Az

1
Az önálló fejfájások klinikuma, kezelése

• Ertsey Csaba
• Semmelweis Egyetem ÁOK
• Neurológiai Klinika
• Budapest

2
A fejfájások nemzetközi felosztása
Önálló fejfájások migrén trigemino-autonom
ff.-k tenziós ff. egyéb primaer ff.-k
Symptomás fejfájások (okok szerint)? posttraumás v
ascularis (fej-nyak regio)? nem-vascularis ic.
kórkép abusus v. megvonás infectio homeostasis
zavara koponya és nyak képletei psychiatriai
kórkép
Neuralgiák és arcfájdalmak neuralgiák és centr.
eredetu arcfájdalmak egyéb fej-, vagy arcfájdalom
International Headache Society, 2004
3
Önálló fejfájások

• Általában rohamokban jelentkeznek
• A rohamok
• gyakoriak
• sztereotip lefolyásúak
• önlimitálóak
• Neurológiai vizsgálattal kórjel nincs
• (roham elott / alatt lehet aura /
  kísérotünet)?
• Képalkotó és más muszeres vizsgálatok nem
  mutatnak kórosat
• Ok idegrendszeri muködészavar
• (szoftverhiba)?

4
Önálló fejfájások trigeminovascularis rendszer
5
A migrén lehet a hírnév rizikófaktora?

• Julius Caesar
• Szt. Pál
• Hildegard von Bingen
• Kálvin János
• Blaise Pascal
• Immanuel Kant
• Karl Marx
• Charles Darwin
• Sigmund Freud
• H. C. Diener

• Frederic Chopin
• Pjotr I. Csajkovszkij
• E. A. Poe
• Lev Tolsztoj
• Lewis Carroll

6
Migrén egy definció

• az idegrendszer paroxysmalis bántalma,
  melynek legjellemzobb eleme a fejfájás. A
  fájdalom jelentkezhet önmagában is, de
  rendszerint hányinger vagy hányás kíséri és
  gyakorta érzészavar, elsosorban a látás zavara
  vezeti be. A fájdalom gyakran féloldali, és
  emiatt a latin hemicrania kifejezéssel
  illették.
• (Sir John Gowers, 1893)?

7
A) n ? 5 B) 4 - 72 h C) 1. 2. 3.
/ 4. ? D) 1. ? 2.
E) normal
migrén aura nélkül
2/4
/?
1/2
8
A migrén altípusai
Jelenlegi név Régebbi elnevezések

• migrén aura nélkül közönséges migrén
• 
  hemicrania simplex
• migrén aurával klasszikus migrén
• 
  migraine accompagnée
• 
  komplikált migrén
• 
  ophthalmikus M
• 
  hemiparesthesiás M
• 
  hemiplegiás M
• 
  aphasiás M
• migrén aura migrén equivalens
• fejfájás nélkül

9
A migrén szakaszai
Blau, Lancet, 1992
10
Prodroma-tünetek

• Mentalis
• depressio
• hyperaktivitás
• euphoria
• beszédesség
• irritabilitás
• álmosság
• nyugtalanság

Neurológiai photophobia phonophobia
aphasia hyperosmia ásítás
koncentráció- zavar
Általános merev nyak fázékonyság
farkasétvágy anorexia szomjúság
diarrhoea / obstipatio
11
A migrén aura
neurológiai góctünetek a roham elott /alatt
pozitív ill. negatív tünetek
ált. fokozatosan alakulnak ki
5 - 60 percig tartanak
visualis - sensoros - motoros
az aurát nem mindig követi fejfájás
12
A migrén aura 2.
auratünetek gyakorisága
visualis
sensoros
az aura jelentosége
pathomechanizmus
motoros
rohamkezelés
Peatfield, 1986
13
A) n ? 2 B) 1. / 2. 5
min / ...
3. 60 min 4. lt60 min
C) normal
migrén aurával
3/4
14
Visualis aurajelenségek
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
A migrénes fejfájás

• Kezdet bármely napszakban, de reggel gyakoribb
• Kezdetben a fájdalom enyhe, nehezen lokalizálható
• Rohamok idotartama
• Jellege lükteto v. görcsös
• Localisatio hemicrania 2/3
• Gyakoriság 1 / év -gt CDH
• Kísérotünetek
• nausea / vomitus / anorexia
• photo- / phono- / osmophobia
• diarrhea

23
A migrén roham megszunése

• Fokozatosan megszuno fejfájás
• ( Enyhíthetik alvás
• vomitus )?
• Pericranialis izmok nyomásérzékenyek
• Rossz étvágy
• Fáradtság
• Nyomott hangulat / depressio
• Diuresis

24
Provokáló tényezok

• Stress (emocionalis, fizikai)?
• Relaxáció
• Hormonalis (menstruatio, OAC, terhesség)?
• Idováltozás
• Nagy tszf. magasság
• Környezeti ingerek (villódzó fények, zaj,
  illatok)?
• Alvás (túl kevés v. túl sok)?
• Torna, megerolteto munka
• Kihagyott étkezés
• Ételek / italok (10)?

25
Migrén rohamot provokálhatnak

• Csokoládé
• Sajtfélék (különösen az érett, sárga sajtok)?
• Citrusfélék
• Banán
• Zsíros ételek
• Kínai ételek (Na-glutamát)?
• Nitráttal tartósított ételek
• Aspartam (mesterséges édesíto)?
• Alkoholos italok (vörös bor phenolok)?
• Nagyon forró vagy hideg ételek / italok
• Ami az életben jó van, az vagy illegális, vagy
  erkölcstelen, vagy hizlal

26
Menstruatio és migrén

• Menstruatiós migrén
• A - 2. naptól a menses utolsó napjáig
• A rohamok 90-a ebben az idoszakban
• Általában M0

• Menstruatióhoz kapcsolódó M
• Bármikor jelentkezhet roham
• Több roham a menstruatio idoszakában

27
A migrén differenciál-diagnózisa

• A migrén klinikai diagnózis!
• TIA gyorsabb zajlás, több negatív tünet
• Thromboemboliás stroke
• Haematoma, SAV (figyelmezteto szivárgó
  vérzés)?
• Nem-rupturált AVM
• Arteritis temporalis
• Arteria-dissectio
• Hypertensio
• Liquornyomás-változások
• Intracranialis fertozések
• Tumorok
• Abusus / megvonás
• A koponya képleteinek bántalmai

28
Trigeminovascularis farmakológia
MIGRAINE
V1 som.
SPG
GSP
SSN
5-HT1D
5-HT1B
5-HT2B
Mastocyte
SP, NKA CGRP
NO
pial / dural vessel
GABA A
Hi NO
endothelin B
V1 visc.
NK1
Ach VIP
Trigeminal nucleus caudalis
Plasma extravasation
Receptors
C2
BRAIN STEM CERVICAL CORD
29
A migrén nem-gyógyszeres kezelése

• Életmódrendezés
• alvás
• étkezés
• sport
• napi, heti, éves rend
• Relaxatio
• Biofeedback
• Provokáló tényezok kerülése

30
A migrén roham ideális gyógyszere

• gyorsan hat
• per os is hat, de egyéb utakon is adható
• a válasz konzisztens
• nincs roham-visszatérés
• minimális mellékhatások
• alacsony ár
• (Goadsby, 1998)?

31
Analgeticumok
A PG synthesis gátlása

• aspirin, LAS
• indomethacin diclofenac
• ibuprofen naproxen ketoprofen pirprofen
• mefenamin-sav tolfenamin-sav

peripheriásan
spinalis/agytörzsiszinten
localis hypoalgesia
nociceptiv neuronok szerotonerg gátlása
FÁJDALOM
migrénre nem specifikus
32
Analgeticumok alkalmazása migrénben
NSAIDs vs placebo a legtöbb vizsgálatban
szignifikánsan jobb NSAIDs vs referencia-gyógyszer
(ergotamine coffein) összevethetok
(naproxen, ketoprofen)? Melyik NSAID-ot? nincs
meggyozo adat A hatékonyság növelheto jobban
felszívódó v. parenteralis formák kombinációk
(LASmetoclopramid)? Javasolt alkalmazás menstrua
tios migrén ha a specifikus gyógyszerek
ellenjavalltak enyhe v. kp. eros
rohamok rekurrencia megelozése
33
Ergotamin pharmacologiai háttér

• Receptor-profil serotonin noradrenalin
  dopamin
• alpha adrenerg
• Hatások vasoconstrictio (cranialis/ periferiás
  erek)?
• centralis hatás?
• PPE-t gátolja a dura materben (Markowitz et al.
  1988)?
• ergotamin-abususban a visualis ERP-k amplitudója
  megno, elhagyása után normalizálódik (Evers et
  al. 1999)?
• mellékhatások nausea, vomitus
• Felszívódás lt 2 per os 5 per rectum
  18 inhalatio
• 47 intramuscularis

34
Ergot-alkaloidák szerepe a migrén kezelésében
Ergotamin (Dihydroergotamin)? per
os (inhalatio)? per rectum (im)? Javasolható nem
gyakori, másra nem reag. M (status
migrainosus-ban iv.)? kerülendo MA, ha aura gt 30
min
HAVI MAX. 5 ALKALOMMAL, ALKALMANKÉNT MAX 1 MG!!!
TRIPTANOKKAL EGYÜTT NEM ALKALMAZHATÓK!!!
35
Triptánok elméleti alapok
migrén roham vizeletben 5-HIAA ? ,
thrombocyta 5-HT ? (Sicuteri et al.
1961, Curran et al. 1965)? reserpin migrénhez
hasonló tüneteket okoz iv. 5-HT a migrénrohamot
szünteti (Kimball et al. 1960)? DE 5-HT
jelentos mellékhatásokat okoz klinikumban nem
használható an agent with beneficial effects of
5-HT, but devoid of its unwanted side effects
36
Triptánok

• - receptor profil 5-HT1B/1D/1F gt 5-HT1A
• - vasoconstrictio az agyi erekben
• - a n. trigeminus depolarizációjának gátlása
• - a vazoktív neuropeptidek felszabadulásának
  gátlása
• - centralis hatások a nucleus caudalis n.
  trigemini-ben
• Gyorsan ható Lassan ható
• Hatékonyabb Kevésbé hatékony
• rekurrencia gyakoribb rekurrencia ritkább
• sumatriptan, eletriptan naratriptan
• zolmitriptan frovatriptan
• rizatriptan
• almotriptan

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Melyik triptant használjuk?
Mire van leginkább szükség könnyu
alkalmazhatóság gyorsan kialakuló
hatás nagy hatékonyság ritka
rekurrencia kevés mellékhatás Az egyes
triptánok inkább hasonlítanak, mint különböznek
Az a beteg, aki az egyik triptánra nem reagált,
jól reagláhat a másikra. Ha rátaláltunk a
hatékonyra, ne változtassunk rajta.
41
A migrén profilacticus kezelése
Episodicus a migrént kiváltó esemény elotti
preventív célú kezelés Subacut meghatározott
ideig tartó trigger esetén (pl. menstruatio,
magaslati helyen tartózkodás)? Chronicus
triggerektol függetlenül csökkenteni a
rohamgyakoriságot (Silberstein, Lipton és
Goadsby, 1998)?
42
Migrén-profilacticumok
Serotonin agonista methysergid Ca-csatorna
blokkoló flunarizin Beta blokkoló propranolo
l metoprolol bisprolol atenol
ol nadolol timolol Antidepressans
amitryptilin clomipramin Antiepilepticum
valproát topiramát lamotrigin
(?)
43
Új szerek a migrén profilaxisában

• Topiramát
• 2x50 mg/nap
• Hatékony (terápiás nyereség 31)
• Biztonságos
• Testsúly-csökkenést okoz
• Mellékhatások paresthesiák 8
• fáradékonyság 5
• koncentrációzavar 2

44
Therápiás nyereség placebóhoz képest
mh. gyakori
mh. ritka
45
Trigemino-autonom cephalalgiák

• Cluster fejfájás (episodicus és chronicus)?
• Paroxysmalis hemicraniák (episodicus és
  chronicus)?
• SUNCT
• Hemicrania continua
• Cluster-tic syndroma

46
Cluster fejfájás kritériumok
A) n ? 5 B) 30-180 perc D) F
1/2 -gt50 E) normal
C)?
1/4
47
Cluster fejfájás kezelés
Rohamkezelés oxigén (7 l/min, 10
perc)? sumatriptan sc. inj. ergotamin in
domethacin supp.
Megelozo kezelés verapamil (360
mg/die)? valproat (600-1500 mg)? pizotifen
steroid n.occipitalis infiltratio methyser
gid lithium (chr. forma)?
48
Trigemino-autonom cephalalgiák közös vonások

• 1. Fájdalom
• féloldali,
• általában periorbitalis ill. frontalis,
• eros.
• 2. Kísérotünetek
• conjunctiva-belövelltség,
• könnyezés,
• orrdugulás, orrfolyás,
• ptosis
• szemhéjoedema

A fájdalom oldalán
49
Trigemino-autonom cephalalgiák eltéro vonások
FF tartam frekvencia provokál therapia
(min.) (naponta) (hatékony)? Cluster
FF 15-180 0.5-8 alkohol, sumatriptan, hist
amin O2, ergot (?)? EPH 1-30 3-30 alkohol indom
ethacin CPH 2-45 1-40 alkohol indomethacin SUNC
T 0.25-2 3-100 alkohol nem megoldott érin
tés... HC ? 1 hó n.é. - indomethacin
50
Trigemino-autonom cephalalgiák pathomechanizmus

• Neuropeptidek CGRP és VIP emelkedés az
  ipsilateralis vena jugularis externában CH és CPH
  roham alatt
• -gttrigeminovascularis és parasympathicus
  aktiválódás
• (Goadsby és Edvinsson 1994 ill. 1996)?
• PET CH rohamok során aktiválódás az
  ipsilateralis hypothalamusban (?nucl.
  suprachiasmaticus)?
• (May et al, 1998)?
• fMRI SUNCT rohamok során aktiválódás az
  ipsilateralis hypothalamusban (?nucl.
  suprachiasmaticus)?
• (May et al, 1999)?
• -gta hypothalamusban levo belso óra szerepe a
  roham elindításában

51
A trigeminovascularis rendszer
CLUSTER HEADACHE
V1 som.
VIP
lacrimal ducts nasal mucosa
SPG
GSP
SSN
5-HT1D
5-HT1B
5-HT2B
Mastocyte
SP, NKA CGRP
NO
pial / dural vessel
GABA A( epalon)?
Hi NO
endothelin B
V1 visc.
NK1
Ach VIP
Trigeminal nucleus caudalis
Receptors
C2
BRAIN STEM CERVICAL CORD
52
Cluster fejfájás trigeminovascularis aktiválódás
Goadsby és Edvinsson, 1994
53
Hypothalamus aktiválódás cluster fejfájás roham
során

• Chr. cluster fejfájás, 9 beteg
• Nitroglycerin provokálta roham és nyugalmi rCBF
  értékek összevetése
• A roham során szignifikánsan magasabb rCBF
  értékek (színes foltok) anatómiai referenciára
  (T1-súlyozott MRI) vetítve

May et al, 1998
54
Hemicrania continuaesetismertetés
55
Cluster-tic syndroma MRI vizsgálat
56
Tenziós fejfájás korábbi elnevezések
közönséges fejfájás közönséges migrén
(!)? izomkontrakciós fejfájás stress
fejfájás pszichogén fejfájás essentialis
fejfájás idiopathiás fejfájás
57
Tenziós fejfájás kritériumok
A. n gt 10 B. 30 min lt ff lt 7 nap C. /
D. E. normal
/ ?
58
Tenziós fejfájás altípusok
Epizódikus tenziós fejfájás ritka rohamokkal - a
pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül Ep
izódikus tenziós fejfájás gyakori rohamokkal - a
pericranialis izomzat érzékenységével -enélkül Ch
ronikus tenziós fejfájás - a pericranialis
izomzat érzékenységével -enélkül
n lt 12 / év
12 lt n lt 180 / év
n gt 180 / év
International Headache Society, 2003
59
Konvergencia és sensitisatio a trigeminus magban
Thalamus
DRN, LC
pia / dura ér
art. temp.
Trigeminus nucleus caudalis
rágóizom
AGYTÖRZS ÉS GERINCVELO
60
Tenziós fejfájás pathomechanizmus

• peripheriás sensitisatio (végkészülékek,
  trigeminus ggl.)?
• centralis sensitisatio (n. caudalis nervi
  trigemini)?
• fájdalomkontroll rendszer szerepe
• cortex ??

61
Tenziós fejfájás kezelési elvek
Rohamkezelés analgeticum NSAID sz.e.
antiemeticum, coffein Megelozo kezelés tricyclicu
s AD SSRI valproat (?)? Komplex
kezelés gyógyszeres kezelés psychotherapia
relaxatio physiotherapia (NEM massage!)?
62
(No Transcript)
63
Migrén a név eredete

• hemicrania (Galenus)?
• hemigranea
• emigranea
• megrane
• megrim
• migrén

64
Acusticus kiváltott válaszok változása (ASF
slope) a migrén roham elott, alatt és után
1.5
1
ASF slope (µV/10 dB)?
0.5
0
egészséges kontrollok(n23)?
migrén aura nélkül(n71)
0(n21)?
1 (n22)?
2 (n12)?
-1 (n8)?
Roham-körüli idoszak (napok)?
65
A migrén komorbiditása
Cardiovascularis Neurológiai Gastrointestinal
is Psychiátriai Egyéb
Hyper- vagy hypotensio Raynaud- phenomen Mitralis
prolapsus Angina / myocardialis
infarctus Stroke Epilepsia Positionalis
vertigo Functionalis bélbántalmak Depressio /
mania Pánik-zavar Szorongásos zavar Asthma, egyéb
allergiák
66
Prodroma-tünetek jelentosége
A migrén pathomechanizmusára utalhatnak

• periodicitás, vegetatív változások -gt
  hypothalamus
• hangulatváltozás -gt
  NA-erg rendszer (LC)?
• depressio, suicidium gyakoribb -gt serotonin
  depletio?

Therapiás jelentoségük lehet

• rohamkezelés a fejfájás elott?

67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
Nem-gyógyszeres enyhíto tényezok

• Csendes, sötét szoba
• Fekvés
• Alvás
• Localis hideg v. meleg
• Az art. temporalis spf. compressioja
• Hányás
• Terhesség
• Menopausa

70
Migrén és spreading depression
71
A migrén roham pathomechanizmusa
genetikai alap (channelopathia?)?
?
? mitochondr. E
megváltozott neuron-aktivitás
habituáció-deficit (szerotonerg zavar)?
?
?
Mg deficit
?
?
diencephalon muködésváltozása
metabolikus labilitás
? EAA-szint
?
?
?
biokémiai változások
SD
M generátor
?
?
trigeminovascularis aktiválódás
aura
kísérotünetek
?
enkefalin-szint ?
FF
72
Sumatriptan klinikai vizsgálatok I.
n 3000 50 mg 100 mg FF javul 2h után
56 58 placebo 23 25 fájdalommentes 2h
után 31 35 placebo 9 9 ff rekurrencia
30-35 mellékhatások 7 17 (placebohoz
képest) Goadsby 1998
73
Sumatriptan klinikai vizsgálatok II.
subcutan inj. orrspray suppositorium Betegszám
7000 3225 1064 Adag 6 mg 20 mg 25 mg FF?
1h 70-77 - -placebo 20-30 FF?
2h 83-86 55-64 63-70placebo 20-30 25-36
21-57 FF 0 1h 31-49 - - placebo 5-9 FF 0
2h 49-81 26-42 37-50placebo 30-34 4-20
8-25 rekurr. 35-40 - - Tansey et al.
1993 Asghernejad et al. 1998 Pfaffenrath et
al.1998
74
Sumatriptan hátrányok

• nem mindenki responder
• az oralis kiszerelésben rossz felszívódás
• resistents betegek
• az aurában adva nem hatékony
• gyakori rekurrencia
• mellékhatások

75
Triptán-csoportok
Gyors hatás, Lassú hatás, nagy hatékonyság
kisebb hatékonyság, ritkább rekurrencia
sumatriptan naratriptan zolmitriptan
frovatriptan rizatriptan
eletriptan almotriptan