EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS POTENCIALMENTE

1
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS
POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL
Andras UthoffOficial a Cargo, División de
Desarrollo Social Comisión Económica para
América Latina y el CaribeCEPAL Seminario
Metodológico sobre Evaluación de Intervenciones
Relacionadas con los determinantes Sociales de
saludBrasilia DF. Septiembre 26 y 27 2006
2
Contenido

• Desigualdad y contrato social
• Antecedentes regionales
• Evaluacion de impacto para las políticas públicas
  en salud (Estado, mercado, familia)
• Necesidad de un nuevo contrato social
• Chile,
• Colombia
• Costa Rica

3
Desigualdad y contrato social

• LA INEQUIDADE E A NOSSA MAIS GRAVE DOENCA, SOMOS
  A REGION MAIS INEQUITATIVA DO MUNDO, E MIENTRAS
  DEJEMOS QUE UNO DE SUS MAIORES DETERMINANTES, EL
  MERCADO DE TRABAJO, SEJA EL MECANISMO DE ACCESO A
  PRESTACIONES DE SAUDE, REPRODUCIREMOS LA DOENCA
  GENERACAO POS GENERACAO.

4
I.2 REGIONES DEL MUNDO COEFICIENTE DE
CONCENTRACIÓN DE GINI 1997-2002 (Concentración
del ingreso percápita a partir de grupos
decílicos)
5
I.2. DESIGUAL DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO
6
Antecedentes regionales

• REGION DE INGRESOS MEDIOS A NIVEL GLOBAL
• REGION DE ALTA DESIGUALDAD
• CON TRANSICIONES DEMOGRAFICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS
  ACELERADAS
• UN CICLO DE PRECARIEDAD EN EL EMPLEO
• ESCASOS RECURSOS PUBLICOS
• UNA ENORME BRECHA DE RECURSOS PUBLICOS

7
I1 REGIONES DEL MUNDO PRODUCTO INTERNO BRUTO
PERCÁPITA PPA 2002
8
I.3.1 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA
Porcentaje de menores de 15 y mayores de 60 años
sobre la población de 15 a 60 años (América
Latina y el Caribe)
FASE INCIPIENTEBolivia Haiti
FASE MODERADANicaragua Guatemala Hondura Paragua
y El Slavador
FASE PLENA Costa Rica Venezuela Colombia Ecuador M
éxico Perú R. Dominicana Brasil
FASEAVANZADAChile Argentina Uruguay Cuba
lt15 / p15-59 y gt60 / p15-59
9
MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DE 25 AÑOS Y MÁS,
SEGÚN CAUSAS Y SEXO (Tasas estimadas por cada
100,000 habitantes)
Fuente CEPAL, sobre la base de datos de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS),
"Estadísticas de Salud de las Américas. Edición
2003", formato electrónico.
10
MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DE 25 AÑOS Y MÁS,
SEGÚN CAUSAS (Distribución porcentual)
Fuente CEPAL, sobre la base de datos de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS),
"Estadísticas de Salud de las Américas. Edición
2003", formato electrónico.
11
I.4.1 AMÉRICA LATINA TASA DE DESEMPLEO
ABIERTO (Porcentaje de la PEA)
Tasa de desempleo
12
I.4.2 MAYOR VULNERABILIDAD ENTRE LOS EMPLEADOS
NO-AGRÍCOLAS. LAS FUENTES DE EMPLEO ESTÁN
CAMBIANDO Y PRECARIZANDO AMÉRICA LATINA
13
I.5 COMPARACIONES INTERNACIONALES EVOLUCIÓN DEL
GASTO PÚBLICO,1980-2002, en de PIB
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Unión Europea (GC)
Unión Europea (GG)
Estados Unidos (GC)
América Latina (19)
Estados Unidos (GG)
Asia (6)
Fuente CEPAL para América Latina, FMI para los
demás países
14
I.6. Brecha entre necesidades y
posibilidades de apoyo público
15
PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE
FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN OCHO PAÍSES DE LA
REGIÓN 1995
País Gobierno () Empresas () Hogares () Externas ()
Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2
Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0
El Salvador 35,8 9,5 50,5 4,5
Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9
México 14,4 21,8 63,3 0,2
Nicaragua 42,0 12,0 23,0 23,0
Perú 34,0 28,0 37,0 1,0
Rep.Dominicana 14,4 8,7 75,1 1,8
Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0
Fuente Estudios de cuentas nacionales.
Colaboración de Organización Panamericana de la
Salud, United States Agency for International
Development Partnerships for Health Reform.
Tomado de Gasto y Financiamiento en salud
Situación y Tendencias. Raúl Molina, Matilde
Pinto, Pamela Henderson y Cesat Vierira.
16
Evaluacion de impacto para las políticas públicas
en salud (Estado, mercado, familia)

• LIMITACIONES DEL ESTADO DE BIENESTAR
• EL PARADIGMA DEL MERCADO Y LA GLOBALIZACION ES
  EXCLUYENTE
• NUEVAS ESTRATEGIAS FAMILIARES

17
III.1. Antecedentes históricos y reformas de los
90

• El Estado de Bienestar basado en la sociedad
  del trabajo ha sido una promesa inconclusa.
• Baja cobertura, que incide en exclusión social
• La desigualdad en la distribución del ingreso se
  traslada a la protección social.
• Las reformas de los 90 buscaron mejoras en el
  financiamiento y el acceso mediante
• Una mayor relación entre empleo y protección, a
  través de la formalización del mercado laboral
• Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia
  más que en los de solidaridad

18
II.1.1 La creciente importancia que vienen
otorgando a los sectores sociales los países de
la región elevó la participación del gasto social
dentro del PIB
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES) GASTO
SOCIAL COMO PORCENTAJE DEL PIB EN 1990-1991,
1996-1997 Y 2002-2003 (En porcentajes)
19
II.1.2 explicada por seguridad social y combate
a la pobreza
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE EVOLUCIÓN DEL GASTO
SOCIAL POR SECTORES COMO FRACCIÓN DEL PRODUCTO
INTERNO BRUTO EN 1990-1991, 1996-1997 Y
2002-2003 (En porcentajes)
20
Gastos en seguridad social siguen el patrón de la
distribución primaria del ingreso
21
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE DISTRIBUCIÓN DEL
INGRESO PRIMARIO Y DE LOS COMPONENTES DEL GASTO
SOCIAL (Porcentajes)

• Los principales componentes del gasto social
  mejoran la distribución del ingreso
• El gasto social complementa en forma
  significativa el nivel de bienestar de los
  estratos de menores ingresos

22
Distribución y composición sectorial del gasto
social según estrato de ingreso

• .

23
Evolución del producto y el gasto público social
Es necesario evitar, al menos, el carácter
procíclico del gasto público social
24
Inequidad en la estructura de aportes
25
III.1.1 En promedio

• 4 de cada 10 trabajadores ocupados aporta a la
  seguridad social.
• 4 de cada 10 mayores de 70 recibe ingresos por
  jubilación o pensión.
• 4 de cada 10 personas vive en condiciones de
  pobreza.

Sin embargo, existe una gran heterogeneidad
entre los países de la región
26
III.2.1CUAL ES EL MERCADO EN EL CASO DE LA SALUD?

• Mercado para proveer salud?
• Mercado para organizar la provisión y el
  financiamiento de servicios de salud?

27
III.2.2. AGENTES EN EL MERCADO DE LOS SERVICIOS
DE SALUD

• Posibles Compradores
• Individuos
• Institucionales
• Agencias de Seguros de Salud
• Gobierno
• Posibles Proveedores
• Médicos
• Red de prestadores privados
• Red de prestadores públicos
• ?

28
III.2.3.CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE LA SALUD

• Incertidumbre implica que el financiamiento
  debe estar basado en sistemas de ahorro
  compartido o seguros.
• Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider
  (Polizonte) implica que un mercado de seguros no
  es necesariamente eficiente.
• Soberanía del Consumidor no se da por problemas
  de asimetrías de información.
• Argumentos de bienes públicos sugieren
  subproducción desde una perspectiva social (ej.
  Prevención) .
• Mecanismos de mercados pueden tener efectos
  negativos sobre equidad.
• Debido a problemas de información y bienes
  públicos mecanismos de mercado no aseguan una
  asignación eficiente de recursos.
• Hay espacio para la Competencia en el
  financiamiento, o la provisión.

29
III.2.6 Factores laborales y demográficos
Refuerzan exclusion LAS REFORMAS SOCIALES
AMISTOSAS CON EL MERCADO, TIENDEN A DISCRIMINAR
POR RIESGO E INGRESO PERDIENDO SOLIDARIDAD
NOTA SISTEMA DE SALUD A QUE PERTENECE SISTEMA
PÚBLICO GRUPO A INDIGENTE GRUPO A, GRUPO B,
GRUPO C, GRUPO D, FFAA Y DE ORDEN, ISAPRE,
PARTICULAR, OTROS SITEMAS
30
Tomado de W. van de VEN
31
II.2 EFECTOS SOBRE FAMILIAS CAMBIOS EN LAS
ESTRUCTURAS FAMILARES

• INCORPORACIÓN DE LA MUJER AL MERCADO LABORAL EN
  TRABAJOS PRECARIOS
• REDUCCION FECUNDIDAD Y TAMAÑO FAMILIAR
• AUMENTO DE HOGARES CON JEFAS Y UNIPERSONALES
• AUMENTO FAMILIAS CON ADULTOS MAYORES
• PERSISTE REPARTO TRADICIONAL DEL TRABAJO
  DOMESTICO DEBIDO A AUSENCIA ECONOMIA DEL CUIDADO

32
II.2. Transiciones TRABAJO Y TIPOS DE FAMILIAS
NUCLEARES URBANAS 1990 Y 2002
Fuente CEPAL
33
II.3 LAS REMESAS DE MIGRANTES SE CONSTITUYEN EN
UNA PARTE IMPORTANTE DE LAS ESTRATEGIAS DE
SOBREVIVIENCIA
Latin America and the Caribbean Remittances as a
share of GDP, 2004
Fuente CEPAL, sobre la base de BID/FOMIN
(http//www.iadb.org/mif/remittances/index.cfm). a
/ Datos de Cuba se refieren al año 2003 y
corresponden a Manuel Orozco (2004), Remesas a
América Latina y el Caribe Temas y perspectivas
en materia de desarrollo, Washington, D.C.,
Octubre.
34
II.4 EL COMBATE A LA POBREZA NO PROSPERA
35
Antecedentes

• La pobreza limita el ejercicio de la ciudadanía y
  la exigibilidad de derechos.
• Existen factores de transmisión intergeneracional
  de la pobreza.
• Multidimensionalidad de la pobreza ha dado origen
  a una amplia gama de intervenciones.
• Programas de transferencias condicionadas

36
EN ALGUNOS PAÍSES LOS PROGRAMAS DE TRANSFERENCIAS
CONDICIONADAS (PTC) SON IMPORTANTES
PROGRAMA Beneficiarios / Población () Gasto / PGB ()
Bolsa Familia (Brasil, 2003) 16.0 0,28
Chile Solidario (Chile, 2002) 6,5 0,10
Familias en Acción (Colombia, 2001) 4,0 0,30
Superémonos (Costa Rica, 2000) 1,1 0,02
Programa de Asignación Familiar PRAF (Honduras, 1990) 4.7 0,02
Programa de Avance Mediante Salud y Educación, PATH (Jamaica, 2002) 9.1 0,32
Oportunidades (Ex-Progresa) (México, 1997) 25.0 0,32
Red de Protección Social Mi Familia (Nicaragua, 2000) 1,2 0,02
37
Desafíos de los programas sociales de combate a
la pobreza

• Aliviar la pobreza en el corto plazo
• Romper con la transmisión intergeneracional de la
  pobreza (capital humano)
• Crear institucionalidad social
• Coordinación e integración intersectorial
• Transparencia y evaluación
• Continuidad y consistencia
• Participación de la sociedad civil

38
Desafíos de estos programas

• Balancear al interior del hogar la carga de
  trabajo que implican las intervenciones (PTC)
• Incorporar el criterio de capital social
• Papel proactivo del Estado en la incorporación de
  los beneficiarios
• Oferta de servicios debe acompañar mayor demanda
  de educación o salud (PTC)
• Adaptabilidad a cambios en los contextos (normas
  explícitas de egreso e ingreso de familias)
• Reforzar condiciones de elegibilidad con
  criterios de formacion de capital humano y ciclo
  de vida
• Complementar la formación de capital humano con
  el fomento de políticas productivas.

39
OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIOAVANCES Y
DESAFÍOS

• 1. Panorama del avance hacia el cumplimiento de
  las metas
• Objetivo 1 Pobreza y hambre
• Objetivo 2 y 3 Educación y Género
• Objetivo 4 y 5 Mortalidad infantil y materna
• Objetivo 7 Sostenibilidad del medio ambiente
• Objetivo 8 Asociación mundial para el desarrollo
• 2. Reflexiones finales
• Necesidad de establecer metas más adecuadas a la
  región
• Principales obstáculo para el avance en los ODM
• Principales desafíos
• El combate integral a la pobreza

40
Panorama del avance hacia el cumplimiento de las
metas

• La región está en trayectoria de cumplimiento en

• Reducción del hambre
• Disminución de la desnutrición infantil
• Disminución de la mortalidad infantil
• Acceso a agua potable
• Equidad de género en educación

• La región registra progresos insuficientes en

• Pobreza extrema (patrón adverso países con mayor
  pobreza progresaron menos)
• Mortalidad materna
• Universalización de la educación primaria
• Acceso a saneamiento
• Sostenibilidad del medio ambiente
• Ausencia de apoyo externo (Objetivo 8)

41
Objetivo 1 Pobreza y hambre

• Elevada y persistente desigualdad en la
  distribución del ingreso e inequidades
  territoriales, étnicas y de género

42
DESIGUAL DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO
AMÉRICA LATINA CAMBIOS EN EL COEFICIENTE DE
GINI, 1990-2002/2004
Fuente CEPAL, sobre la base de tabulaciones
especiales de las encuestas de hogares de los
respectivos países.
43
Objetivo 1 Pobreza y hambre

• Elevada y persistente desigualdad en la
  distribución del ingreso e inequidades
  territoriales, étnicas y de género

• Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se
  redujo desde 22.5 a 16.8 (51 de avance, por
  debajo del 60 esperado) el número absoluto de
  personas en extrema pobreza disminuyó en 5
  millones, y hoy afecta a 88 millones de personas

44
América Latina y el Caribe (17 países) Pobreza
extrema en 2005 y progreso desde 1990
Pobreza extrema en 2005
Progreso desde 1990
Avance Esperado 60
Retroceso
Porcentaje de progreso
Porcentajes
Fuente Comisión Económica para América Latina y
el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones
especiales de las encuestas de hogares de los
respectivos países.
45
Objetivo 1 Pobreza y hambre

• Elevada y persistente desigualdad en la
  distribución del ingreso e inequidades
  territoriales, étnicas y de género

• Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se
  redujo desde 22.5 a 16.8 (51 de avance, por
  debajo del 60 esperado) el número absoluto de
  personas en extrema pobreza disminuyó en 5
  millones, y hoy afecta a 88 millones de personas

• Se requieren altas tasas de crecimiento para
  alcanzar la meta de reducción de la pobreza
  (promedio 2,4 por habitante)

46
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (17 PAÍSES) MAGNITUD
DE LA EXTREMA POBREZA EN 2005 Y TASA REQUERIDA DE
CRECIMIENTO ANUAL ENTRE 2006 Y 2015 PARA LOGRAR
LA META DE REDUCCIÓN DE LA EXTREMA POBREZA a/
Con una mejora en la distribución del ingreso
(alrededor de 10 del Gini) las tasas de
crecimiento requeridas son, dependiendo del caso,
menores en 1 ó 2 puntos
47
Objetivo 1 Pobreza y hambre

• Elevada y persistente desigualdad en la
  distribución del ingreso e inequidades
  territoriales, étnicas y de género

• Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se
  redujo desde 22.5 a 16.8 (51 de avance, por
  debajo del 60 esperado) el número absoluto de
  personas en extrema pobreza disminuyó en 5
  millones, y hoy afecta a 88 millones de personas

• Se requieren altas tasas de crecimiento para
  alcanzar la meta de reducción de la pobreza
  (promedio 2,4 por habitante)

• Cinco de 24 países ya alcanzaron la meta de
  reducción del hambre, pero en 7 el avance fue
  insuficiente y en otros tres el problema se
  agudizó
• Se ha logrado reducir la desnutrición infantil en
  14 países (de un total de
  22) y la región está alcanzando el objetivo sin
  embargo hay serios problemas con la desnutrición
  crónica

48
América Latina y el Caribe (18 países) Relación
entre pobreza extrema y desnutrición crónica,
circa 1999
Fuente Comisión Económica para América Latina y
el Caribe (CEPAL), Panorama social de América
Latina, 2002-2003 (LC/G.2209-P), Santiago de
Chile, agosto del 2003. Publicación de las
Naciones Unidas, Nº de venta S.03.II.G.185.
49
América Latina (9 países) Relación entre la
pobreza y la desnutrición global y crónica entre
niños menores de 5 años de edad, total nacional,
mediados de 1990 (en porcentajes)
Fuente Comisión Económica para América Latina y
el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones
especiales de las Encuestas de Demografía y Salud
(DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos
países. a/ La medición corresponde a niños entre
3 y 36 meses de edad.
50
América Latina (11 países) Desnutrición global y
crónica entre niños menores de 5 años de edad
según lugar de residencia, circa 1999 (en
porcentajes)
Fuente Comisión Económica para América Latina y
el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones
especiales de las Encuestas de Demografía y Salud
(DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos
países. a/ La medición corresponde a niños entre
3 y 36 meses de edad.
51
América Latina (6 países) Desnutrición global y
crónica de niños menores de 5 años de edad según
origen étnico, total nacional, circa 1999 a/ (en
porcentajes)
Fuente Comisión Económica para América Latina y
el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones
especiales de las Encuestas de Demografía y Salud
(DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos
países. a/ La categoría indígenas se define por
la pertenencia a etnias originarias de la región
y su descendencia. En Brasil se consideraron
etnias y razas que tienden a estar más excluidas
en los ámbitos cultural, social o económico, como
afrodescendientes, mestizos y descendientes de
asiáticos. En Trinidad y Tabago en esta categoría
se incluyen los inmigrantes indios y sus
descendientes. b/ La medición corresponde a niños
entre 3 y 36 meses de edad.
52
Objetivo 4 Mortalidad infantil
América Latina y el Caribe (35 países) Tasa de
mortalidad infantil por cada 1000 nacidos vivos
en 2003 y progreso desde 1990
Mortalidad infantil en 2003
Progreso desde 1990
Avance esperado 52
Porcentajes
Porcentaje de progreso
Fuente Naciones Unidas, World Population
Prospects. Revisión 2004.
53
LOS ESLABONES DE LA INEQUIDAD

• Mortalidad en la niñez supervivencia determinada
  por la educación de la madre

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, PAÍSES SELECCIONADOS
MORTALIDAD EN LA NIÑEZ SEGÚN EL NIVEL EDUCATIVO
DE LA MADRE, ALREDEDOR DE 2000
Fuente José Luis Machinea y Martín Hopenhayn,
La esquiva equidad en el desarrollo
latinoamericano. Una visión estructural, una
aproximación multifacética, CEPAL, Serie
Informes y Estudios Especiales No 14, noviembre
de 2005.
54
NECESIDAD DE ESTABLECER METAS MÁS ADECUADAS A LA
REGIÓN
REFLEXIONES FINALES

• Educación
• Progresar hacia la universalización de la
  educación preescolar y de la secundaria
• Elevar la calidad y pertinencia de la educación
• Género
• Erradicación de la violencia de género, reducción
  de la discriminación salarial y respeto a sus
  derechos sexuales y reproductivos
• Salud y medio ambiente
• Proveer acceso universal a servicios primarios de
  salud
• Incorporar efectivamente la dimensión de
  desarrollo sostenible en las políticas públicas
• Erradicación del hambre
• Centrar esfuerzos en la reducción de la
  desnutrición crónica y en la subnutrición en
  general
• Desarrollar o fortalecer sistemas de seguridad
  alimentaria y vigilancia

55
PRINCIPALES OBSTÁCULOS PARA EL AVANCE

• Gran heterogeneidad entre países de la región y
  al interior de los mismos
• Importancia del crecimiento alto y estable
• Rezago en materia de equidad
• Los derechos sociales
• Impacto negativo del crecimiento sobre la pobreza
• Impacto negativo en el crecimiento
• Pobreza extrema menor avance en los países más
  pobres
• Necesidad de un esfuerzo compartido
• Pacto fiscal (no solo incluye aumento de la carga
  tributaria)
• Mayor AOD (El ingreso por habitante de los 7
  países más pobres de la región es en promedio de
  alrededor de US1000 -dólares de 1995-)
• Mecanismos de financiamiento innovadores
• Globalización más equitativa
• La importancia de DOHA

56
PRINCIPALES DESAFÍOS

• Importancia de la educación y el empleo como
  mecanismos intergeneracionales de transmisión de
  la pobreza (no adecuadamente tratados)
• Políticas específicas para reducir el hambre y la
  mortalidad infantil
• Énfasis en programas con sinergias entre
  distintos ODM
• Transferencias condicionadas
• Comedores escolares
• Atención integral a la primera infancia
• Vigilancia epidemiológica e inmunización
• Necesidad de mejorar la institucionalidad social
• Necesidad de un programa de desarrollo integral
  que tome en cuenta los derechos humanos

57
IV. Necesidad de un nuevo contrato social
58
IV.1. La protección social un cambio de enfoque

• No se percibe que en el corto y mediano plazo el
  trabajo pueda ser el mecanismo exclusivo de
  acceso a la protección social.
• Se requiere un mejor equilibrio entre incentivos
  y solidaridad.
• Nuevas presiones por cambios demográficos,
  epidemiológicos y en la estructura familiar.

Se requiere un nuevo acuerdo social para
universalizar la protección social
59
IV.2. Contenido de un nuevo pacto social

• Derechos explícitos, garantizados y exigibles
• Definición de niveles y fuentes de financiamiento
  (mecanismos de solidaridad)
• Desarrollo de la institucionalidad social

60
IV.3.Promover un acuerdo social
61
IV.3.1. Fuentes de financiamiento

• Los desafíos de la protección social requieren
• Aumentar el financiamiento no contributivo
  incremento de recaudación y reasignación de gasto
• Incluir componente solidario dentro de lo
  contributivo.

62
IV.3.2. Ingresos públicosBAJO NIVEL DE
INGRESOS TRIBUTARIOS ( PIB, 2004)
63
IV.3. Desafíos de la protección social en salud

• Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud
  en la región

64
IV.3.1 Inequidad gasto de bolsillo en salud
65
IV.3.2 Desafíos de la protección social en salud

• Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud
  en la región
• Transición demográfica, epidemiológica y
  tecnológica

66
Incidencia de enfermedadesAVISAs por 100
habitantes
67
IV.3.3. Desafíos de la protección social en salud

• Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud
  en la región
• Transición demográfica, epidemiológica y
  tecnológica
• Problemas de articulación en el financiamiento y
  la prestación entre subsistemas
• Avanzar hacia la universalización

68
IV.3.3. SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD
69
IV.4. La agenda de reformas a los sistemas de
salud debe incluir (1)

• Integración de sistemas públicos y de seguridad
  social
• Solidaridad acceso a servicios independiente de
  aportes, capacidad de pago y riesgo individual
• Eficiencia mejor gestión de riesgo y evitar
  duplicaciones
• Definir beneficios con cobertura universal y
  exigibilidad garantizada (necesidades sanitarias)

70
IV.4. La agenda de reformas a los sistemas de
salud debe incluir (2)

• Políticas de organización y prestación de
  servicios
• Separar funciones de financiamiento y prestación
• Articulación de la oferta prestadora
• Mejorar mecanismos de pago
• Regulación y supervisión
• Políticas de salud pública y expansión de la
  atención primaria
• Fortalecer atención primaria preventiva y
  resolutiva
• Descentralización

71
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE
SERVICIO EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN, 1995
72
IV.5.1 CHILE MODELO DUAL QUE SOCAVA LA
SOLIDARIDAD Y UNIVERSALIDAD

• sistema de salud dual, en razón de la propiedad
  y del diseño que promueve la salida del
  subsistema público de quienes tienen mayores
  ingresos
• la combinación público-privada incentiva la
  selección en función de riesgos e ingresos
• dos subsistemas se rigen por dos lógicas
  diversas y no compiten entre sí, inhibiendo una
  cobertura universal de la población y un uso
  eficiente de recursos no medió un acuerdo
  político-social sobre las responsabilidades de
  cada uno de los sistemas y su complemento
• el seguro público tiene una lógica de reparto
  que favorece la solidaridad, y el privado opera
  mediante cuentas y riesgos individuales
• en el sector privado la contribución
  obligatoria es el precio obligatorio de los
  planes ofrecidos por las ISAPRES . Equivalencia
  del valor del plan, la contribución y la
  cobertura esperada, renovación anual posibilita
  una selección de riesgo e inhibe establecer un
  ahorro en salud
• el sector público debe cubrir tanto a la
  población de mayores riesgos y a la de menores
  ingresos reforma tributaria regresiva
  reduccción contribuciones y subsidios implícitos
  del Estado a las entidades privadas
• sería beneficioso consolidar los aspectos
  netamente de gestión para avanzar efectivamente
  hacia el uso de precios administrados, tener
  información relevante sobre la calidad y los
  costos de las atenciones, y contribuir a
  implantar criterios de eficiencia y efectividad
  en la prestación clínica.

73
IV.5.2. COLOMBIA SALTO A LA UNIVERSALIDAD DESDE
EL REZAGO

• escenario de reforma que propicia conjuntamente
  la competencia y propugna los principios de
  solidaridad y universalidad
• ambiciona lograr la cobertura universal de la
  prestación de servicios, y la reforma logró
  unificar el régimen de beneficios y obligaciones
  en salud en un marco de descentralización del
  gasto, competencia regulada entre aseguradores y
  prestadores, en un sistema de seguridad social
  integral y solidario
• régimen contributivo se nutre de las
  contribuciones obrero patronales
• régimen subsidiado, focalizado para los más
  pobres
• ambos regulados por un Plan obligatorio de salud
  (POS) y un Plan obligatorio de salud subsidiado
• inicialmente, al centrarse eminentemente en
  modificaciones del modelo de financiamiento,
  dieron un lugar subalterno a la gestión
• complejidades excesivas que enfrenta el
  financiamiento hospitalario déficits en materia
  regulatoria coarta los cambios de gestión.

74
IV.5.3. COSTA RICA REFORMA DE GESTIÓN

• escenario eminentemente público y de vigencia de
  los principios de solidaridad y universalidad
• constitución de mercados internos mediante el
  establecimiento en la CCSS de un nuevo modelo
  organizativo y de financiamiento asociado al
  desempeño
• los compromisos de gestión contemplan
  interesantes aspectos organizativos, de
  información y de conformación de un sistema de
  salud
• complejidad excesiva y costos de transacción
• dificultades para implantar una efectiva
  descentralización de los prestadores y para
  establecer incentivos al desempeño

75
Promover un acuerdo social
PTC
76
Promover un acuerdo social
77
Derechos económicos y sociales en las políticas
públicas

• Tres dimensiones de los derechos
• ética
• procesal
• contenidos

Avanzar hacia la construcción de una verdadera
ciudadanía social.
78
A modo de síntesis

• Universalizar y mejorar las prestaciones sociales
  es una tarea inconclusa
• El empleo no basta para universalizar la
  cobertura
• Mayor complementariedad entre solidaridad e
  incentivos
• Reformas deben integrar lo contributivo y lo no
  contributivo
• Reformas en el contexto de un acuerdo social
  donde los derechos son el horizonte normativo y
  las desigualdades económicas limitaciones a
  enfrentar.

79
5.1 MANDATO DE REFORMA

• Por encargo de la Presidenta de la República,
  Michelle Bachelet, el Consejo Asesor busca
  responder a las preocupaciones e interrogantes de
  los chilenos respecto a sus condiciones de vida
  en la vejez en el futuro.
• El objetivo es adelantarse a los posibles
  problemas que el sistema previsional chileno
  pudiese presentar, con el fin de adaptar o
  rediseñar el modelo de acuerdo al entorno
  económico, social, cultural y político que se
  proyecta para los próximos años.
• Para ello el Consejo
• Realizó un diagnóstico de la situación actual
  del sistema previsional chileno
• Identificó las debilidades y fortalezas del
  sistema
• Delineó los desafíos pendientes en relación al
  sistema de pensiones
• Elaboró propuestas tendientes a mejorar el
  sistema
• El Informe del Consejo contiene opiniones y
  propuestas sobre la reforma previsional, pero no
  compromete las decisiones que pueda tomar el
  Ejecutivo sobre la materia ni los
  pronunciamientos que pueda adoptar el Congreso
  Nacional.

80
5.2 Renovar el contrato con la seguridad social

• Reconstruir marco de derechos, obligaciones y
  garantías
• Generar conciencia de los riesgos de una vejez
  desprotegida
• Garantizar mayor justicia en la retribución de
  los ahorros
• Reconocer el aporte que se hace desde el trabajo
  remunerado y no remunerado
• Elevar la confianza en las instituciones públicas
  y privadas que invierten ahorros y administran
  beneficios

• Conjunto de reformas para ampliar y reequilibrar
  la estructura de derechos, obligaciones y
  responsabilidades institucionales
• Universalizar el derecho a la protección social
• Minimizar el riesgo de la pobreza en la vejez
• Retribución justa al aporte de las personas a la
  sociedad

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6. PRINCIPALES PROPUESTAS

• UNIVERSALIDAD y COBERTURA Estructurar un pilar
  solidario fuerte e integrado Y Elevar la densidad
  de cotizaciones al sistema contributivo.
• EFICIENCIA Intensificar la competencia en base a
  precios en la industria de servicios
  previsionales.
• SEGURIDAD FINANCIERA Mejorar la gestión de riesgo
  financiero y aumentar el retorno de los aportes
  del trabajador.
• TRANSICIÓN Aprovechar la holgura que gnerará la
  reducción de los cos

82
5.1 AUMENTAR LA COBERTURA INTEGRANDO COMPONENTES
CONTRIBUTIVOS Y NO CONTRIBUTIVOS
83
6.1AUMENTAR LA COBERTURA INTEGRANDO COMPONENTES
CONTRIBUTIVOS Y NO CONTRIBUTIVOS
84
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS
POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL
Andras UthoffOficial a Cargo, División de
Desarrollo Social Comisión Económica para
América Latina y el CaribeCEPAL Seminario
Metodológico sobre Evaluación de Intervenciones
Relacionadas con los determinantes Sociales de
saludBrasilia DF. Septiembre 26 y 27 2006