S. Alfandari

1
RICAI 2010 222

• S. Alfandari
• Infectiologie/Hygiène
• CHRU Lille/CH Tourcoing

2
Infections post transplantation

• Manifestations cliniques variables
• signes cliniques peu spécifiques/diminués
• Diagnostic differentiel avec autres étiologies
• Rejet
• Médicaments (Rapamycine)
• Hématomes/MTE
• Tumeurs
• Mise en jeu
• pronostic vital
• pronostic fonctionnel du greffon

3
Antibiothérapie et greffe

• Quelles infections ?
• Sites
• Bactéries
• Quels patients ?
• Immunosuppression
• Type de traitement immunosuppresseur
• Date de la greffe
• Procédures invasives
• Risques différents selon organe transplanté
• Complications chirurgicales
• Colonisation/infection antérieures
• Prophylaxies
• Co morbidités

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Déterminants du risque infectieux

• Haut risque
• Induction avec déplétion lymphocytaire
• Bolus corticoides
• Plasmaphérèses
• Haut risque de rejet
• Rejet précoce
• Dysfonction du greffon
• Infection active ou latente donneur or receveur
• Complications techniques fuite/saignement/plaie
• VM/KT

• Bas risque
• Tolérance immunologique
• Compatibilité HLA
• Chirurgie sans complications
• Bonne fonction du greffon
• Antibioprophylaxie chirurgicale
• Prophylaxie antivirale
• Prophylaxie PCP
• Vaccinations adequates

5
Des périodes à risque différent
Fishman, NEJM 2007
6
Infections bactériennes après Tx RESITRA

• Suivi prospectif
• 2702 transplantés dorganes entre sept 2003 et
  Fév 2005
• Durée de suivi gt6 mois (mediane 406j)
• 176 épisodes tardifs (6 mois- 18 mois) chez
  131 patients
• 6 patients 0,4 épisodes jours)
• Incidence variable selon lorgane greffé
• Poumon(1,4 ) gtRein-Pancréas (0,76)gtCoeurFoieRe
  in(0,3)
• Sites dinfections variables
• Organe cible le fréquent, toutes
  transplantation confondues
• Poumon (total0,53jours)
• Organe greffé

San Juan AJT 2007
7
Infections bactériennes après Tx
San Juan AJT 2007
8
Infections bactériennes après Tx
San Juan AJT 2007
9
Bactériémies post Tx RESITRA

• 321 épisodes chez 2 935 transplantés dorganes
• 60 au cours du 1er mois
• 10 par mois suivant
• 6 entre les mois 7 et 18
• Portes dentrée principales
• Cathéters
• Urines (transplantés rénaux)
• Germes hospitaliers
• Mortalité
• 3 fois plus élevée en cas de greffe pulmonaire ou
  hépatique

Moreno AJT 2007
10
Bactériémies post Tx
Microbiologie 1) SCN 27 2) E. coli 18 (rein
30) 3) PA/AB 18 4) S. aureus 7 (coeur 21)

• Mortalité
• Pas de ? DC hors non fermantans 8/83 (9.6) vs
  4/9 (44)
• Facteurs de risque de mortalité en analyse
  multivarié

OR (IC 95) p
Transplantation hépatique 3.30 (1.21-9) lt 0,01
Choc septique 5 (1.79-13.9) lt 0,001
Ventilation mécanique 13,7 (4,42-42,4) lt 0,001
Moreno AJT 2007
11
Pneumonie après Tx pulmonaire

• 236 transplantés entre sept. 2003 et nov. 2005
• 85 épisodes chez 61 patients
• Médiane de suivi 180 jours
• Incidence globale 72 épisodes / 100 greffes /
  an
• 57 épisodes documentés dont 8 moisissures et 6
  virus
• 47 Bactéries
• PA 12 SA 8
• AB 8 Nocardia 2
• Entérobactéries 7 Mycobact 3
• Autres BGN 7
• Facteur de risque de mortalité 29.5 vs 14

Aguilar-Guisado AJT 2007
12
Infections précoces

• Risque de bactéries multi-résistantes
• SARM
• Entérobactéries BLSE
• P. aeruginosa et autres non fermentants multi-R
• ERG
• Carbapénémases ?
• Facteurs de risque
• Expositions aux antibiotiques
• Hospitalisation prolongée (en particulier soins
  intensifs)
• Mais aussi, séjour pays de forte endémie BMR

13
Transplantation hépatique

• SARM
• Singh et al., CID 2000
• 168 transplantés hépatiques à Pittsburgh, USA
• 38 (23) gt 1 SARM (68 bactériémie), médiane 24
  j post Tx
• Facteurs de risque infection à CMV et receveur
  séronégatif
• Bert et al, Clin Inf Dis 2000
• 87 patients transplantés hépatiques en France
• Portage nasal SARM 8 (9)
• Risque dinfection 7/8 si SARM vs. 8/79 si
  SARM-
• Schneider et al, Transplant Proc 2005
• incidence SARM Tx hépatiques 3.5 vs. Tx rénaux
  0.8
• BLSE
• Rebuck et al., CID 2000
• Epidémie 56 de 36 patients
• FdR age 5 ans et VVC

14
Transplantation rénale

• SARM incidence faible
• Linares et al., Tranplant Proc 2007
• 416 patients suivis 3 ans 2 infections à SARM
• Schneider et al, Transplant Proc 2005
• incidence SARM Tx hépatiques 3.5 vs. Tx rénaux
  0.8
• Données NEM présentées par JRZ
• Pseudomonas
• Linares et al., Tranplant Proc 2007
• 416 patients suivis 3 ans 16 infections

15
Transplantation rénale

• BLSE/CPase
• Espagne Incidence 11,8 (dont 78 BLSE)
• 2003-2005
• Facteurs prédictifs en multivarié

Linares L et al, Am J Transplant 2008
16
Transplantation pulmonaire

• Non fermantants, surtout si mucoviscidose
• P. aeruginosa
• B. cepacia
• Fréquent 80 à 20 ans
• MDR/XDR fréquents
• La colonisation tend à persister post
  transplantation

17
ATB et transplantation
18
Infections précoces

• Pronostic vital/fonctionnel
• Fréquence BMR
• Post chirurgical/réanimation
• VD et clearance ATB probablement augmentés
• Fortes posologies
• Antibiothérapie raisonnée
• Large si sepsis sévère/choc septique
• Désescalade secondaire
• Probabiliste ciblée si fièvre sans signe de
  gravité Ecologie patient/service

19
Infections tardives

• Plus proche du communautaire
• Mais fréquence plus élevée de BMR
• Choix selon écologie locale
• Désescalade si initial large
• Pas daugmentation de durée
• Infections opportunistes
• Nocardia, mycobactéries

20
Infections urinaires et TxR

• Bactériurie asymptomatique
• Confirmation par deuxième prélèvement
• TT si sonde urétérale, ou femme enceinte.
• Infection urinaire symptomatique iu compliquée
• documentation indispensable
• traitement minute non souhaitable
• Infections urinaires fébriles
• Traitement antibiotique urgent
• Le cas échéant adapté au germe colonisant, sinon
• ceftriaxone 1 g IVL par 24 heures
• Gentalline 5 mg /kg DUJ
• Adaptation, relai, 14j sauf prostatite

Daprès MF Mamzer Bruneel, Hôpital Necker - 2009
21
BGN MDR
Van Delden AJT 2009 9 (S4)
22
Nocardia
Clarck NM, AJT 2009 9 (S4)
23
Interactions médicamenteuses

• Augmentation inhibiteurs calcineurine et mTOR
• Importante Macrolides (sauf azythro)
• Modéréeoflo
• Diminution inhibiteurs calcineurine et mTOR
• Rifampicine/rifabutine

Thomas LD, AJT 2009 9 (S4)
24
Toxicités acrues

• Toxicité rénale et inhibiteurs calcineurine
• Aminosides
• Vancomycine
• Hépatotoxicité
• Rifampicine
• Myélosuppression
• Linezolide
• sulfamides

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ConclusionATB et transplantation

• Avoir un diagnostic
• Date infection/Tx
• Suivre son écologie
• Posologies élevées
• Tenir compte des toxicités
• Gérer la durée épargne ATB/désescalade
• Penser au fongique