Dr Claire Andr

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Les anti infectieux en pneumologie

• Dr Claire Andréjak
• 07 mai 2012

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Quels germes ? Quelles pathologies ?

• Bronchites
• Essentiellement virales grippe (Virus influenza
  et parainfluenza), rhinovirus, adénovirus, VRS.
• Peu de traitements antiviraux Tamiflu
• Surinfection bronchique / Exacerbation aigue de
  BPCO
• Haemophilius influenzae, Brahanella catarrhalis
  et Streptococcus pneumoniae
• Pneumopathies communautaires
• Streptococcus pneumoniae
• Germes  intracellulaires  Legionnella
  pneumophila, Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia
  pneumoniae
• Tuberculose pulmonaire Mycobacterium tuberculosis

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Oséltamivir et Zanamivir

• Inhibiteurs de la neuraminidase ( analogues de
  l'acide sialique)
• Ciblent la neuraminidase virale et empechent la
  liberation de nouveaux virions
• Actifs sur les virus de type A et B
• Reduction des symptomes de 1 à 3 j et des
  complications
• Oseltamivir (Tamiflu) Adulte et enfant lt 1
  an
• 75 mg x 2/j pendant 5 jours
• CI chez la femme enceinte et au cours de
  l'allaitement
• 2 modalites en curatif ou en prophylaxie
• Zanamivir,( Relenza) A ce jour AMM uniquement
  en curatif
• Poudre a inhaler, 2 inh. (2x5mg) par voie
  buccale, 2 fois par jour, 5 jours
• Risque de bronchospasme CI en cas de BPCO,
  précautions chez les asthmatiques
• Utilisable chez la femme enceinte ou qui allaite.
  

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Pneumopathies communautaires
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Streptococcus pneumoniae

• Cocci gram positif
• Diagnostic positif sur ECBC, antigénurie
  pneumocoque
• Un des germes le plus fréquemment retrouvé, tout
  type de patient confondu
•  Killer 
• Efficacité des ß lactamines, plus rarement des
  macrolides, régulièrement des fluoroquinolones
• Toujours résistant aux aminosides

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Germes intracellulaires

• Efficacité des
• Macrolides
• Floroquinolones
• Rifampicine
• Résistance naturelle ß lactamines, aminosides..

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Haemophilius influenzae

• Bacille Gram négatif
• Plutôt responsable dexacerbation infectieuse de
  BPCO que de pneumopathie
• Responsable de pneumopathies chez le sujet âgé,
  le BPCO
• Sensible aux ß lactamines
• Seule modalité de résistance présence dune ß
  lactamase
• Soit non sécréteur de ß lactamase pénicilline
  ou céphalosporines
• Soit sécreteur de ß lactamase pénicilline et
  inhibiteur de ß lactamase (acide clavulanique) ou
  céphalosporine

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Objectifs du traitement

• Large spectre
• cocci a Gram
• bacilles a Gram
• atypiques et apparentes
• Resistance a lhydrolyse enzymatique
  bacterienne
• Bonne diffusion dans les tissus respiratoires et
  lexpectoration
• Rapports des concentrations tissulaires/CMI et
  seriques/CMI elevees vis-a-vis des cibles
  S. pneumoniae
• Facilite dadministration bonne observance
• Pas de dosage sub-optimal (resistance)
• Profil de tolerance et securite convenable

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ß lactamines

• PNEUMOPATHIES ET SURINFECTION BRONCHIQUE

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ß lactamines

• Antibiotique TEMPS DEPENDANT
• Plusieurs prises par jour
• Pénicilline et céphalosporines
• Pneumocoque sauvage sensible à toutes les
  pénicillines, y compris pénicilline G
• Mais souche de plus en plus souvent résistante à
  la pénicilline G préférer Pénicilline A !
• Céphalosporines
• C1G, C2G, C3G
• Injectable
• Sous cutané, intramusculaire, intraveineux
• Orale

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Pénicilline A

• amoxicilline (Clamoxyl)
• Mode daction
• Inhibition de la formation des liens
  inter-peptydoglycanes dans la paroi cellulaire
  bactérienne.
• Empêche la synthèse de la paroi bactérienne au
  cours de la division bactérienne
• Cellules non complètements formées
• Donc sauto-détruisent
• Antibiotique bactéricide sur les Gram positif et
  certains Gram négatif
• Bonne diffusion dans la plupart des tissus, en
  particulier au niveau bronchique

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Pénicilline A pharmacocinétique

• Résorption orale environ environ à 80 
• Pas dinfluence de lalimentation
• Antibiotique concentration dépendante
• Demi-vie est de 1 heure en moyenne
• Donc multiplier les prises
• Diffusion dans la plupart des tissus et milieux
  biologiques 
• Passage de la barrière placentaire et dans le
  lait maternel.
• Excrétion urinaire
• Risque daccumulation en cas dinsuffisance
  rénale

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Effets secondaires

• Risque de convulsions en cas de surdosage
• Fréquemment troubles digestifs
• Risque de réactions cutanées et urticaire
• Possibles manifestations allergiques
• Allergie croisée de 5 à 10 avec les
  céphalosporines
• Hépatite ou simple augmentation transistoire des
  transaminases, ictère cholestatique.

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En pratique

• Dans les pneumopathies
• Pour couvrir le pneumocoque
• 3g par jour en 3 prises
• Si suspicion de pneumocoque de sensibilité
  diminuée, possibilité daugmenter la dose à 6g /J
• Mauvaise diffusion dans la plèvre nécessité
  daugmenter la dose
• Attention chez linsuffisant rénal
• Dans lexacerbation aigue de BPCO
• Activité sur Haemophilius influenzae non
  secreteur de ß lactamase
• Si Haemophilius influenzae sécreteur de ß
  lactamase utiliser pénicilline A inhibiteur de
  ß lactamase (acide clavulanique) Augmentin

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Céphalosporines

• Mode daction
• Comme la pénicilline
• Inhibition de la formation des liens
  inter-peptydoglycanes dans la paroi cellulaire
  bactérienne et donc de la division bactérienne
• BACTERICIDE
• Meilleure stabilite vis-a-vis des
  betalactamases des bacilles gram négatif
• Activite anti-Gram moins bonne que les
  penicillines
• Enterocoques, staphylocoques meti-R et Listeria
  sont résistants
• Dans les pneumopathies efficace contre
  pneumocoque et Haemophilius influenzae
• Existe par voie orale et injectable

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Céphalosporines orales

• C1G orales Oracefal, Alfatil
• Demi vie courte 1h 1h30
• Résorption digestive variable
• Non recommandé actuellement dans les infections
  respiratoires basses
• C2G orales Zinnat
• Faible gain par rapport au C1G plus stable vis à
  vis de la betalacatamase
• Absorption digestive variable
• C3G orales Oroken, Orelox, Taketiam
• Bonne activité sur les BGN
• Demi vie courte
• Résorption digestive variable C3G lt C2G lt c1G
  orales
• En moyenne 40
• De manière générale A NE PAS UTILISER DANS LES
  PNEUMOPATHIES Absorption digestive basse !!!

17
(No Transcript)
18
Céphalopsorines injectables

• C2G injectables utilisée dans
  lantibioprophylaxie en chirurgie
• C3G injectables
• Ceftriaxone (Rocéphine) et cefotaxime (Claforan)
• Nombreuses indications
• En pneumologie Pneumopathies sévères (actif
  contre pneumocoque / SAMS / Haemophilius
  influenzae
• C3G Plus Ceftazidime
• activité anti Pseudomonas aeruginosa
• À réserver aux pneumopathies nosocomiales
• C4G
• Cefepime (Axepim), cefpirome (Cefrom)
• Activité sur de nombreuses entérobactéries du
  groupe III
• Pneumopathies nosocomiales
• Ceftriaxone utilisable en IM et SC

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Effets secondaires des céphalosporines

• Troubles digestifs diarrhée  nausées,
  vomissements  douleurs abdominales.
• Manifestations hépatobiliaires  élévation
  modérée et transitoire des transaminases et des
  phosphatases alcalines
• Manifestations allergiques  éruptions cutanées,
  prurit, urticaire, oedème de Quincke, choc
  anaphylactique 
• Manifestations hématologiques rares
• Risque de réaction croisée en cas dallergie à
  une autre céphalosporine ou à la pénicilline (5 à
  10)
• Risque de convulsions en cas de surdosage

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En pratique

• Ne pas utiliser les céphalosporines orales dans
  les pneumopathies
• Nutiliser les C3G injectables uniquement dans
  les formes graves de pneumopathies
• objectif couverture des pneumocoques de
  sensibilité diminuée et dun certain nombre de
  BGN
• Attention au risque de réaction allergique et
  dallergie croisée avec les autres ß lactamines
• Risque de convulsion en cas de surdosage

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Macrolides

• PNEUMOPATHIES

22
Macrolides

• Mode daction
• Inhibition de la synthèse protéique bactérienne
• Liaison sous unité 50s du ribosome bactérien
• Bloquent la réunion des deux sous unités par
  inhibition compétitive
• Bactériostatique à faible concentration
• Bactéricide à fortes doses sur certaines espèces
  bactériennes
• C14 érytromycine, roxithromycine,
  clrithromycine, dirithromycine
• C15 azithromycine
• C16 josamycine et spiramycine
• Apparentés
• Lincosamides clindmycine, lincomycine
• Stretogramines pristinamycine
• Ketolides télithromycine

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Macrolides

• Pour les pneumopathies bactériennes
• Efficacité sur le pneumocoque pour les souches
  sauvages (mais 30 à 60 de résistance acquise)
• Efficacité sur les intracellulaires (Mycoplasma
  pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
  pneumophila)
• Modalités de résistance
• Naturelle (intrinsèque) exemple entérobactéries
• Acquise par modification de la cible ou
  inactivation ou efflux

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Macrolides pharmacocinétique

• Biodisponibilité variable (meilleure pour les
  nouvelles molécules)
• Métabolisme hépatique (métabolites inactifs sauf
  clarithro)
• Bonne pénétration tissulaire (concentration
  tissulaire gt concentration sanguine)
• Forte concentration intracellulaire
• Intérêt pour les intracellulaires
• Interactions médicamenteuses
• Essentiellement claruthromycine
• Moins importantes avec néomacrolides, kétolides
  et C16

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Macrolides effets secondaires

• Troubles digestifs (nausées, vomissements,
  douleurs abdo)
• Allongement espace QT (surtout érythromycine et
  clarithromycine
• Interactions médicamenteuses
• Avec certains médicaments allongeant QT
  potentialisation de cet allongement
• Peu dallergie

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Macrolides molécules disponibles

• Érythromycine (Eryrthtocine)
• instabilité gastrique, 3-4 prises par jour
• Tolérance digestive médiocre
• Nombreuses interactions
• Roxithromycine (Rulid)
• Même spectre que lérythro avec meilleure
  activité sur la légionnelle
• Meilleure pharmacocinétique et moins
  dinteractions
• Clarithromycine (Zéclar)
• Même spectre mais CMI plus basse légionnelles et
  M.avium
• Demi-vie un peu augmentée

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Macrolides molécules disponibles

• Azithromycine (Zithromax)
• Gain dactivité sur Haemophilius et les
  intracellulaires
• Effet post antibio important
• Accumulation cellulaire très élevées et
  concentrations tissulaires 100 supérieures aux
  concentrations sériques
• Josamycine, spiramycine
• Même spectre
• Pas dinteractions

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En pratique

• Indications
• Suspicion de pneumopathie à germes
  intracellulaire
• Pneumopathie à germes intracellulaires démontrèe
• Par voie IV érythro ou rovamycine
• PO roxithromycine (azithromycine pas dAMM)
• Attention à la tolérance digestive et aux
  interactions !

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Le voisin les kétolides
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Kétolides ketec

• Même mode daction que les macrolides
• Remplacement du cladiniose par une fonction
  cétone
• Donne une liberté spatiale et permet datteindre
  de nouveaux sites de fixation
• Efficacité contre le pneumocoque sensible (moins
  de résistance) et les intracellulaires
• Interactions médicamenteuses
• CI avec ergot seigle, simvastatine, cisapride
• Déconseillé avec certaines benzodiazépines,
  inducteurs du CYP3A4 (rifmpicine, phénytoine,
  carbamazépine, millepertuis)
• Précautions avec ciclosporine, tacrolimus,
  digoxine, azolés
• Peut être utilisé dans les pneumopathies non
  graves (prises en charge en ambulatoire) et les
  exacerbations de bPCO

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Nouvelles fluoroquinolones

• PNEUMOPATHIES
• TUBERCULOSE

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Nouvelles fluoroquinolones

• Deux disponibles
• Lévofloxacine Tavanic, disponible par voie IV
  et orale
• Moxifloxacine Izilox, disponible uniquement par
  voie orale
• Activité spécifique anti pneumococcique
• A préférer aux fluoroquinolones classiques
  (ciprofloxacine, ofloxacine)
• Spectre large
• Mycobactéries
• Cocci Gram positif comme Streptoccocus
  pneumoniae, Staphylococcus aureus
• Intracellulaires Legionnella pneumophila,
  Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
• Certains BGN

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Nouvelles Fluoroquinolones

• Mode daction
• inhibition des topo-isomérases 
• II (ADN gyrase), enzyme impliquée dans la
  topologie de lADN des Gram négatif
• IV idem pour les Gram positif
• Bloque la réplication de lADN
• Bactéricide
• Attention à lacquisition de résistance (par
  palier)

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Pharmacocinétique

• Absorption
• orale rapide et pratiquement totale.
• Un peu diminuée lors prise anti-acides conjointe
• Biodisponibilité absolue est de l'ordre de 91 .
• Si le patient na pas de contre indications
  PREFERER la VOIE ORALE
• Voie orale beaucoup moins cher et aussi efficace
• Diffusion tissulaire excellente dans la majorité
  des organes, en particulier les poumons

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Nouvelles fluoroquinolones effets secondaires

• Troubles digestifs nausées épigastralgies
• Cutanés photosensibilisation
• Neuropsy vertiges, insomnie
• Articulaires et musculaires attention au risque
  de tendinite surtout chez le sujet âgé
• Possible hépatite biologique (surtout
  moxifloxacine)
• Allongement du QT (moxifloxacine)
• Réactions allergiques rares

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Contre indications

• En association avec des médicaments allongeant le
  QT
• En cas dinsuffisance hépatique sévère
• En cas dhypersensibilité aux fluoroquinolones
• En cas dantécédents de tendinopathie aux
  fluoroquinolones

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En pratique

• Antibiotique clé pour la légionellose
• Lévofloxacine Tavanic 500 mg 1 à 2 fois par
  jour (po ou IV)
• Moxifloxacine Izilox 400 mg/J (po)
• Premier anti-tuberculeux de 2ème ligne à utiliser
• Peut être proposé dans les pneumopathies aigues
  communautaires graves en association avec une
  céphalosporine de 3ème génération injectable
• PAS en première intention dans les pneumopathies
  aigues communautaires prises en charge en
  ambulatoire !

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Tuberculose pulmonaire
39
Principes du traitement

• Pourquoi un traitement de 6 mois ?
• Traitement de 6 mois considéré comme un
  traitement  court 
• Un adulte environ 1/3 de kg dantibiotique pour
  traiter une tuberculose versus 8 à 10g pour une
  infection bactérienne classique ?
• Plusieurs populations bacillaires
• Population à croissance  rapide 
• Population à croissance  lente 
• Population qui se multiplie sporadiquement ( les
  dormants  ou les  persisters )

40
(No Transcript)
41
Principes du traitement

• Destruction en 2 phases
• Population à croissance rapide traitée pendant la
  première phase
• phase bactéricide
• Population à croissance lente et la population se
  multipliant sporadiquement traitées pendant la
  deuxième phase
• phase stérilisante

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• Isoniazide et Aminosides
• Antibiotiques bactéricides
• Vont détruire les bacilles à croissance rapide 
• Diminue par 4 ou 5 linoculum
• Mais ne traite pas complètement linfection car
  il reste les  persisters 
• Persisters seront traités par les antibiotiques
   stérilisants  comme la rifampicine
• Pyrazinamide permet de réduire de la phase
  initiale (même si pas dactivité  bactéricide 
  quand utilisé seul)
• Ethambutol permet de limiter lémergence de
  mutants résistants

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Principes du traitement pourquoi pas une
monothérapie ?
Caverne
 
ATB
 
Monothérapie effective
Population bacillaire normale
Population bacillaire devenue résistante
résistance acquise ou secondaire
Cas secondaires résistance primaire
44
Traitements tuberculose maladie

• Traitement classique
• Quadrithérapie 2 mois
• Isoniazide 3 à 5 mg/kg/J
• Rifampicine 10 mg/kg/J
• Ethambutol 20 mg/kg/J
• Pyrazinamide 30 mg/kg/J
• Bithérapie 4 mois isoniazide et rifampicine
• Le matin, à jeun
• Attention à la contraception
• Attention aux traitements associés
• Surveillance

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Isoniazide

• TUBERCULOSE

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Isoniazide (Rimifon)

• Abréviation classique INH
• Traitement de première ligne de la tuberculose
  maladie et de la primo-infection tuberculeuse
• Mécanisme daction
• inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne
• Par action sur lenzyme catalase-peroxydase codée
  par le gène katG.
• Par inhibition de la synthèse de la protéine InhA
  codée par le gène InhA. (synthèse des acides
  mycoliques, composants majeurs de la paroi des
  mycobactéries.)
• Disponible par voie orale (comprimé à 50 et 150
  mg) et par voie injectable

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Isoniazide pharmacocinétique

• Absorption rapide avec une biodisponibilité
  proche de 100
• Bonne diffusion dans les tissus, les liquides
  biologiques et le milieu intracellulaire
  notamment les macrophages
• Traverse le placenta et diffuse dans lait
  maternel.
• Métabolisé au niveau hépatique
• Polymorphisme génétique concernant lacétylation
  de lINH ce qui permet de définir deux phénotypes
  dacétylation acétyleurs lents (60 des
  caucasiens) et acétyleurs rapides (60 de la race
  noir).
• Demi-vie délimination dépend du phénotype
  dacétylation et peut varier de 1 à 6 heures.

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Isoniazide effets secondaires

• Troubles digestifs (nausées)
• Hépatite (de la simple élévation des
  transaminases à lhépatite médicamenteuse sévère
  pouvant nécessiter larrêt du traitement) ?
  surveillance transaminases
• Polynévrites sensitivo-motrices en cas de carence
  associée en vitamine B6
• Rarement troubles neuropsychiatriques, des
  réactions cutanées ou des algodystrophies
  (syndrome épaule-main)

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Contre indications

• Hypersensibilité à l'un des composants
• Insuffisance hépatique sévère
• Intolérance génétique au galactose
• Déficit en lactase
• Malabsorption du glucose et du galactose

50
En pratique

• Posologie  3 à 5 mg/kg/24h (dépend si acétyleur
  lent ou rapide, possibilité de dosages initiaux
  pour avoir une cinétique)
• Surveillance bilan hépatique (transaminases)
• Arrêt du traitement si cytolyse supérieure à 5N,
  ainsi quarrêt du pirilène
• Reprise de lINH demi-dose après normalisation du
  BH
• Existence de formes combinées (Rifater, Rifinah)
• Antibiotique BACTERICIDE, indispensable dans la
  prise en charge de la tuberculose

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Rifampicine

• TUBERCULOSE
• LEGIONNELLOSE

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Rifampicine mode daction

• Appartient à la famille des rifamycines
• Mode daction
• bloque la transcription par la liaison a la
  sous-unite ß de lARN-polymerase bacterienne
• BACTERICIDE
• Bonne pénétration intracellulaire
• Donc utile contre germes intracellulaires (en
  particulier légionnelle) et les forme
  intracellulaire de BK
• Mais résistance secondaire acquis rapidement
  lorsque utilisation en monothérapie
• Doit TOUJOURS être utilisé en ASSOCIATION à
  dautres antibiotiques

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Rifampicine pharmacocinétique

• Résorption digestive rapide et pratiquement
  totale
• Diminution d absorption lors dune prise
  simultanée d'aliments
• Doù si possible une prise à Jeun
• Diffusion tissulaire excellente dans le poumon
• Demi vie courte diminuant avec le temps et
  dépendante de la dose (3-4 heures après 600 mg).
   

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Rifampicine puissant inducteur enzymatique

• Association déconseillée avec les
  oestroprogestatifs et progestatifs (diminution de
  leur efficacité)  
• Diminution des concentrations plasmatiques dun
  certains nombre de médicaments par augmentation
  du métabolisme hépatique
• Inhibiteurs calciques
• Anticoagulants oraux
• Antifongiques
• Et antiarythmiques classe I a, carbamazépine, la
  ciclosporine, et le tacrolimus, les corticoïdes,
  la digitoxine, léfavirenz, les estrogènes et
  progestatifs (non contraceptifs), les hormones
  thyroïdiennes, la méthadone, le montélukast, la
  morphine, la phénytoïne, terbinafine,
  théophylline et aminophylline,  le tolbutamide,
  la zidovudine, le zolpidem.
• Nécessité de dosages plasmatiques lors du début
  du traitement par rifampicine et à larrêt

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Effets secondaires

• Manifestations cutanées 
• Manifestations gastro-intestinales (occasionnellem
  ent  anorexie, nausées, douleurs abdominales,
  météorisme,..)
• Manifestations hépatiques  (rarement 
  manifestations hépatiques d'hypersensibilité lors
  du 1er mois)
• Manifestations hématologiques et hémodynamiques
• Réaction immuno-allergique avec flu-syndrom
• Augmente lhépato-toxicité de lisoniazide

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Infos pratiques

• Posologie variable selon les indications
• 10 mg/kg/J Tuberculose
• 20 mg/kg/J autres infections donc dans la
  légionnelle
• Existe par voie orale
• Gélule à 300 mg
• Solution buvable
• Existe par voie intraveineuse
• Colore en orange toutes les sécrétions
• Urines (prévenir les patients)
• Larmes (Pb des lentilles)
• .

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Éthambutol

• TUBERCULOSE

58
Ethambutol mode daction

• Antibiotique agissant électivement sur les
  mycobactéries typiques humaines et bovines
  (bacilles de la tuberculose) et atypiques..
• Mode daction
• découvert récemment (1996)
• inhibition de la synthèse de larabinogalactane
  et du lipoarabinomannane composants de la paroi
  bactérienne
• favorise la pénétration des autres
  antituberculeux
• Agit sur les bacilles tuberculeux qu'ils soient
  extra ou intracellulaires.
• Bactériostatique sur bacilles extracellulaires

59
Éthambutol pharmacocinétique

• Absorption digestive
• rapide de 75 à 80 .
• Non modifiée par la prise d'aliments
• diminuée de 10 à 30  en cas de prise
  d'anti-acides
• Elimination à 80  rénale
• Diffuse largement et rapidement dans la plupart
  des tissus
• en particulier dans le parenchyme pulmonaire
• Concentrations 7 fois supérieures dans les
  macrophages alvéolaires en comparaison aux
  concentrations extracellulaires
• Doù lintérêt sur les BACILLES INTRA
  MACROPHAGIQUES

60
Éthambutol contre indications et effets
secondaires

• Contre-indications
• hypersensibilité connue à l'éthambutol
• névrite optique
• Effets indésirables
• névrite optique axiale ou périaxiale, avec baisse
  de l'acuité visuelle, scotome central et
  dyschromatopsie pour le vert et le rouge.
• Régression à larrêt
• Surveillance examen ophtalmologique

61
En pratique

• Dexambutol, Myambutol
• Existe sous forme de comprimé pelliculé et sous
  forme intraveineuse
• 15 à 20 mg/kg/J en une prise
• À distance de la prise dantiacide
• Examen ophtalmologique mensuel

62
Pyrazinamide

• TUBERCULOSE

63
Pyrazinamide (Pirilène)

• Pirilène (Per os, pas de forme injectable)
• Mode daction inconnu
• Bactéricide sur les bacilles intracellulaires
  (efficace à pH acide), y compris sur ceux ayant
  un métabolisme lent
• Bonne diffusion tissulaire

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Pyrazinamide Pharmacocinétique

• Absorption rapide et totale, au niveau
  gastro-intestinal 
• Pic sérique obtenu vers la 2e heure,
• Bonne pénétration intracellulaire jusque dans les
  macrophages incluant les BK 
• Bonne diffusion tissulaire
• Élimination quasiment exclusivement rénale
• La demi-vie du pyrazinamide est d'environ 9 h
  après une prise de 1,5 g et identique après une
  prise de 3 g.

65
Effets indésirables

• Hépatites cytolytiques  rares cas d'hépatites
  très sévères rapportés à la suite de la prise de
  Pirilène en association avec d'autres médicaments
  hépatotoxiques, en particulier l'isoniazide (cf
  Diapos sur lINH)
• Élévation de l'uricémie et arthralgies 
• Anorexie, nausées, vomissements, douleur
  abdominale et/ou fièvre, asthénie marquée
• Rash, érythème.

66
Contre indications

• Insuffisance hépatique.
• Sujets hyperuricémiques (compte tenu de l'effet
  inhibiteur du pyrazinamide sur l'excrétion de
  l'acide urique).
• Insuffisance rénale
• Porphyrie.
• Femme enceinte 

67
En pratique

• À utiliser en association avec les autres
  znti-tuberculeux pendant 2 mois (isoniazide,
  rifampicine et éthambutol)
• Contre indiqué chez la femme enceinte
• 25 à 30 mg/kg/J
• Surveillance du bilan hépatique

68
Au total
69
Bronchite

• virale
• Pas de traitement, sauf cas particulier
  Tamiflu ou Relenza

70
Exacerbation aigue infectieuse de BPCO

• Haemophilius influenzae et Streptococcus
  pneumoniae
• ß lactamines
• pénicilline inhibiteur de ß lactamase
  Augmentin
• Ou céphalosporines (mais C3G injectable
  hospitalier)

71
Pneumopathies

• Streptococus pneumoniae
• Pénicilline A SUFFISANTE
• En cas de signes de gravité C3G mais PARENTERALE
• Pas de C3G Orale (mauvaise absorption)
• Germes intracellulaires
• Sans identification macrolides
• Légionnellose nouvelle fluoroquinolone
  (lévofloxacine ou moxifloxacine)
• Tuberculose maladie
• Isoniazide, rifampicine, éthambutol et
  pyrazinamide pendant 2 mois puis isoniazide
  rifampicine 4 mois
• Nouvelle fluoroquinolones en 2ème ligne en cas de
  résistance
• Primo infection tuberculeuse
• Isoniazide seul 6 mois OU
• Rifampicine et isoniazide 3 mois