ventilation en pressions positives diminutio
  n des flux sanguins splanchniques

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Physiopathologie

• Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis 60 à 100 des
  cas redistribution des flux sanguins au dépens du
  territoire splanchnique Warren et al, Surgery
  1992
• Ventilation en pressions positives diminutio
  n des flux sanguins splanchniques
• Catécholamines
• spasme de lartère cystique

19
Physiopathologie

• Facteurs ischémiques
• État de choc, hypovolémie, sepsis 60 à 100 des
  cas redistribution des flux sanguins au dépens du
  territoire splanchnique Warren et al, Surgery
  1992
• Ventilation en pressions positives diminutio
  n des flux sanguins splanchniques
• Catécholamines
• spasme de lartère cystique
• Athérome diffus Savoca et al, J Clin
  Gastroenterol 1990

20
Diagnostic
21
Diagnostic

• Clinique
• Fièvre, signes dexamen (masse palpable, Murphy )

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Diagnostic

• Clinique
• Fièvre, signes dexamen (masse palpable, Murphy
  )
• Biologie
• Hyperleucocytose, cholestase

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Diagnostic

• Clinique
• Fièvre, signes dexamen (masse palpable, Murphy
  )
• Biologie
• Hyperleucocytose, cholestase
• Imagerie
• Échographie abdominale
• Murphy
• Distension vésiculaire
• Épaississement pariétal
• Sludge, épanchement péri-vésiculaire

24
Diagnostic

• Clinique
• Prise en défaut en réanimation (patients intubés,
  sédatés)
• Biologie
• Hyperleucocytose, cholestase
• Imagerie
• Échographie abdominale
• Murphy
• Distension vésiculaire
• Épaississement pariétal
• Sludge, épanchement péri-vésiculaire

25
Diagnostic

• Clinique
• Prise en défaut en réanimation (patients intubés,
  sédatés)
• Biologie
• Normale dans 30-50 des cas, ou dautre origine
• Imagerie
• Échographie abdominale
• Murphy
• Distension vésiculaire
• Épaississement pariétal
• Sludge, épanchement péri-vésiculaire

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Diagnostic

• Clinique
• Prise en défaut en réanimation (patients intubés,
  sédatés)
• Biologie
• Normale dans 30-50 des cas, ou dautre origine
• Imagerie
• Échographie abdominale
• Murphy peu Se
• Distension vésiculaire peu Sp jeune, diabète
• Épaississement pariétal peu Sp IHC, IRénale ou
  ICardiaque
• Sludge, épanchement péri-vésiculaire peu SP
  jeune, NPT

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Diagnostic

• faisceau darguments clinico-biologiques
• triade échographique
• distension, épaississement, sludge

28
Évolution spontanée

• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste

29
Évolution spontanée

• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
• Pyocholécyste
• Cholécystite gangréneuse
• Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes
  anaérobie)
• Perforation vésiculaire

30
Évolution spontanée

• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
• Pyocholécyste
• Cholécystite gangréneuse
• Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes
  anaérobie)
• Perforation vésiculaire
• 28 à 63 des cas
• Prise en charge tardive

31
Évolution spontanée

• Idem cholécystite aiguë ou hydrocholécyste
• Pyocholécyste
• Cholécystite gangréneuse
• Cholécystite emphysémateuse (diabète, germes
  anaérobie)
• Perforation vésiculaire
• 28 à 63 des cas
• Prise en charge tardive
• Terrain

32
Traitement
33
Traitement

• Étiologique
• Optimisation de létat clinique, correction des
  facteurs aggravants

34
Traitement

• Étiologique
• Optimisation de létat clinique, correction des
  facteurs aggravants
• Curatif
• Cholécystectomie
• Standard
• Agressif, morbidité

35
Traitement

• Étiologique
• Optimisation de létat clinique, correction des
  facteurs aggravants
• Curatif
• Cholécystectomie
• Standard
• Agressif, morbidité
• Cholécystostomie percutanée
• Patients inopérables, sujets âgés

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Traitement

• Étiologique
• Optimisation de létat clinique, correction des
  facteurs aggravants
• Curatif
• Cholécystectomie
• Standard
• Agressif, morbidité
• Cholécystostomie percutanée
• Patients inopérables, sujets âgés
• Cholécystostomie endoscopique
• Séries anecdotiques

37
Traitement / cholécystostomie

• Cholécystostomie percutanée
• Chung J Clin Gastroenterol 2012
• McKay Surg endosc 2012
• Simorov, Am J Surg 2013

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Traitement / cholécystostomie

• Cholécystostomie percutanée
• Chung J Clin Gastroenterol 2012
• McKay Surg endosc 2012
• Simorov, Am J Surg 2013
• 98-100 de réussite
• 16 complications (0 chirurgicales)
• 85-93 résolution des symptôme
• 60-90 traitement définitif

39
Traitement / cholécystostomie

• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie

40
Traitement / cholécystostomie

• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie
• Simorov, Am J Surg 2013
• 1725 patients
• 704 CP vs. 1021 cholécystectomies
• ? morbidité (5 vs. 8)

41
Traitement / cholécystostomie

• Cholécystostomie percutanée / cholécystectomie
• Simorov, Am J Surg 2013
• 1725 patients
• 704 CP vs. 1021 cholécystectomies
• ? morbidité (5 vs. 8)
• Lors de la cholécystectomie secondaire
• ? risque de conversion
• ? mortalité lors de la cholécystectomie
• ? admission en réa
• ? durée de séjour

42
Actuellement, pas de recommandation

• Lors dune suspicion de CAL (clinique,
  biologique, échographique)

43
Actuellement, pas de recommandation

• Lors dune suspicion de CAL (clinique,
  biologique, échographique)
• Bon état général / comorbidités  raisonnables 
• Cholécystectomie / cœlioscopie

44
Actuellement, pas de recommandation

• Lors dune suspicion de CAL (clinique,
  biologique, échographique)
• Bon état général / comorbidités  raisonnables 
• Cholécystectomie / cœlioscopie
• État général précaire

45
Actuellement, pas de recommandation

• Lors dune suspicion de CAL (clinique,
  biologique, échographique)
• Cholécystostomie percutanée transhépatique

46
Actuellement, pas de recommandation

• Lors dune suspicion de CAL (clinique,
  biologique, échographique)
• Cholécystostomie percutanée transhépatique
• Prélèvement examen bactériologique
• Antibiothérapie adaptée

47
Actuellement, pas de recommandation

• Lors dune suspicion de CAL (clinique,
  biologique, échographique)
• Cholécystostomie percutanée transhépatique
• Prélèvement examen bactériologique
• Antibiothérapie adaptée
• Retrait du drain après phase aiguë

48
Actuellement, pas de recommandation

• Lors dune suspicion de CAL (clinique,
  biologique, échographique)
• Cholécystostomie percutanée transhépatique
• Prélèvement examen bactériologique
• Antibiothérapie adaptée
• Retrait du drain après phase aiguë
• Cholécystectomie à froid si récidive /
  persistance de la symptomatologie

49
Actuellement, pas de recommandation

• Lors dune suspicion de CAL (clinique,
  biologique, échographique)

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