Diapositiva 1

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Casos con correlación clínico-radiológica
2
1. Infecciones pulmonares de mala evolución a
pesar del tratamiento antibiótico empírico.
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NAC grave (clase v de Fine) de lenta
resolución. Varón de 62 años que reingresa por
empeoramiento a los 5 días de haber sido dado de
alta por neumonía adquirida en la comunidad
(NAC). Presenta fiebre, disnea, tos productiva y
expectoración purulenta, taquicardia,
leucocitosis con neutrofilia e hipoxemia
moderada. TC infiltrados de características
alveolares asociados a patrón en vidrio
deslustrado que se distribuye de forma bilateral
y asimétrica. Compatible con proceso
bronconeumónico. Evolución lentamente
satisfactoria con tratamiento antibiótico de
amplio espectro diuréticos y broncodilatadores, a
pesar de lo cual el paciente presenta varios
episodios de broncospasmo, así como hipoxemia
persistente. Citología de líquido pleural
negativa para células tumorales. Frotis
inflamatorio agudo.
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NAC grave progresiva por neumococo. Mujer de 44
años que ingresa en la Unidad de Medicina
Intensiva por NAC grave, con antigenuria positiva
para neumococo. Evoluciona tórpidamente,
requiriendo intubación y ventilación mecánica.
Rx y TC Consolidación parenquimatosa que
afecta a la practica totalidad del lóbulo
inferior derecho, con área cavitada multitabicada
de 5 cm en su interior. Consolidación
parenquimatosa subsegmentaria de lóbulo inferior
izquierdo. También se observaban pequeñas
adenopatías mediastínicas y axilares, reactivas.
Nota En TC de control a los 6 meses se
apreciaban bandas parenquimatosas de aspecto
cicatricial en parénquima pulmonar de lóbulo
medio y lóbulo inferior derecho.
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Neumonía de lenta resolución por estafilococo
coagulasa negativo. varón de 76 años que fue
ingresado anteriormente por un cuadro de
neumonía. Desde el alta ha continuado con tos con
expectoración amarillenta y molestias en
hemitórax derecho que aumentan con la tos. Tres
días antes de re-ingresar presenta fiebre de
hasta 39 ºC con escalofríos, tiritonas y malestar
general. TC Condensación parenquimatosa en
lóbulo inferior derecho, con broncograma aéreo en
su interior. Mínimo derrame pleural. Nota la Rx
de seguimiento a los 6 meses no mostraba
alteraciones.
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Neumonía adquirida en la comunidad clase IV de
Fine, necrotizante y de lenta resolución
radiológica . Paciente varón de 79 años afecto
de EPOC, que acude a Urgencias refieriendo tos
escasamente productiva, dolor pleurítico
izquierdo, incremento de su disnea basal y
síndrome constitucional. Rx Infiltrado alveolar
en lóbulo superior derecho. TC Consolidación
parenquimatosa en LSD que presenta broncograma
aéreo y destrucción quística en su
interior. Broncofibroscopia Sin lesiones
endoluminales. Citología de cepillado
bronquial Negativa para malignidad. Evolución
lentamente satisfactoria con tratamiento
antibiótico (levofloxacino ceftriaxona), Nota
a los 4 meses ya había resolución de la RX de
tórax.
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Neumonía cavitada en paciente inmunosuprimido.
Absceso pulmonar. Paciente varón de 67 años de
edad, inmunodeprimido, que presenta fiebre, tos
con expectoración y dificultad respiratoria desde
hace dos semanas, y que no mejora con el
tratamiento. TC Condensación de parte del
lóbulo superior derecho, lóbulo medio derecho e
inferior izquierdo, en fase de hepatización.
Colección con niveles hidroaéreos en lóbulo
superior derecho, sugestivo de absceso a dicho
nivel.
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Neumonía por neumococo complicada con derrame
pleural. Varón de 40 años, VIH, que acude por
disnea progresiva, fiebre de 39ºC, tos con
expectoración blanca- verdosa con episodios de
hemoptisis y dolor pleural en hemitórax derecho
de una semana de evolución. Rx al ingreso
condensación basal derecha con broncograma aéreo
en su interior. TC al ingreso Infiltrado
neumónico lobar en lóbulo inferior derecho, así
como segmentario de lóbulo medio. También se
observaban infiltrados bronconeumónicos
incipientes en lóbulo inferior izquierdo y en
lóbulo superior derecho. TC 1 semana después
Infiltrado con componente atelectásico del
parénquima pulmonar del lóbulo inferior derecho.
Derrame pleural loculado derecho.
Inicio
1 semana después
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Neumonía complicada. Empiema. Varón de 46 años de
edad, que ingresa en la Unidad de Medicina
Intensiva con el diagnóstico de sepsis grave
secundaria a neumonía comunitaria y empiema
pleural izquierdo. Tratado inicialmente con
drenaje pleural cerrado y antibioterapia de
amplio espectro, sin fibrinolisis intrapleural.
Por pérdida de drenaje y aumento del derrame
pleural se realiza toracotomía, accediendo a
derrame pleural purulento (250 ml). En la
intervención se observa un engrosamiento leve de
pleura visceral y parietal. TC Empiema
izquierdo. Realce de pleura visceral y parietal.
Diagnóstico Anatomopatológico La resección
pleural mostraba tejido fibroso con inflamación
aguda y crónica, tejido de granulación y focos de
fibrina
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Neumonía complicada con empiema. varón de 44
años, afecto de neumonía adquirida en la
comunidad con criterios de gravedad, que tras
solicitar el alta voluntaria acude nuevamente al
servicio de urgencias 24 horas después refiriendo
dolor torácico izquierdo de carácter pleurítico y
sensación distérmica. TC Colección líquida
pleural multiloculada izquierda con
características de empiema. Realce de pleura
visceral y parietal. Minimo derrame pleural
derecho.
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Neumonía necrotizante. Paciente varón de 46
años de edad que requirió atención en Unidad de
Medicina Intensiva durante 8 días por neumonía
neumocócica grave. Rx Opacificación del lóbulo
superior izquierdo con broncograma aéreo. TC En
el lóbulo superior izquierdo, limitado por la
cisura mayor se objetiva un patrón en vidrio
deslustrado con engrosamiento intersticial, así
como una consolidación parenquimatosa con
burbujas aéreas en su interior. Además se
observaban adenopatías mediastínicas e hiliares
izquierdas.
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NAC grave complicada con empiema y abscesos
pulmonares. Paciente varón de 77 años, con
sepsis debida a NAC. TC Colección líquida
pleural loculada en el vértice pulmonar izquierdo
con características de empiema, produciendo
atelectasia compresiva secundaria del LSI. Existe
otra colección de similares características que
se extiende en el eje craneo-caudal desde el apex
a la base en región pleural anterior izquierda.
También existe una colección intraparenquimatosa
de 44 cm en e LSI y otra de 35 cm en el
LID. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
(decorticación pleural) Pleuritis aguda
fibrinoleucocitaria, sin evidencia de malignidad.
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TBC postprimaria. Mujer de 31 años, VIH.
Refiere malestar general, fiebre esporádica con
episodios aislados de tos no productiva y
dificultad respiratoria leve, así como anorexia,
de varias semanas de evolución. TC Pérdida de
volumen y consolidación parenquimatosa en el
lóbulo superior derecho, con discreto realce tras
la administración del medio de contraste y áreas
de necrosis en su interior. Adenopatías axilares
bilaterales. Nota también se observaban
adenopatías mediastínicas e hiliares derechas. En
ventana de pulmón se apreciaban micronódulos
pulmonares bilaterales, de predominio derecho, e
imágenes de árbol en gemación.
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Tuberculosis postprimaria. Paciente varón de
45 años que presenta tos y expectoración mucosa,
disnea progresiva y pérdida de 14 Kg en 2-3
meses. Desde hace 15 días malestar general,
debilidad y disnea de pequeños esfuerzos. Rx
Infiltrados alveolares de predominio en lóbulos
superiores, con área de consolidación en campos
medios de hemitórax derecho. TC infiltrados
bronquioloalveolares bilaterales de predominio en
lóbulos superiores y mayor afectación del lado
derecho. Área de consolidación parenquimatosa
crónica derecha, que engloba bronquiectasias de
tracción, así como lesiones cavitadas. También se
observaban adenopatías mediastínicas e hiliares
derechas, y engrosamiento pleural derecho.
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Tuberculosis postprimaria. Paciente de 66 años
de edad, fumador activo, con historia de
dificultad respiratoria progresiva, fiebre y tos
desde hace dos meses, que no ha respondido al
tratamiento antibiótico empírico. TC Patrón de
ocupación bronquioloalveolar en árbol en gemación
bilateral y difuso (impactación bronquiolar por
diseminación broncógena). Múltiples lesiones
cavitadas de paredes gruesas y contenido aéreo
preferentemente en lóbulos superiores que
sugieren bronquiectasias quísticas. También se
observaban adenopatías mediastínicas de
características reactivas.
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Tuberculosis postprimaria. Paciente mujer de 27
años de edad que refiere cuadro de un mes y medio
de evolución consistente en dificultad
respiratoria, fiebre, escalofríos, tos y
expectoración, anorexia y astenia. Tratada con
antibioterapia empírica, sin mostar mejoría. TC
Consolidaciones parenquimatosas con infiltración
irregular peribroncovascular. Derrame pleural
izquierdo. También se observaba cavitación de 2
cm de diámetro en el segmento anterior del lóbulo
superior derecho. Nota La paciente presentó
perforación ileal y peritonitis por afectación
tuberculosa intestinal.
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Neumonía Varicelosa Varón de 29 años de edad, con
un cuadro febril de varios días de evolución,
acompañado de exantema pruriginoso
vesículo-pustuloso en tronco y extremidades. Rx
de tórax Patrón intertisial retículo-micronodula
r bilateral y difuso.
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Neumonía por virus Influenza. Paciente varón de
75 años de edad con cuadro de 2 semanas de
evolución consistente en decaimiento, fiebre
elevada, tos no productiva, confusión mental y
despeños diarreicos intermitentes. Recibió
antitérmicos, antitusígenos y antibióticos
(Azitromicina y posteriormente levofloxacino y
cefotaxima), sin experimentar mejoría. Rx
Tórax Infiltrados alveolares parcheados
bilaterales, que en la TC se correspondían con
áreas en vidrio deslustrado. Biopsia
Transbronquial Cambios morfológicos con patrón
de neumonía organizada. Nota La detección por
PCR fue positiva para el virus de la gripe
(influenza).
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2. Enfermedades no infecciosas que pueden simular
una neumonía de mala evolución
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Carcinoma broncogénico de células no
pequeñas. Paciente Afecto por un Ca broncogénico
de células no pequeñas, que afecta
lóbulo superior derecho e hilio ipsilateral. El
paciente se presentó con historia de mes y medio
de evolución con fiebre, expectoración y dolor
pleurítico que no cedía con tratamiento
antibiótico empírico. TC consolidación
parenquimatosa en lóbulo superior derecho con una
gran cavitación en su interior que mide 6,5 cm de
diámetro y muestra un nivel hidroaéreo.
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Cáncer microcítico de pulmón. Varón de 64 años
con cuadro catarral de un mes de evolución
acompañado de disnea progresiva. TC se observa
una gran masa mediastínica mal definida que se
extiende desde mediastino superior
fundamentalmente en el lado derecho hasta el
hilio pulmonar derecho, que engloba y estenosa
al bronquio principal derecho e infiltra a la
arteria pulmonar principal ipsilateral. Gran
compresión y estenosis de vena cava superior, así
como de troncos venosos braquiocefálicos. Derrame
pleural derecho. Anatomía patológica Cáncer
microcítico de pulmón
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Adenocarcinoma pulmonar. Mujer de 61 años.
Refiere cuadro catarral de un mes de evolución
que no cede con tratamiento médico. En la última
semana dolor pleurítico derecho y disnea a
moderados esfuerzos. TC Existe una masa en
hilio pulmonar derecho que infiltra y provoca
atelectasia y neumonía post-obstructiva del
lóbulo superior derecho y medio. Parénquimas
pulmonares con múltiples nódulos indicativos de
afectación metastásica. Derrame pleural derecho.
Nota Se observaban también conglomerados
adenopáticos necróticos en región paratraqueal,
en hilio pulmonar derecho y de localización
subcarinal. Broncofibroscopia Infiltración del
bronquio principal derecho y del broquio
intermediario. Citología de cepillado pulmonar
Positiva para células tumorales malignas. Frotis
sugestivos de Adenocarcinoma
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Carcinoma Bronquioloalveolar. Varón de 75 años
con cuadro catarral. Se realiza Rx de tórax y se
observa un infiltrado en LSD que se interpreta
como condensación neumónica. A los 4 meses
persiste la condensación. Se realiza broncoscopia
que es normal. A los 8 meses persiste la
condensación , que ha crecido ligeramente. El
paciente continúa asintomático y rechaza la
biopsia pulmonar. A los 2 años el infiltrado
progresa y en la biopsia transbronquial se
diagnostica de Carcinoma Bronquioloalveolar.
Nota Agradecimiento al Dr. F. Serrano Puche por
la cesión de este caso.
Inicio
8 meses
2 años
24
Carcinoma Bronquioloalveolar. Paciente de 71
años que ingresó con cuadro catarral y hemoptisis
leve. Se realiza Rx de tórax y se observa patrón
alveolar con broncograma aéreo. La broncoscopia
es negativa y se decide controlarlo. La Rx al
mes siguiente no presenta variación y se plantea
diagnóstico de patrón alveolar de lenta
resolución. La Rx a los 3 meses sigue
presentando patrón alveolar. La TC muestra un
patrón condensativo alveolar con broncograma
aéreo. El resultado de la anatomía patológica de
la muestra obtenida por biopsia transbronquial es
de carcinoma bronquioloalveolar, que se comprueba
en la pieza de lobectomía inferior. Nota
Agradecimiento al Dr. F. Serrano Puche por la
cesión de este caso.
Inicio
1 mes
3 meses
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Tumor fibroso localizado pleural. Mujer de 70
años que acude por tos, disnea y dolor en costado
izquierdo que aumenta con la tos, desde hace 3
semanas. RX Semiología de derrame pleural
masivo izquierdo. TC Masa de bajos niveles de
atenuación (30 UH) que ocupa la mayor parte del
hemitórax izquierdo y presenta ramificaciones
lineales realzadas en su interior, consistentes
con estructuras vasculares. Diagnóstico
anatomopatológico Tumor fibroso localizado
pleural.
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Carcinoma indiferenciado con extensa necrosis.
Mujer de 50 años de edad que refiere una
historia de unos 6- 8 meses de evolución de dolor
torácico que mejora con AINES y accesos de tos
paroxística de predominio nocturno. Tres días
antes de su ingreso comienza con sensación
distèrmica y dolor torácico derecho de
características pleurítícas acompañado de
expectoración mucosa con componente hemoptoico.
TC se observa un infiltrado neumónico con
signos de hepatización en lóbulo inferior
derecho. Derrame pleural derecho. Adenopatías de
muy bajos valores de atenuación con realce
periférico (necróticas) prevasculares,
pretraqueales, y también subcarinales e hiliares
derechas. Biopsia transbronquial con el
diagnóstico anatomopatológico de carcinoma
pobremente diferenciado, no microcítico, con
extensa necrosis.
27
Neumonitis por Hipersensibilidad Aguda. Paciente
mujer de 55 años que refiere cuadro de un mes de
evolución de tos y expectoración
mucopurulenta-herrumbrosa, acompañándose de
fiebre, disnea progresiva, astenia, anorexia
y pérdida de 10 kg de peso. Contacto con
antígenos aviarios. TCAR Parénquimas pulmonares
con patrón nodular centrilobulillar bilateral,
difuso y simétrico. Áreas parcheadas
subsegmentarias de patrón en mosaico en relación
con fenómenos de bronquiolitis. Nota Se trató
con prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso con
mejoría de la clínica.
28
Toxicidad por Bleomicina. Varón de 47 años con
enfermedad de Hodgkin en tratamiento con
quimioterapia. Presenta desde hace
aproximadamente 2 semanas dolor torácico de
características pleuríticas, dificultad
respiratoria progresiva y tos, sin fiebre. Se
valora el diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad como causa posible, iniciándose
tratamiento antibiótico. Ante la falta de mejoría
del cuadro y la negatividad de serologías y
cultivos microbiológicos para infección aguda, se
sospecha toxicidad por Bleomicina. Se decide
tratamiento con dosis altas de metilprednisolona,
con mejoría. TC infiltrados de características
alveolares con áreas de consolidación
parenquimatosa de predominio subpleural
periférico. Nota El daño alveolar difuso es la
manifestación más frecuente de la enfermedad
pulmonar inducida por bleomicina. En fase
temprana en la TC se observan opacidades en
vidrio deslustrado difusas. Cuando la lesión es
severa típicamente se manifiesta como
consolidaciones simétricas bilaterales.
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Osteomelitis dorsal con empiema e infiltrado
bronconeumónico derecho. Mujer de 73 años de edad
con disnea de esfuerzo y fiebre de varios días de
evolución. Se inició antibioterapia de amplio
espectro con evolución tórpida. TC Signos de
destrucción del cuerpo vertebral dorsal D11 y
D12, con densidad de tejidos blandos mal
definidas perivertebral, que se continua por
grasa subpleural derecha. Derrame pleural
loculado derecho y en menor medida izquierdo.
La paciente presentó de forma más o menos
brusca debilidad de MMII evolucionando a
paraplejía en 24 horas, por lo que se le realizó
RM, que mostró signos de espondilodiscitis
D11-D12 con afectación dural, epidural y
paraespinal, asociado a empiema bilateral de
predominio derecho. Se practicó por vía abierta
drenaje del empiema pleural con resección costal
y biopsia pleural. La anatomía patológica mostró
cambios inflamatorios crónicos, necrosis
fibrinoide y tejido de granulación, sin
evidencias de malignidad.
30
Neumonía Organizada Criptogenética Mujer de
68 años que presenta disnea con ligeros
esfuerzos, dolor pleurítico en hemitórax
izquierdo y tos con expectoración blanca y
hemoptisis ocasional. Rx tx infiltrados
alveolares bilaterales. TCAR Consolidaciones
parenquimatosas periféricas en lóbulos
superiores. También se observaban áreas de vidrio
deslustrado en lóbulos inferiores Diagnostico
anatomopatológico Parénquima pulmonar
peribronquial con frecuentes lesiones de "yemas
conectivas inmaduras" intraalveolares compatibles
con el diagnóstico clínico de Neumonía Organizada
Criptogenética (antigua bronquiolitis obliterante
con neumonía organizada, BONO). Buena evolución
clínica tras iniciar terapia con corticoides, con
desaparición de los infiltrados.
31
Neumonía Intersticial No Específica. Paciente
varón de 60 años con disnea progresiva y tos poco
productiva de 8 semanas de evolución, sin
mejoría clínica con tratamiento antibiótico. TC
patrón en vidrio deslustrado simétrico de
predominio bibasal. Se realizó biopsia
pulmonar. Anatomía patológica patrón de
neumonía intersticial no específica mixta,
celular y fibrosa.
32
Infección pulmonar sobre patología pulmonar
preexistente. Enfisema bulloso sobreinfectado.
Varón de 62 años con fiebre de 10 días de
evolución, así como dificultad respiratoria y
leucocitosis. TC Tórax enfisematoso con
formación de bullas fundamentalmente en ambos
lóbulos superiores. En lóbulo superior derecho
existe una bulla gigante con pequeño nivel
hidroaéreo.
33
Sarcoidosis. Mujer de 56 años que acude por
cuadro de aproximadamente un mes de evolución
consistente en malestar general, fiebre, disnea y
disminución de peso, que no ha cedido tras la
administración de antibióticos. TC Existen
adenopatías en compartimentos mediastínicos que
afectan a el espacio paratraqueal derecho y
pretraqueal, prevascular y en ventana
aorto-pulmonar. Parénquimas pulmonares con
nódulos menores de 1 cm bilaterales, de
predominio derecho, con engrosamiento del
intersticio peribroncovascular. Anatomía
patológica de biopsia transbronquial inflamación
granulomatosa no necrotizante de tipo sarcoidal
34
Granulomatosis de Wegener. Varón de 13 años de
edad afecto de vasculitis (granulomatosis de
Wegener) con cuadro de aproximadamente un mes de
evolución consistente en picos febriles de hasta
39 ºC, tos, disnea y mialgias. TCAR Nódulos
pulmonares múltiples de diferentes tamaños
bilaterales, de distribución difusa, sin
cavitación, fundamentalmente de localización
subpleural.
35
Secuestro pulmonar intralobar. Paciente varón de
54 años que presenta cuadro de un mes de
evolución consistente en fiebre, tos y disnea,
que no ha cedido con tratamiento empírico. Rx
infiltrado en lóbulo inferior derecho. TC
Condensación del parénquima pulmonar a nivel de
segmento póstero-basal del lóbulo inferior
derecho irrigado por una arteria anómala que
depende directamente de la aorta descendente.
36
Secuestro pulmonar intralobar. Varón de 8 años
con infecciones respiratorias de repetición.
TC Área de condensación parenquimatosa
paramediastínica en lobulo inferior derecho, la
cual engloba árbol bronquial anómalo
bronquiectásico. En las reconstrucciones se
demostró aporte vascular sistémico de rama de
aorta torácica, así como retorno venoso normal a
través de una vena pulmonar hacia aurícula
izquierda.
37
TEP con infarto pulmonar. Paciente de 82 años
con disnea brusca, hipoxemia, alcalosis
respiratoria y dímero D elevado. TC
Infiltrados de bordes mal definidos en campos
medios e inferiores de pulmón izquierdo, así como
áreas de vidrio deslustrado adyacentes. Nota
También se observaban defectos de repleción en
arterias lobares y segmentarias derechas e
izquierdas, consistente con TEP bilateral con
infartos pulmonares izquierdos.
38
Neumonitis lúpica. Paciente mujer de 16 años
afecta de lupus eritematoso sistémico, con cuadro
de una semana de evolución de dificultad
respiratoria, dolor torácico que se acompañaba de
dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos y
fiebre de hasta 39ºC. Rx Infiltrado alveolar
bibasal y pinzamiento de ambos senos
costofrénicos. TC Áreas de consolidación
parenquimatosa de localización bibasal. Derrame
pleural bilateral. También se observaban áreas
de vidrio deslustrado subpleurales en lóbulos
superiores y cardiomegalia.