D

1
Débit sanguin cérébral régulation et mesure

• Gérard AUDIBERT
• (Nancy)

2
Energétique cérébrale

• Poids du cerveau 1200 200 g
• 2 du poids corporel
• DSC 15 débit cardiaque
• 50 ml/min/100g
• CMR O2 20 de la conso. totale
• CMR glucose 25 de la conso.totale

60 activité fonctionnelle
40 activité structurelle
3
DSC
Biochimie Fonction Structure
ml/min/100g
50
Synthèses protéiques lactate glutamate ATP K
Ca
40
altérations EEG ondes lentes EEG plat
30
20
infarctus
10
4
Facteurs modifiant le DSC

• 1- Couplage débit sanguin métabolisme
• 2- Autorégulation
• 3- CO2
• 4- O2
• 5- Température
• 6- Hématocrite

5
Couplage débit-métabolisme

• Il existe un couplage DSC et métabolisme
• Métabolisme apprécié par
• Consommation cérébrale en O2 (CMRO2)
• CMRO2DSC x DavO2
• Consommation cérébrale en glucose
• Métabolisme lié à lactivité cérébrale
• Baisse sommeil
• Augmente convulsions
• Nature du couplage
• Local biochimique
• NO, adénosine, ions H, K,

6
Autorégulation cérébrale

• Maintient constant le DSC malgré variations de
  pression artérielle
• Plage 50 150 mmHg
• Variations des résistances cérébrales

• si HTA décalage à droite de la courbe
• altérée ou suppprimée si trauma cranien

7
CO2
8
CO2

• Hypercapnie vasodilatation
• Variation linéaire entre 20 et 90 mmHg de - 50 à
  100
• Hypocapnie risque dischémie
• Réponse très rapide débute après 30 sec, maxi à
  5 min
• Si hypotension artérielle, vasodilatation
  hypercapnique réduite

9
O2
10
O2

• Relation DSC et O2 non linéaire
• Hypoxie vasodilatation cérébrale
• Augmentation du DSC en-dessous de PaO260 mmHg
• Hyperoxie influence peu le DSC

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Facteurs modifiant la CMR

• Anesthésie
• Abaisse la CMR sauf kétamine
• Effet dose dépendant jusquà EEG plat
• Action sur activité fonctionnelle (effet
  plancher)
• Température
• Abaisse la CMR
• Action sur activité fonctionnelle et structurale
• Donc CMR continue à baisser malgré EEG plat

12
Hématocrite

• Toute baisse de lhématocrite augmente le DSC
• Mécanisme baisse de la viscosité sanguine
• Hématocrite optimal 30-32
• Application hémodilution intentionnelle en
  pathologie neurologique ischémique (efficacité
  controversée)

13
Mesure du débit sanguin cérébral
14
Mesure directe du DSC

• Historique Kety et Schmidt (1945)
• Inhalation de N2O 15
• Prélèvement artériel et jugulaire pendant 30 min
• Scintigraphie Xe 133
• Débits régionaux
• PET-scan
• O15

15
Scanner cérébral de perfusion

• Scanner de perfusion

Volume sanguin cérébral
DSC
Wintermark M, CCM 2004
16
Scanner de perfusion
Avantages -mesure directe du DSC -technique
régionale -facile (40 ml de PdC) Inconvénients -
ponctuel
Wintermark M, CCM 2004
17
Saturation jugulaire en oxygène

• Principe de Fick DavO2 CMRO2 / DSC
• DajO2 (SaO2 SjO2)?Hb?1,34
  (PaO2-PjO2)?0,03
• SjO2 SaO2 CMRO2/(DSC ?Hb?1,34)

18
Relation DSC-DavO2

• A CMRO2 constante, quand le DSC baisse, la Dav02
  augmente (cest à dire que la SjO2 baisse)
• La relation nest pas linéaire

19
Saturation jugulaire en oxygène

• SjO2 varie avec
• SaO2
• Hb
• Métabolisme cérébral (fièvre, convulsions,)
• Si ces facteurs ne sont pas modifiés
• SjO2 détecte une ischémie cérébrale globale ( pas
  régionale)

20

• Patient traumatisé cranien sous barbituriques
  poussée dHIC avec désaturation jugulaire
• Régression sous mannitol

Cruz J, 1998
21
Saturation jugulaire en oxygène technique de
mesure

• Cathéter placé de manière rétrograde dans la
  veine jugulaire, extrémité dans le golfe
• Cathéter simple
• Prélèvements itératifs
• Pas cher
• Cathéter à fibres optiques
• Monitorage
• Artéfacts

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Saturation jugulaire en oxygène utilisation

• SjO2 55- 75
• SjO2 lt 55 Ischémie
• SjO2 gt 75 hyperhémie ou infarctus massif
• Choix du coté lésion dominante ou à droite
• Indication non proposé en routine (RPC)
• tout TC grave (?)
• si hypocapnie
• avant la PIC (?)

23
SjO2 précoce

• 27 patients TCG
• PIC et SjO2
• PPC gt 70 mmHg
• SjO2lt55 37
• avant traitement,
• 0 après

Cercles noirs avant traitement Cercles blancs
après traitement
Vigue B, 1999
24
Oxygénation tissulaire cérébrale

• Micro électrodes intra parenchymateuses
• Zone de pénombre
• Seuils ischémiques 10-20 mmHg
• Licox ou Neurotrend
• Introducteurs multicanaux

25
Comparaison Licox-SjO2

• 58 patients
• Double monitorage
• 54 épisodes dischémie
• Sensibilité des 2
• techniques environ 70
• Licox surtout pénombre
• SjO2 meilleure en cas dhypocapnie

Gopinath S, 1999
26
Doppler transcranien technique

• Mesure des vitesses des éléments figurés du sang
  (? débit)
• Artéres de la base du crâne (surtout artère
  cérébrale moyenne)
• Fenêtre temporale absente chez 15 des patients
• Non invasif
• Rapide (mais soigneux)
• Mesure continue possible

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Doppler transcranien technique
Vitesse systolique (reflet du débit
cardiaque) Vitesse diastolique (reflet des
résistances vasculaires cérébrales) Vitesse
moyenne Index de pulsatilité IP (VS-VD)/VM
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Doppler transcranien indications

• HIC corrélée à baisse des vitesses diastoliques
• Estimation de la PPC (Czosnyka M, 1998)
• test d autorégulation
• place en urgence , avant PIC ?
• (Mac Quire1998)
• Diagnostic détat de mort encéphalique (mais pas
  de valeur médico-légale en France)

29
Etat de mort encéphalique