Uruguay

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FORMAS Y ESTRATEGIAS DE REMUNERACIÓN DE LOS
PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD EN
URUGUAY Febrero de 2014
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URUGUAY
Población 3.286.314 habitantes Superficie
176.065,00 km2 Densidad poblacional 18.7 hab.
/km2
Población Urbana 94,66 Población Rural 5,34
Fuente INE. Proyecciones 2009- Censo 2011
Población 1.319.108 habitantes (40) Superficie
525,540 km2 (0.3) Densidad poblacional 2510
hab. /km2
MONTEVIDEO
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COMENZANDO

• Gobierno Nacional democrático y representativo,
  constituido por 3 poderes
• - Ejecutivo (Presidencia y Ministerios),
  
• - Legislativo (Cámara de Senadores y
  Diputados),
• - Judicial (Suprema Corte, Tribunales y
  Juzgados).
• Su división político-administrativa se organiza
  en 19 departamentos, cada uno de los cuales tiene
  un Gobierno Departamental (Intendente, Alcaldes y
  Junta Departamental).

• Su geografía se caracteriza por su suelo
  ondulado (Altitud media 117m.- máxima514m.)
  y sin grandes accidentes geográficos
• El clima es templado, con cuatro estaciones.
  Ocasionalmente se presentan heladas, granizos,
  fuertes vientos, sequías e inundaciones.

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CARACTERIZACIÓN DEMOGRÁFICA Y EPIDEMIOLÓGICA

• Primer transición demográfica y epidemiológica
  temprana. Transitando segunda transición
  demográfica hacia una reducción de la natalidad
  por debajo del nivel de reemplazo.
• Clara tendencia al envejecimiento poblacional.
• Mortalidad Estable. Tres principales causas de
  muerte
• 1- enfermedades cardiovasculares 2-
  neoplasias
• 3- accidentes.
• Las enfermedades crónicas no transmisibles causan
  el 70 de las defunciones e insumen aprox. el 60
  de los costos de la atención médica.

INDICADORES DEMOGRÁFICOS (2009) INDICADORES DEMOGRÁFICOS (2009)
Población Total 3.286.314
Tasa de crecimiento poblacional 0.19
población afro descendiente 8
Índice de Masculinidad 93.4
de menores de 15 años 22.9
de mayores de 65 años 13.6
Índice de envejecimiento 59,3
Relación de dependencia 57,3
Esperanza de vida -varones- 72,56
Esperanza de vida -mujeres- 79,84
Tasa global de fecundidad 1,99
Proporción de nacimientos de madres adolescentes 16,1b
Tasa bruta de natalidad (por mil) 14,5
Tasa bruta de mortalidad (por mil) 9,39
Tasa de mortalidad infantil (por mil) 9,56
Tasa de mortalidad materna (por 10mil) 1,5c
Fuente INE. Proyecciones 2009-Censo 2011
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EVOLUCIÓN DE LA TMI Y LA ESPERANZA DE VIDA
AL NACER SEGÚN SEXO. URUGUAY 1950-2010
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Pirámides de población Uruguay 2005-2025
Fuente Instituto Nacional de Estadística y
Censos (INE)
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• Reducir la tasa de desempleo global y femenina a
  menos del 9 la tasa específica de desempleo de
  los trabajadores del primer quintil y de los
  jóvenes a menos del 15.

?
11,4
10,1
?
7,9
Fuente CNPS. Objetivos del Milenio- Uruguay.
Informe 2009. INE- ECH
8

• Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y
  2015, la mortalidad de los niños
  menores de 5 años

7,8
12,6
6,8
10,6
Fuente CNPS. Objetivos del Milenio- Uruguay.
Informe 2009. MSP- Estadísticas Vitales
9
Dr. Gilberto Rios presentacion 2012
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Reforma Sanitaria. Marco Institucional
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Sistema Nacional Integrado de Salud

• Se crea a partir de tres modificaciones que se
  van dando en forma paulatina y progresiva.
• Cambio en el modelo de Financiamiento
• Cambio en el modelo de Gestión
• Cambio en el modelo de Atención

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MODELO DE ATENCION DEL SNIS.
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Un poco de historia.
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• El primer nivel se constituye en UNIDADES
  EJECUTORAS, independiente del Hospital con sus
  propio presupuesto, RRHH y autonomia de gestion,
  discriminada de las estructuras Hospitalarias.
• Seguidamente se suman a este mediante convenios
  UNAMEFA, medicos de familia dependientes de la
  UdelaR.
• Luego se convenia en Montevideo con las
  policlinicas de la IMM.

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Red Integrada de Efectores Públicos en Salud

• Cuando se produce la Ley de Descentralización de
  ASSE de la Reforma surgen RIEPS.
• Organismo coordinador de todos los dispositivos
  anterior, operativizando el mandato de ley
  anterior.

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Definición de Modelo de Atención

• Es la organización de los recursos para la
  atención a la salud de la población de un
  determinado país con el propósito de solucionar
  los problemas / necesidades relacionados con el
  proceso salud/enfermedad.

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Características. del Modelo de Atención del
SNIS.

• Carácter integral , familiar y comunitario.
• la salud como un proceso continuo.
• énfasis en promover estilos de vida saludables
• Participación de la comunidad organizada
• Fortalecimiento del primer nivel de atención con
  estrategia de APS y enfoque de cercanía y
  desarrollo.
• Abordajes intersectoriales para actuar sobre los
  determinantes de la salud.

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Ejes estratégicos del cambio de Modelo de
Atención

• Reorganización de la base territorial.
• Fortalecimiento del Primer Nivel (resolutividad y
  capacidad de contención)
• Diseño y ejecución de Programas priorizados
• Implementación de Políticas de RRHH
• Coordinación intersectorial e interinstitucional.
• Participación comunidad organizada

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Organización de modelo atención por niveles en el
Uruguay

• En el subsector publico ASSE.
• Primer nivel
• Área geográfica delimitada con población
  asignada (1500 personas).
• Se incluyen en este nivel las Policlínicas y
  Centros de Salud, consultorios, Centros
  auxiliares de primer nivel, ronda rural.

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Red de atención primaria
departamental

• Cada RAP Departamental está conformada por
• 1 Equipo de Gestión y 1 Equipo Operativo.
• El Equipo de Gestión está constituído por
• - 1 Director/a Departamental
• - 1
  Adjunto/a a la Dirección
• - 1
  Gerente Financiero ( Contador )
• - 1
  Administrador/a
• - 1
  Técnico/a o Auxiliar en Registros
• - 1
  Auxiliar Administrativo Contable
• El Equipo Operativo está constituído por
  equipos de Salud Médicos Grales. y
  Especialistas, Lic. Enf., Aux. Enf., Lic.
  Psicología, trabajador/a social, Nutricionista,
  etc. es variable en función de los recursos
  disponibles.

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(No Transcript)
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• Segundo Nivel
• Se incluyen en este nivel los Hospitales
  departamentales y centros de salud que constan
  con especialidades básicas.
• Cubren un población de 15.000 30.000 personas.
  Debe contar con atención ambulatoria de
  especialidades en policlínicas.

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• Tercer Nivel de Atención
• Hospitales de alta especialización donde se
  atiende la totalidad de la población de un país.

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(No Transcript)
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Subsector Publico primer nivel

• Centros de salud
• Médicos de Familia de ASSE.
• Servicios asistencial del Ministerio del
  Interior.
• Servicios asistencial del Ministerio de Defensa.
• Policlínicas del Banco de Previsión social.
• Policlínicas Barriales de las Intendencias
  departamentales.

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• En todos los departamentos del país funcionan
  policlínicas de primer nivel dependientes de los
  gobiernos departamentales. Estas tiene gran
  variabilidad de desarrollo tanto en RRHH como en
  infraestructura.
• Muchas de ellas realizan complementaciones con
  las policlínicas de ASSE para garantizar mejor
  accesibilidad a los servicios por parte de las
  comunidades.

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Subsector privado IAMC.

• Dan cobertura al 58.4 de la población total
  (IAMC)
• Son prestadores integrales con excepción de alta
  tecnología y asistencia odontológica.
• Pertenecen a el subsector privado también pero no
  como prestadores integrales los seguros privados
  totales y parciales y los IMAE.
• Existen en la actualidad 39 en todo el país. (11
  en la capital y 28 en el interior del país)
• Estas instituciones se acreditan como prestadores
  integrales del sistema mediante un contrato de
  gestión que firman con JUNASA.

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• Deberán cumplir con metas asistenciales pautadas
  por el MSP que estimulan el cambio de modelo de
  atención así como con los planes y programas
  nacionales de salud.
• Metas asistenciales
• Salud del niño y la niña hasta los 14 meses
• Salud de la mujer
• Medico referencia y capacitación
• Adulto mayor

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• Estas instituciones se encuentran fragmentadas en
  todo el país, no cuentan con redes asistenciales
  del primer nivel.
• Se viene trabajando desde el MSP y con diversas
  estrategias en generar cambios en su modelo de
  atención pero es un proceso complejo y lento.
• En algunas localidades se vienen produciendo
  convenios de complementación entre las efectores
  publico-privado, generalmente ASSE aporta la
  experticia en las redes de atención del primer
  nivel y los prestadores privados aportan
  especializaciones.

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Contexto institucional

• Cuando se plantea descentralizar
• Autoridad y responsabilidad deben ir juntas
• Mantener la coordinación
• Personal capaz para delegar cada actividad
• Aspectos de una organización más burocrática
  (organigramas, líneas de mando, definición de
  cargos, perfiles de desempeño, otros)

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MECANISMOS DE PAGO

• En un mecanismo de pago se debe identificar
• -Que se pretende comprar y
• - A Qué precio.

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Qué sería de interés promover cuando hablamos de
incentivos?

• cómo es la responsabilidad de los profesionales
  en la utilización de los recursos
• que la atención se brinde con calidad
• satisfacción del profesional, de los usuarios,
  otros

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Los incentivos en la salud son sólo económicos?
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Mecanismos de pago formas puras

• salario unidad de pago la hora contratada del
  recurso
• ventaja compatible con una previsión del gasto,
  cierta libertad del
• ejercicio profesional
• problema no diferencia por tipo de desempeño
• por acto sobreutilización, inducción de demanda,
  .
• capitación pago por la responsabilidad sobre una
  población
• ventaja puede medirse resultados en nivel de
  salud, se adapta a
• asignaciones presupuestales a priori
• problema puede seleccionarse población menos
  utilizadora de recursos (selección de riesgos)
  explicar con ejemplos

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En Uruguay Que esta ocurriendo con la
remuneración en el Primer Nivel

• En el subsector público
• la principal modalidad de pago sigue siendo el
  salario.
• Ha tenido incrementos notables en los últimos
  años (primero todo el equipo de salud pero luego
  solo el personal medico) esto atenta contra
  trabajo interdisciplinar
• Modalidad de contrato por comisión de apoyo de
  los programas asistenciales especiales de ASSE.
• Se esta definiendo la asignación de recursos, y
  efectores de salud, con criterios de necesidad,
  con base poblacional y a partir de la definición
  de 4 regiones

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• Otra medida que apunta a fortalecer el primer
  nivel es el incremento del pago de la hora de
  policlínica por sobre la de puerta de emergencia.
• Médico de Referencia
• Es importante mencionar un convenio firmado en
  2011 por (ASSE, FEMI, SMU, MSP) el cual establece
  un Sistema de pago variable del Primer Nivel de
  Atención, remuneración compuesta por un
  componente fijo y uno variable, este último
  determinará el pago per cápita. Pago fijo según
  compromiso funcional. Capitación mínima por
  médico es de 200 personas.

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Formas de pago Mixtas

• Se busca potenciar los efectos beneficiosos de
  las formas puras, minimizando los problemas.
• buena práctica
• productividad por buen desempeño
• capitativo ajustado por riesgo
• Metas (similar a buenas prácticas)

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formas de pago mixtas

• Las dos primeras (buena práctica y
  productividad),
• implican una parte fija (salario) y una variable
  que
• combina diferentes aspectos del producto de
  nuestro
• trabajo (exclusivamente cuantitativo, o
  incorporando
• evaluación de calidad y desempeño).
• Problemas
• cuando se miden elementos muy parciales de la
  actividad
• el introducir un concepto de gasto variable no
  predecible.
• cuidado con lo que no se incentiva.
• Cómo se mide el desempeño
• Individuales o colectivos (dependen de quienes
  influyen en objetivo deseado en salud)

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modalidades de pago

• Desde un punto de vista normativo no existe una
  regla universal sobre la definición de la unidad
  de pago óptima, dependiendo de los objetivos
  definidos por las instituciones con relación a su
  personal del rol de los actores del sistema
  (incluyendo los gremios), de las políticas, del
  contexto del sistema.
• (un pago por servicio puede promover la
  actividad preventiva insuficientemente
  desarrollada, etc)

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Qué sería de interés promover desde las formas
de pago?

• Eficiencia en el uso de recursos
• que la atención se brinde con calidad
• satisfacción para el trabajador
• y los usuarios de la salud.

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Muchas gracias!!!.