N

1
Néphropathies Glomérulaires
Internat 264

• Glomérulonéphrites Aiguës / Chroniques

• Isolées / Associées (Lupus, virus, hémato)

• Glomérulopathies Maladies de surcharge 
  (diabète, amylose)

1 critère
protéinurie glomérulaire
Manuel de Néphrologie Clinique JM SUC et D Durand
Ellipses
2
PLAN - I (Objectifs)
1 - Classification des néphropathies
2 - Epidémiologie

• Technique
• Modalités
• Indications
• Contre-indications
• Incidents - Accidents
• Valorisation

1 - La Biopsie Rénale
4 - Bases du raisonnement

• STRUCTURALES
• PHYSIOPATHOLOGIQUES

3
2- Classification des Néphropathies

• Dominante
• Lésionnelle

AIGUËS
CHRONIQUES
GNC Glpathies
GNA
N. Glomérulaires
- Uropathies - Toxique / Métabol (Ca, A. urique,
K) - Idiopathique
- Pyélonéphrite aiguë - Immuno-allergique - Rejet
aigu de greffe
N. Interstitielles

• Néphropathie Tubulo-Interstitielle Aiguë
• TOXIQUE
• ISCHEMIQUE (rein de choc)

- congénitales - acquises
N. Tubulaires
- Thrombus, Embol - Néphroangiosclérose maligne -
microangiopathie thrombotique
- Infarctus - Sténose artérielle rénale -
Néphroangiosclérose
N. Vasculaires macro/micro
4
3 - Epidémiologie globale
Primo-consultations néphrologiques (hors
insuffisance rénale aiguë)

• Syndromes Glomérulaires
• HTA et néphropathies vasculaires
• Uropathies (lithiases)
• Insuffisance rénale chronique (étiologie
  indéterminée)
• Autres
• TOTAL

20 30 30 7 13 100
5
Le glomérule est un filtre.
Il laisse passer lalbumine
Si et seulement si

• Hyperpression
• Défaut de Maillage

6
Descriptif
Glomérule 3 types cellulaires 3 fonctions
endothélium
AJG
mésangium
angio2
epithéliums
7
1 - La Biopsie Rénale (PBR)

• 1-1 Définition - Objectifs

• Prélèvement cortical ou cortico-médullaire pour
  étude en microscopie optique et
  immunofluorescence (IF/ Ig, C )
• /- M. électronique /- immunohistochimie
  (protéines) /- hybridation in situ (ARNm)
  (Recherche)
• dun échantillon significatif
• (gt 5 glomérules non obsolescents)
• (pains à cacheter)

8
1-2 Préparation

• Information (consentement éclairé, écrit, signé)
• NFS, bilan dhémostase, groupe agglutinines
• Echographie (2 reins non dilatés !, anatomie,
  tailles subN)
• contrôle PAD lt 100 mm Hg
• délai / séance de dialyse (anticoagulant)

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1-3 Modalités

• Biopsie trans-cutanée (PBR)

• fréquente
• anesthésie locale
• repères osseux et échographiques
• pôle inféro-externe (G)

• Biopsie Chirurgicale

• anesthésie générale
• lombotomie draînage
• échec PBR ou conditions difficiles (Réa)

• Biopsie trans-jugulaire

• cathéterisme veineux
• geste radiologique
• risques hémorragiques

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1-4 Surveillance post-biopsie

• hospitalisation 24-48h
• arrêt de travail 8-21 j
• hémodynamique (pouls, PA, diurèse)
• examen abdominal et lombaire ( écho)
• CBU
• hématurie
• hématocrite

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1-5 Incidents

• ECHEC lt 5
• Hématurie fréquente
• Douleurs lombaires (hématome sous-capsulaire 80)

1-6 Accidents

• Hématurie Macro majeure (décaillotage)
• hématome périrénal (hématocrite)
• Fistule artério-veineuse (hématurie macro,
  souffle, douleur, HTA) --gt Artériographie
  embolisation

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1-7 Indications

• A- Syndromes Glomérulaires

• syndrome néphrotique de ladulte
• syndrome néphritique aigu de l adulte
• hématurie macroscopique récidivante
• syndrome néphrotique cortico-résistant de
  lenfant
• Anomalies urinaires isolées (protéinurie
  permanente 0.5g/l /- hématurie non
  urologique)

B- Insuffisance Rénale Aiguë

• étiologie imprécise ou durée inhabituelle NTIA

C- Suivi du transplant Rénal
13
1-8 Contre-Indications
A- Générales

• troubles de l hémostase TP lt 60 , plaquettes
  lt 100.000, anticoagulants, anti-agrégeants
• HTA  non contrôlée 
• IRC  évoluée 

B- Locales

• Rein UNIQUE (sauf transplant)
• Atrophie rénale avec/sans IRC patente
• Anomalies des voies excrétrices (reins en fer à
  cheval, hydronéphrose, tumeurs, polykystose)
• Rein controlatéral considéré comme insuffisant

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1-9 Validation

• a- Examen terminal après explorations non
  invasives biologiques et morphologiques
• b- Exploitation technique et interprétation
  clinicien-pathologiste
• c- Eléments diagnostiques, orientation
  thérapeutique, classification, pronostic
• d- Histoire naturelle des néphropathies (biopsies
  itératives)

15
3- Bases du raisonnement

• STRUCTURALES (PBR)
• PHYSIOPATHOLOGIQUES (hémodynamique
  inflammation)
• CLINIQUES (facteurs de gravité IRC)

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Descriptif
Glomérule 3 types cellulaires 3 fonctions
endothélium
angio2
mésangium
epithéliums
17
3-1- Bases Structurales

• Capillaires

AJG

• sélectivité taille (150 kD) /charge négative
  70 kD
• collagène IV, laminine
• passage de protéines, GB, GR
• renouvellement / sclérose

• membrane basale

• podocytes

• pédicelles (fusion / néphrine)

• endothélium fenêtré
• haut débit (1200 ml/mn)
• hautes pressions (artérioles Aff/Eff)
• filtration différentielle (120 ml/mn)

• lumière capillaire

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3-1- Bases Structurales (suite)

• sécrétion / phagocytose / présentation Ag /
  contractilité / prolifération / sclérose

• Mésangium

• début tubule
• ultra-filtrat
• croissants / prolifération extra-capillaire

• Espace urinaire

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3-2- Bases Physiopathologiques

• Hémodynamiques (HTA / angio2)
• Immunologiques (Ac, Tc, C, IL)
• Métaboliques (glucose, lipides, O2)

20
Physiopathologie
Capillaire
AC
Leucocyte
AG
urine
TCP
primitive
C'
podocyte épithélial
endothélium
Protéines Leucocytes Hématies
MB
Epithélium pariétal
capillaire péritubulaire
21

Mécanismes et conséquences des lésions
glomérulaires
Immunopathologie
Dépôts
Complément,
Ig, coagulation
(fibrine)

Augmentation de la densité cellulaire

(endothéliale,
mésangiale, épithéliale)
Modèles expérimentaux
Lésions membrane basale

Ac anti-MBG
Dépôts CIC (maladie sérique)


Maladies auto-immunes génétiques
GN toxiques (
HgCl, interféron, SH)


Fixation
Ac
F(ab)2
à
MBG
Fc
à
C, récepteurs cellulaires
(MP,
PMN,
plaq.

msg,
lympho)


Activation C
directe (CIC) / alterne (Nef)


Recrutement l
euco-plaquettaire
TNF, PDGF, TGFb, O2


Lésion endothéliale


Mésangium
cellule musculaire lisse phagocytaire


Epithélium
dédifférenciation / prolifération
22
PLAN - II (Objectifs)
5 - Approches

• Clinique (présentation)
• Etiologique (causes)
• Anatomo-pathologique (bilan des lésions)

6 - Classification des Glomérulopathies -
Inventaire
7 - Situations clinico-pathologiques
8 - Pronostic - Risque dIRC
9 - Bases Thérapeutiques
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5- Approche Clinique

• Signes rénaux évocateurs (séméiologie)
• Signes liés à l étiologie
• Signes liés au retentissement

Protéinurie glomérulaire/sélectivité, hématurie m
/ cylindres, oedèmes, HTA, élévation de la
créatinine
24
5-1 Syndromes Glomérulaires

• Anomalies urinaires isolées
• Syndromes néphrotiques
• Syndromes néphritiques aigus
• Syndromes de glomérulopathie chronique

Protéinurie, hématurie micro
PUR IMPUR
Protéinurie gt3g/l , hypoalbuminémie lt 25g/l
Protéinurie hématurie oedèmes HTA créatinine
25
5-2 Circonstances de découverte

• SYSTEMATIQUE
• SPECTACULAIRE
• situation générale critique
• TARDIVE
• de principe au cours d une maladie générale

Protéinurie, hématurie micro, HTA
Hématurie MACRO OEDEMES
Oligurie insuffisance cardiaque encéphalopathie
Bilan IRC
26
6- Etiologies des N. Glomérulaires

• 1- Maladies Générales
• 2- Infectieuses
• 3- Toxiques et médicaments
• 4- Néoplasiques
• 5- Familiales et Héréditaires

Diabète, Amylose, Lupus, Purpura Rhumatoide,
Angéites, GoodPasture
Bactériennes streptocoque, endocardite, lèpre,
syphilis Parasitaires filaires, schistosomes,
trypanosomes, malaria ViralesVHB, VHC, VIH
Hg, Au, pénicillamine, héroïne, triméthadione,
mitomycine
Sd lymphoprolifératifs / carcinomes épithéliaux
Alport, Fabry, lypodystrophie, LCAT..
27
6-1Moyens de Diagnostic (avant PBR)
- Diabète HbA1C - LEAD Ac antiDNA - Angéites
Ac anticytopl. PMN (ANCA) - Good Pasture Ac
anti-GBM

• Maladies Générales
• Infection
• Néoplasiques
• Néphropathies Familiales

hémocultures, sérologies, prélèvements, PCR
Myélogramme, biopsies
- enquête génétique - grossesse (HTA, uricémie,
RCIU)
28
7A- Classification Etiologique des N.
Glomérulaires secondaires

• 1- non inflammatoires
• Diabète, Amylose, toxémie gravidique
• 2- inflammatoires (auto-immunes)
• P. rhumatoïde, Lupus, Angéites ANCA, Good
  Pasture
• 3- post-infectieuses
• 4- paranéoplasiques (cancers, lymphomes,
  dysprotéinémies)
• 5- génétiques (Alport)
• 6- toxiques et médicamenteuses

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7A- Classification Histologique des N.
Glomérulaires (I/II)

• Np Glom à dépôts isolés de C3
• GN à dépôts mésangiaux dIgA
• Lésions glomérulaires minimes
• Prolifération endothéliale/mésangiale
• Hyalinose segmentaire et focale
• GN extra-membraneuses
• GN membrano-prolifératives
• GN fibrillaires
• GN extra-capillaires