INFECTION DE PTH

1
INFECTION DE PTH

• ? En France, 8000 PTH/an
• ? Taux dinfection inférieur à 1
• ? Infections précoces
• ? Infections tardives
• ? NB Infections considérées comme nosocomiales
  jusquà 1 an après lintervention. Après ce
  délai, la contamination est pratiquement toujours
  hématogène.

2
A. Données cliniques

• ? Diagnostic dinfection prothétique pas toujours
  aisé
• ? Importance dun diagnostic précoce car
  possibilité dune simple révision de la prothèse
• ? Quand retard diagnostique, nécessité de
  lablation de la prothèse.

3
Signes de linfection

• 1. Douleur ? signe dappel le plus fréquent.
  Evocatrice lorsquelle existe au repos.
• 2. Signes locaux et généraux
• a Signes locaux
• Tuméfaction au niveau de la hanche dapparition
  récente,
• Cicatrice rouge, inflammatoire,
• Ecoulement au niveau de la cicatrice,
• Fistule dévolution prolongée.
• b signes généraux
• Altération état général,
• Asthénie,
• Fièvre ou fébricule.

4

• Examen clinique
• ? Mobilisation hanche très douloureuse,
• ? Limitation des amplitudes articulaires,
• ? Palpation peut retrouver une tuméfaction
  localisée ou une collection plus importante
• ATCD
• ? Suites post-opératoires difficiles,
• ? Notion dépisodes fébriles passagers,
• ? Bilan biologique perturbé,
• ? Retard de cicatrisation et/ou notion
  découlements prolongés en post-opératoire.

5
B. Données para-cliniques

• 1. Bilan biologique NFS, Hyperleucocytose ou
  - majeure, VS, surtout CRP élément important du
  diagnostic et du suivi.
• 2. Radiographies Hanche FP
• - Aspects de descellement avec liserés
• - Ostéolyse localisée
• - Réactions périostées.
• N.B Les clichés initiaux peuvent être normaux.

6

• 3. Explorations isotopiques (injection IV de
  radiotraceurs puis clichés successifs)
• - Scintigraphie osseuse couplée à la
  scintigraphie au Citrate de Gallium ou à la
  scintigraphie aux leucocytes marqués (pr
  confirmer le diagnostic et montrer létendue des
  lésions.
• Pour le suivi
• Quand arguments faisant suspecter un sepsis, tous
  les moyens y compris ponction, abord chirurgical
  doivent être mis en œuvre pour apporter la preuve
  bactériologique avant la mise en route dune
  antibiothérapie.

7
C. Diagnostic bactériologique

• Létude bactériologique seul élement de
  certitude de linfection à germes banals.
• ? Le prélèvement soit par ponction à
  laiguille, par ponction-biopsie au Trocart ou
  par biopsie de la pièce opératoire.
• ? Règles générales
• - Règles dasepsie rigoureuses
• - Acheminement rapide du prélèvement au
  laboratoire
• - Collaboration entre le clinicien et le
  microbiologiste
• - Prélèvements multiples réalisés avant le
  début du traitement.

8

• ? Types de prélèvements
• 1. Prélèvement liquidien
• a- Le prélèvement liquidien liquide de ponction
  articulaire ou pus de prélèvement per-opératoire
• b- Le prélèvement de liquide synovial
• c- Le prélèvement de fistule (na de valeur que
  si le Staphylocoque aureus est isolé).
• 2. Prélèvement biopsique tissulaire et les
  fragments osseux
• Prélèvements multiples
• (Les prélèvements de tissu sont placés
  directement dans des récipients stériles sans
  addition de fixateur).

9

• ? Les autres types de prélèvements
• - Les hémocultures quand patient fébrile ( gt
  38c),
• - Embouts et liquide de redon,
• - Liquide de drainage,
• - Prélèvements aux éventuelles portes dentrée
  (cutanée, digestive, génito-urinaire, ORL)
• La mise en évidence du germe est réalisée par
  lexamen direct et par la mise en culture avec
  étude de la sensibilité du germe aux
  antibiotiques.

10

• ? Lexamen direct ? étape essentielle au
  diagnostic bactériologique,
• ? La mise en culture ? dans des bouillons à
  hémocultures aéro et anaérobies ou sur des
  milieux denrichissement,
• ? Lantibiogramme ? détermination de la
  sensibilité des bactéries aux antibiotiques.

11
D. Principaux germes responsables dinfections
ostéo-articulaires

• ? Cocci gram positif
• Staphylocoque doré
• 90 des ostéomyélites de lenfant
• 60 des arthrites à germes banals de ladulte
• de 50 des spondylodiscites infectieuses non
  tuberculeuses
• 20 à 64 des infections sur prothèse articulaire
• Staphylocoques à coagulase négative
• - Staphylocoque épidermoïde
• - Staphylocoque lugdunensis

12

• ? Streptocoques
• Essentiellement groupe A mais également groupe B,
  C et G
• Streptocoque pneumoniae
• ?Cocci et Coccobacilles à gram positif
• Neisseria meningitidis
• Neisseria gonorrhoeae (6 à 10 des arthrites
  septiques)
• Kingella Kingae
• ?Bacilles à gram négatif
• ? fréquence sur terrain fragilisé
• Prédominance chez la personne âgée dans un
  contexte dinfection iatrogène ou nosocomiale
  (portes dentrée digestive, urinaire ou
  biliaire)

13

• ? Escherichia coli bactérie la plus représentée
• - Proteus
• - Klebsiella
• - Serratia
• ? Pseudomonas infections ostéoarticulaires chez
  le toxicomane et limmunodéprimé
• - spondylodiscites iatrogènes
• ? Hémophilus influenzae
• - chez le nourrisson et lenfant de de 3 ans
• responsable darthrites et dostéomyélites
  hématogènes
• ? Salmonella ostéites chez le sujet
  drépanocytaires
• ?Les infections ostéo-articulaires à germes
  anaérobies
• Infections polymicrobiennes aéro et anaérobies
• Terrain diabète, éthylisme,
  polytraumatisme, néoplasie
• Germes en cause - Clostridium

14
Facteurs favorisant le développement dune
infection sur matériel orthopédique

• gt Le matériel utilisé
• Adhérence bactérienne plus importante que sur le
  titane
• Cobalt, nickel, chrome cobalt diminue les
  défenses cellulaires
• gt Le ciment méthyl-méthacrylate
• gt Lintervention chirurgicale
• Risque évident de contamination loco-régionale
• gt Les facteurs liés au patient
• Tous les facteurs susceptibles de diminuer les
  défenses immunitaires

15
Les principes du traitement

• Le but du traitement est léradication de
  linfection et la récupération dune fonction
  articulaire normale.
• Dans tous les cas, le geste chirurgical initial
  comporte
• - Une incision cutanée large permettant une bonne
  exposition de lensemble du site opératoire
• Lablation de tous les trajets fistuleux et
  lexcision des fausses membranes
• Des prélèvements bactériologiques multiples de
  qualité
• - La mise en place dune irrigation-lavage
  utilisant ou non des antiseptiques locaux.

16

• En fonction du stade de linfection, on peut
  proposer également
• Lablation de la prothèse et de lensemble du
  ciment éventuellement en place
• La réalisation dune trochantérotomie ou de
  volets osseux fémoraux pour parfaire le nettoyage
  
• - Une antibiothérapie locale, sous forme de
  billes chargées en antibiotique, dantibiotiques
  dans les liquides de lavage ou par le biais dun
  cathéter et dune pompe implantable. Lefficacité
  de ces traitements locaux est encore mal établie.

17

• Dans le cas dun changement en un seul temps
• Lantibiothérapie sera poursuivie jusquà
  normalisation des signes cliniques et biologiques
  dévolutivité depuis plus de deux mois.
• Dans le cas dun changement en deux temps
• Le membre inférieur est maintenu en traction
  pendant un mois après lintervention, cette
  traction pouvant être poursuivie la nuit après le
  retour à domicile
• Lappui sous couvert de cannes peut être autorisé
  
• Quand les indicateurs dévolutivité sont revenus
  à la normale, on peut envisager la
  réimplantation. Le délai entre les deux
  interventions est variable. Nous préférons
  attendre 4 à 6 mois

18

• Les moyens dimagerie scintigraphie, mais
  également scanner et IRM (utilisables puisquil
  ny a plus de matériel) complètent utilement les
  éléments de surveillance clinique, biologique, et
  radiologique
• Le geste opératoire de réimplantation se fera
  sous couvert dune antibiothérapie adaptée au
  germe mis en évidence initialement, et poursuivie
  jusquà cicatrisation
• La reconstruction osseuse par greffe est possible
  
• Nous utilisons préférentiellement des implants
  non cimentés.

19
Conclusion

• Linfection dune prothèse de hanche est un
  problème grave qui doit être traité de manière
  rigoureuse et le plus précocement possible.
• La prise en charge doit être chirurgicale mais
  létendue des moyens mis en œuvre dun point de
  vue diagnostique et thérapeutique fait appel à
  une équipe multi-disciplinaire bactériologiste,
  infectiologue, scintigraphiste, radiologue.
  Rappelons limportance de prélèvements
  bactériologiques de  qualité .
• Ce nest quau prix dune telle rigueur de prise
  en charge que lon pourra espérer un résultat
  compatible avec la reprise dune vie normale.

20

• Rappelons enfin limportance de la prophylaxie de
  linfection, quil sagisse des procédures
  strictes entourant le geste chirurgical, de
  lantibioprophylaxie primaire, mais aussi dune
  couverture bactérienne des gestes invasifs
  ultérieurs, de prévention secondaire (traitement
  des infections bactériennes, des foyers
  dentaires, etc..), à linstar de la prévention
  des infections des valves prothétiques
  cardiaques.

21
FIN