PROTOCOLOS URG-HAD

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PROTOCOLOS URG-HAD

• Nerea Garate Villanueva
• R3 MFyC

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OBJETIVO

• Conocer los protocolos existentes entre el S.
  Urgencias y el S. HAD.
• Establecer las pruebas diagnósticas a realizar,
  el tratamiento a administrar, establecer los
  criterios de traslado a HAD y los controles a
  seguir.
• Existen dos protocolos
• TVP y TS de la extremidad inferior
• Diverticulitis aguda no complicada

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TVP Y TROMBOSIS SUPERFICIAL EN EXTREMIDAD
INFERIOR
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RECUERDO ANATÓMICO

• S. VENOSO SUPERFICIAL
• Sangre de la piel y tejido subcutáneo.
• Safena Interna cara interna del tobillo asciende
  por la pierna y cara interna del muslo y confluye
  en la zona inguinal mediante un cayado en la vena
  femoral común.
• Safena externa asciende por la cara posterior de
  la pantorilla y confluye en la vena poplítea.
• S. VENOSO PROFUNDO
• Anatómicamente se diferencia en sistema eje y
  sistema muscular pero en la evaluación de la TVP
  no tiene relevancia.

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CLASIFICACIÓN

• TVP
• PROXIMAL afecta a ilíaca común, ilíaca externa,
  femoral profunda, femoral superficial y poplítea.
• DISTAL afecta a venas sóleo-gemelares, tronco
  tibio-peroneo , tibiales anteriores, tibiales
  posteriores y peroneales.
• Afectación de venas perforantes.
• TS

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Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico
de TVP
Cáncer activo (tratamiento, en los seis meses previos o en paliativos) 1
Parálisis o inmovilización reciente 1
Encamamiento reciente de gt3 días o cirugía mayor en el último mes 1
Dolor en el trayecto venoso profundo 1
Aumento del perímetro de la extremidad gt3cm 1
Edema con fóvea 1
Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa) 1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2
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Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico
de TVP

• 2 puntos Probabilidad alta (75 tendrán TVP)
• 1-2 puntos Probabilidad moderada (17 tendrán
  TVP)
• 0 puntos Probabilidad baja (3 tendrán TVP)

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO

• TVP con probabilidad baja
• Solicitar Dímero D
• Si negativo Descarta TVP
• Si positivo Eco- doppler venoso
• Si negativo Descarta TVP
• Si positivo confirma TVP
• TVP con probabilidad moderada/alta
• Dímero D y Eco doppler venoso
• Eco doppler positiva Confirma TVP
• Eco doppler negativa
• Dímero D negativo Descarta TVP
• Dímero D positivo Repetir estudio de imagen en
  7-10 días

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• Confirmada la TVP
• Solicitar Antitrombina III (utilizar muestra de
  coagulación). Destino del resultado será la
  consulta de Hematología-Sintrom.

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TRATAMIENTO

• TVP proximal
• Valorar criterios de ingreso/alta
• Tratamiento con HBPM
• Tratamiento con Sintrom
• Recomendaciones generales
• Documentación a entregar

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CRITERIOS DE INGRESO

• Cirugía
• Severidad de presentación trombosis masiva (/-
  componente arterial), trombo flotante,
  localización atípica, sospecha de afectación
  íleo-cava, dolor severo con dificultad de control
  domiciliario.
• Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2
  últimos meses, evidencia de sangrado activo o
  alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía
  mayor reciente, HTA severa no controlable)
• Alergia a la heparina o antecedentes de
  trombopenia 2ª a heparina
• Trombofilia conocida (déficit AT-III o Proteína
  C)
• AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía
• Obesidad mórbida
• Embarazo
• Riesgo de incumplimiento terapéutico problema
  social, falta de colaboración
• Negativa del paciente a tratamiento domiciliario
• Residencia fuera del área de cobertura de HAD

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CRITERIOS DE INGRESO

• Medicina
• Sospecha o diagnóstico de TEP
• Cuadros infecciosos o febriles de etiología
  incierta que cursan con TVP
• Paciente con sospecha de neoplasia oculta
• Paciente con patología médica descompensada que
  además presenta TVP

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SEGUIMIENTO EN HAD

• Diagnóstico de TVP proximal confirmada con
  indicación de tratamiento anticoagulante
  ambulatorio o sospecha clínica de TVP no
  confirmada
• Residencia en área de cobertura de HAD
• Irún y Hondarribia
• Consentimiento del paciente y/o cuidador

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SOSPECHA DE TVP NO CONFIRMADA

• Sospecha clínica alta, Dímero D y Eco-Doppler -
• Un pequeño porcentaje presenta un trombo en
  territorio distal
• Escaso riesgo de embolia a no ser de que progrese
  a territorio proximal.
• Tiempo de progresión 1 semana
• Tiempo que se ha establecido para repetir le
  Eco-doppler
• No iniciar tratamiento anticoagulante
• Si se decide iniciarlo HBPM como en las TVP
  distales

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TRATAMIENTO

• TVP proximal
• Valorar criterios de ingreso/alta
• Tratamiento con HBPM
• Tratamiento con Sintrom
• Recomendaciones generales
• Documentación a entregar

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TRATAMIENTO CON HBPM

• Alta a domicilio con seguimiento por HAD
• Enoxaparina 1,5mg7kg/24h SC
• lt54kg 80mg/24h
• 54-66kg 100/24h
• 67-80kg 120mg/24h
• 81-100 150mg/24h
• Bemiparina 115UI/kg/24h SC
• lt43kg 5000UI/24h
• 44-65kg 7500UI/24h
• 66-87kg 10000UI/24h
• A partir de las 1800h 1/2 dosis y próxima dosis
  completa por la mañana
• Ingreso en planta
• Enoxaparina 1mg/kg/12 SC
• lt60kg 60mg/12h
• 60-80kg 80mg/12h
• gt80kg 100mg/12h

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TRATAMIENTO

• TVP proximal
• Valorar criterios de ingreso/alta
• Tratamiento con HBPM
• Tratamiento con Sintrom
• Recomendaciones generales
• Documentación a entregar

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TRATAMIENTO CON SINTROM

• Iniciar el tratamiento el día del diagnóstico
• Dosis 2mg/día (comprimido de Sintrom 4mg)
• Control en 2 ó 3 días
• Si coincide con Sábado, Domingo o festivo, el
  control se realizará el día siguiente hábil más
  próximo retrasando convenientemente el comienzo
  del tratamiento

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TRATAMIENTO

• TVP proximal
• Valorar criterios de ingreso/alta
• Tratamiento con HBPM
• Tratamiento con Sintrom
• Recomendaciones generales
• Documentación a entregar

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RECOMENDACIONES GENERALES

• Reposo relativo las primeras 48 h con la
  extremidad elevada.
• Deambulación progresiva con vendaje compresivo o
  media elástica
• Analgesia según intensidad del dolor

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DOCUMENTACIÓN A ENTREGAR

• Informe de alta de Urgencias
• Recetas de analgésicos, HBPM y Sintrom
• Hoja informativa al paciente con TVP (Anexo1)

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TVP DISTAL

• Trombosis que afectan a las ramas de la vena
  poplítea, pero sin afectar a la misma, y/o a las
  venas musculares (sóleo-gemelares)
• No requieren control por HAD
• No requieren ingreso hospitalario
• No se solicitará estudio de trombofilia

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TRATAMIENTO DE TVP DISTAL

• HBPM igual que en TVP proximal 1 mes
• Control en 1 mes en consulta de Cirugía con
  Eco-doppler (indicar la fecha de la cita con
  Cirugía y el teléfono de contacto del paciente)
• No progresión continuar 4-6 s con HBPM
• Progresión iniciar tratamiento con Sintrom
• Derivar a consulta de Hematología-Sintrom
• Nuevo control en Cirugía en 3 meses

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TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

• Criterios clínicos
• Eco-doppler venoso si
• Duda si afectación de sistema venoso profundo
• Si la afectación de la safena interna o la
  externa es próxima a su cayado se manejará y
  tratará como una TVP distal.

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TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

• TRATAMIENTO
• Reposo relativo con la extremidad elevada
• Vendaje compresivo y posteriormente media
  elástica de compresión fuerte
• Tratamiento local con Thrombocid pomada
• AINE VO
• HBPM SC a dosis profiláctica (según peso y/o
  riesgo) durante 3 semanas
• Seguimiento en consulta de Cirugía en 1 mes

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SITUACIONES DE R PARA TTO CON HBPM

• Hemorragia cerebral o digestiva reciente (2
  últimos meses)
• Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus
  activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no
  controlable)
• Trombofilia conocida (déficit AT-III o Prot C)
• AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía
• Alergia a heparina o trombopenia 2ª a heparina
• Obesidad mórbida
• Embarazo
• Cuadros infecciosos o febriles que cursan con TVP
  asociada
• Pacientes con neoplasias conocidas
• Pacientes con patologías medico-quirúrgicas
  descompensadas, que cursan con TVP asociada
• Nefropatía descompensada (IRC estadio IV-V)
• Hepatopatía descompensada con alteración del INR
• IC con Hematología.

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DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA
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DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA

• PRUEBAS A REALIZAR EN URGENCIAS
• Historia clínica y exploración física
• CTS Tª, TA, FC, FR y SatO2
• Analítica bioquímica básica, hemograma y
  coagulación
• Rx Tórax y ECG
• ECO/TAC abd-pélvico preferente en 24 - 48 h

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Diverticulitis aguda que no se asocie a
• Sepsis generalizada
• Absceso
• Fístula
• Oclusión
• Perforación libre

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ESTADIFICACIÓN

• ESTADIO I confinada a pared cólica inflamación
  de grasa pericólica SIN abscesos
• ESTADIO II
• IIa abscesos pericólicos de pequeño tamaño
  (lt3cm)
• IIb abscesos pericólicos de gran tamaño (gt3cm)
• ESTADIO III imágenes compatibles con peritonitis
  difusa (purulenta o fecaloidea)

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CLASIFICACIÓN

• DIVERTICULITIS LEVE
• Engrosamiento pared cólica (gt5mm), inflamación de
  grasa pericólica
• DIVERTICULITIS GRAVE
• Engrosamiento pared cólica (gt5mm), inflamación de
  grasa pericólica
• Asociado a 1 ó
• Absceso, aire extraluminal, gastrografin
  extraluminal

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Aceptación por el paciente
• Edad lt80 años
• Radiologicamente Estadio I, leve
• IIa en casos seleccionados
• Paciente inmunocompetente
• Paciente sin tto con corticoides
• Buena tolerancia oral (no vómitos)
• Ausencia se signos de sepsis grave
• Hipotensión (TASlt90mmHg) o hipoperfusión
  (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda de
  la consciencia)
• Cobertura sociofamiliar adecuada
• Residencia en área de atención domiciliaria

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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• No aceptación por el paciente
• Diverticulitis complicada o grave (estadios II y
  III)
• Paciente inmunocomprometido
• Paciente en tto corticoideo
• Intolerancia oral (vómitos)
• Signos de sepsis grave
• Patología médica severa
• Residencia fuera del área de atención
  domiciliaria
• Obesidad mórbida

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ACTUACIÓN

• Diverticulitis leve criterios de inclusión
• Ingreso con ertapenem 1gr/24 h IV 7-10 días
• Alérgicos a Carbapenemes
• Metronidazol Levofloxacino IV
• Si valvulopatía
• Piperacilina/tazobactam 4/0,5mg/6 horas IV
• Dieta líquida ? 3º día dieta progresiva
• Confirmada la diverticulitis alta con HAD
• Diverticulitis fuera de protocolo
• Ingreso con Augmentine 1gr/8h IV
• Si alergia Metronidazol 500mg/8 horas
  Ciprofloxacino 200mg/12 h IV

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INTERCONSULTA A HAD

• Días laborables 800h a 2000h
• Sábados, domingos y festivos 800 a 1400h
• Teléfonos
• Despacho 7712
• Móvil de guardia 888244