Traitement radiologique

1

• Traitement radiologique
• des voies biliaires
• Frank Pilleul
• Hôpital E. Herriot Lyon
• Imagerie Digestive Diagnost. - Interventionnelle

2
Drainage des voies biliaires

• cholangiographie percutanée
• Ponction directe des voies biliaires
• repérage radiologique
• repérage échographique
• aiguille 22G 3.5 à 7
• injection de contraste
• incidences radiologiques

3
Choix de la voie dabord

• Voie latérale dte sgt VII - VIII RX / US
• Voie ant. gche sgt III - II US
• Voie sous-costale dte sgt V - VI
  US
• Opac. combinées dtes gauches (st. hilaires)
• Opac. sélectives (selon localisation patho)

4
Repérage radiologique

• Voies Biliaires Dtes
• Ligne axillaire
• En dessous cul-de-sac pleural
• En direction du col de la 11e côte
• Injections tests au retrait de l aiguille

5
Repérage échographique

• Voies biliaires dtes-gches
• Ponction dirigée des VB
• Tip-écho
• Repérage sur la veine porte adjacente si VBIH non
  dilatées

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Sémiologie cholangiographique

• Images de sténoses
• tumeur, sténose bénigne, ...
• Images lacunaires
• calcul, hémobilie, sludge, ...
• Images daddition
• fistule, abcès, ...
• Absence de spécificité des images

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Image de sténose
Cancer du pancréas
Pancréatite chronique
8
Image de sténose
Cavernome porte
Sarcome radio-induit
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Image lacunaire
Calcul
CHC
10
Image lacunaire
Calcul
Mirizzi
11
Image lacunaire
Sludge
Hémobilie
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Image daddition
Biliome intra-hépatique
Abcès
13
Image daddition
K hydat. communicant
Fistule biliaire
14
Mise en pace du drain biliaire

• Drain externe
• sténose non franchie
• position instable
• fuite de bile 1 à 2 l / jour
• Drain interne-externe
• sténose franchie
• clampé à J1 si pas de problème

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Drain externe
16
Drain interne-externe
17
Drainage biliaire
Externe
Internalisé
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Drainage biliaire résultats

• Succès
• drainage externe 97-100
• internalisation 87-96
• Complications
• infectieuses
• hémorragiques / fuites biliaires
• retrait accidentel / décompensation

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Sténoses malignes

• Métastases hépatiques compressives
• CholangioKc convergence T. Klatzkin
• CholangioKc VBP
• AdenoKc pancréas
• Tumeurs ampullaires
• Tumeurs locorégionales infiltr. (estomac)

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Objectif thérapeutique

• Palliatif pur (ictère) endoprothèse
• dr. endoscopique / percutané / mixte
• Palliatif agressif (survie) silicone tech II
• dr. Percutané
• Curatif (guérison) chirurgie
• dr. percutané pré-opératoire

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Sténoses malignes drainage pré opératoire

• Objectif diminution de la cholestase
• Indication avt hépatectomie élargie
• ? morbidité, mortalité post-op
• Avantage intubation per-op de lanastomose
• contrôles post-opératoires
• ttmt des fistules anastomotiques
• Prérequis drainer le foie restant !!

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Sténoses malignes Klatzkin

• Importance du bilan de résécabilité
• biliaire classification Bismuth
• parenchymateuse (volumes, méta)
• vasculaire (veine porte, artère hep)
• ? projet thérapeutique

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Tumeurs de la convergence

• Bismuth I ou II résection hépatocholédoque

II
I
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Tumeurs de la convergence

• Bismuth III hépatectomie élargie
• Bismuth IV non chirurgical

III
IV
25
CholangioCa

• Monchal

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Stratégie

• Echo, TDM, IRM
• t. métastatique t. potentiellement résécable
• carcinose
• ext. vasculaire cholangio
  dr.trans-hépatique
• Prothèse t. non résécable t. résécable
• mauvais Pc bon Pc
• proth. rendez-vous silicone chir.

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Traitement des stén. malignes

• CholangioKc VBP
• AdenoKc pancréas
• Ampullome
• - résécabilité (veine porte) Doppler, TDM, IRM
• - métastases hep et GG scanner, EE
• ? traitement palliatif prothèse endosc.

28
CVIR. 1992. Metallic stents for the treatment of
biliary obstruction a report of 100 cases. Coons
H.
57 men and 43 women, age range 17-85 years. 44
benign obstruction / 46 malignant obstruction.
Oclusion rate 7 stents in place for greater
than 1 year, the occlusion rate was 13-16 .
29
MALIGNANT STENOSIS METAL STENTINGRANDOMIZED
French STUDIESMetal vs Plastic (no change,
systematic exchange) Prat, Boyer, Ponchon
Patency duration Metal gt Plastic Metal 12
mo patency duration Cost Metal lt Plastic
(systematic exchange or not)
30
Prothèse métallique
31
Sténoses Bénignes

• Anastomose bilio-digestive
• Sténose post opératoire
• 90 après cholécystectomie
• Cholangite sclérosante

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Sténose bénigne post-opér.
22
33
Anastomose bilio-digestive
34
Objectifs

• Diagnostiques
• Diagnostic différentiel sténose tumorale
  (biopsies)
• Thérapeutiques
• Traiter la cholestase et les compl infectieuses
• Calibrage des sténoses

14
35
Technique

• Drainage
• drain en silicone 15F
• maintien de l'accès aux voies biliaires
• irrigations bi-hebdomadaires
• chgt de drains tous les 3mois
• Techniques secondaires
• Cholangioscopie et biopsies
• Lithotritie endobiliaire
• Dilatation des sténoses

15
36
Options thérapeutiques

• Chirurgie 70 à 90 à 5/10 ans (Pitt 1989)
• méthode de référence
• résultats inférieurs lors de la 2e
  réintervention
• Endoscopie 83 à 5 ans (David 1993)
• limites sténose hilaires complexes
• anastomose Roux-en-Y
• stent métallique
• Voie percutané dilatation simple
• dilatation calibrage silicone

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Dilatation pneumatique

• réalisation en un temps
• résultats variables
• Morrison 1990
• 40 à 90 de succès

38
Stent métallique

• facilité de mise en place
• risque obstruct. lt prothèse plastique
• situation complexe en cas d'obstruction
• redrainage transprothétique / intervention ?

26
39
Stent métallique

• Hausegger 1996
• 20 patients suivis (3-78 mois)
• 50 d'obtruction tardive
• délai moyen d'obstruction 31,2 mois
• Tesdal 1997
• 12 patients suivis (18-78 mois)
• 50 d'obstruction tardive
• délai moyen d'obstruction 17,6 mois

40
Dilatation-calibration
41
Contrôle à un an
42
JVIR 2008

• Long term outcome of percutaneous
• transhepatic therapy for benign bilioenteric
• anastomotic strictures. L Glas, F Pilleul.
• Principe Calibration anastomotique
• Bile duct patency 70.6 at 34 months

43
Fistules biliaires

•  Lésions associées ?
•  Importance de la plaie biliaire ?
• plaie latérale, trans-section ou désunion
•  Mécanisme de la fistule ?
• voie biliaire communicante / exclue

44
Bilan préliminaire

• Echo, TDM, angio, IRM,
• biliome
• dilatation des voies biliaires
• hématome
• anomalies de perfusion hépatique
• pseudo-anévrysme

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Bilan biliaire

• Cholangio-IRM Teslascan
• type de lésion plaie (et sténose ?)
• site lésionnel Hile
• VBP
• cystique
• voie accessoire (variation anatomique)
• anatomie des voies biliaires intrahépatiques
• décision thérapeutique adaptée

46
Bilan cholangio-IRM
47
Stratégie thérapeutique

• drainage percutané du biliome
• traitement de la fistule
• endoscopique sphinctérotomie
• prothèse
• percutané silicone (rendez-vous)
• sclérose chimique
• chirurgical anastomose bil-dig

48
Fistule biliaire simple

• fuite cystique (migration de clip)
• plaie latérale VBP sphinctéro. drain NB
• prothèse endoscopique
• drainage percutané

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(No Transcript)
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Fistule biliaire

• voie biliaire exclue sclérothérapie

51
Voies biliaires exclues
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Fistule biliaire complexe

• section VBP
• désunion anastomotique
• - drain silicone percutané
• (technique rendez-vous )
• - chirurgie

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Histoire clinique

• F. 58 ans
• Pas dantécédent médico-chirurgical.
• 10/08/04 Prise en charge en périphérie
• Syndrome douloureux épigastrique dapparition
  brutale sans fièvre.
• Biologie normale.
• Echographie abdominale  grosse vésicule de 11
  cm, présentant à son extrémité un écho
  lithiasique denviron 17 mm, non mobilisable,
  laspect est typique dune cholécystite par
  enclavement lithiasique 
• Indication opératoire

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Intervention

• Abord coelioscopique
• Aspect dhydrocholécyste.
• Réalisation dune ponction première.
• Clip sur le canal cystique puis sur lartère
  cystique.
• Décollement vésiculaire, issue de bile dont il
  nest pas trouvé dexplication.
• Conversion (sous-costale droite)
• Le présumé cystique est en fait le cholédoque.
• cholangiographie per-opératoire opacification
  isolée dun moignon cholédocien.
• Mise en place de points de PDS sur la voie
  biliaire.
• Drainage par lame et shirley.

55
Drainage biliaire J15 Abord rétrograde
56
Drainage biliaire J20Abord percutané
57
Cholangiographie per-opératoire
58
Changement drain biliaire
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Conclusion

• Prise en charge multidisciplinaire.
• Connaissance précise indispensable des lésions
  anatomiques non seulement biliaires mais aussi
  vasculaires.