Kasik Fitiginda Kronik Agri

1
Kasik Fitiginda Kronik Agri

• Dr. N. Nuri GÖNÜLLÜ
• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi Genel Cerrahi
  A.D.

2
Kasik fitigi onariminin basari ölçütleri

• Yineleme
• Yasam kalitesi
• Maliyet

3
Yineleme hala sorun mu?
Bendavid R 2002
4
Yasam kalitesi

• En önemli faktör agri
• Kronik agri fitik onariminin en ciddi
  komplikasyonlarindan
• Uzun yillar devam edebilir
• Ilaç tedavisi gerektirebilir
• Yeni bir cerrahi girisim gerektirebilir
• Etyolojide birden çok faktör olabilir

5
Inguinal nöroanatomi

• Iliohipogastrik
• Ilioinguinal
• Genitofemoral
• Femoral dal
• Genital dal
• Lateral femoral kutaneal sinir
• Femoral sinir

6
Inguinal nöroanatomi

• Iliohipogastrik
• (T 12. ve L1)
• Ilioinguinal sinirler
• (T 12. ve L1)
• Genitofemoral sinir
• (L1 ve L2)
• Lateral femoral kutaneal sinir (L2 ve L3)

7
Inguinal nöroanatomi
8
Inguinal nöroanatomi
9
Inguinal nöroanatomi
10
Innervasyon

• Iliohipogastrik
• Ilioinguinal sinir
• Genitofemoral sinir
• ? Genital dali
• ? Femoral dali
• Lateral femoral sinir

11
Kronik kasik agrisi insidansi

• Fitik Merkezleri
• Ciddi bir sorun degil
• Diger çalismalar
• Degisken
• Insidansi 0-53
• Aktiviteyi etkileyen agri 3-6

12
Kronik agri için risk faktörleri

• Hastayla ilgili faktörler
• Teknik faktörler

13
Hastaya ait faktörler

• Yas
• Obezite
• Ameliyat öncesi agri varligi
• Kronik agri sendromu öyküsü
• Sosyal faktörler

14
Teknik faktörler

• Yama kullanimi
• Açik ya da laparoskopik onarim
• Sinir hasarlari
• Sinir eksizyonu
• Ameliyat sonrasi infeksiyon - hematom
• Fitik yinelemesi

15
Fitik onariminda agri

• Erken agri
• Kronik agri
• IASP Tanimi 3 ay sonra devam eden agri
• Kronik kasik agrisi ( inguinodynia )
• Nonnöropatik agri
• Fitik yinelemesi
• Asiri skar
• Yamanin baskisi-meshoma
• Nöropatik agri
• Yama tarafindan sinir yakalanmasi
• Sütür ya da tacker tarafindan sinir yakalanmasi
• Tam ya da kismi sinir hasarina bagli nöroma

16
Fitik onarimindan sonra kronik agri
148 hastada 155 kasik agrisi nedeni

• I - Nöropatik nedenler 72 (46.5)
• II- Nonnöropatik nedenler 40 (25.8)
• Periostitis (pubik tüberkül)
• Yinelemis kasik fitigi
• Femoral herni
• Iliopektineal bursit
• Adduktor tendinit
• Osteoartrit
• Yansiyan lumbosakral agri
• Urolojik problemler
• III-Spermatik kord problemleri 43 (27.7)

Loos MJA. World J Surg 20073117601765
17
Fitik onarimi sonrasi agri önlenebilir mi?

• Erken agri
• Pre-emptif analjezik tedavi
• Preinsizyonel tedavi
• Lokal anestezi
• Periferik sinir bloku
• Paravertebral sinir bloku
• Laparoskopik onarim
• Kronik agri ???

18
Yama kullanimi

• Yama kullanilan olgularda klasik onarimlara
  göre kronik agri daha az

Miedema BW Hernia. 2004 Feb8(1)28-32. The EU
Hernia Trialists Collaboration. Ann Surg 2002
235322332 Scott NW Cochrane Database Syst Rev.
2002(4)CD002197.
19
Yama sorun mu?

• Yama periferik sinirlerde ultrastrüktürel
  degisiklikler yaparak ya da skara neden olarak
  kronik kasik agrisi yapabilir

Demirel S. J surg Res (2006) 131, 175181
20
Yamanin tipi

• Düsük agirlikli yamalarda agri ve yabanci cisim
  hissi daha az
• Kullanilan yamadaki PP miktari azaldiginda yasam
  kalitesi daha iyi

Post S. Br J Surg. 2004 Jan91(1)44-8
Horstmann R World J Surg (2006) 30 17421749
21
Açik - Laparoskopik

• Laparoskopik fitik onariminin hem erken ve geç
  dönem de açik ameliyatlardan daha az agriya neden
  olur

EU Hernia Trialists Collaboration Br. J. Surg
200087860867 Neumayer L, N-Engl J. Med
200435018191827 Hindmarsh AC Br J Surg. 2003
Sep901152-4. Bozuk M Am Surg. 2003 69839-41.
McCormack K Cochrane Database Syst Rev. 2003
Kumar S Br J Surg. 2002 Nov89(11)1476-9.
22
Laparoskopik onarimda agri

• En sik neden kullanilan tacker ile sinir hasari
• Önlem
• Tespitsiz onarim
• Büyük yama geregi
• Yama göçü
• Fibrin yapistiricilar

Wong J. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech.200111148-151 Taylor C Surg Endosc 2008
22757762 Lau F Ann Surg. 2005 242 670675.
Schwab R Hernia. 2006 Jun10272-7.
23
Fibrin yapistiricilar

• Laparoskopik ameliyatlarda tespit materyali
  yerine fibrin yapistirici kullanildiginda sinir
  hasari ve buna bagli komplikasyonlar azalmakta

Lovisetto F Ann Surg. 2007 245222-31. Olmi S.
Surgery. 2007 14240-6
24
Açik onarimlar

• Cerrahi hasar ya da kesilme
• Yama tespiti ile sinir hasari

25
Cerrahi hasarin önlenmesi

• Subkutan dokuya nazik davranilmali
• Kremasterik kas lifleri kesilmemeli-çikarilmamali
• Ilioinguinal sinir diseksiyonundan kaçinilmali
• Tüm nöral yapilar idantifiye edilip korunmali
• Inguinal ring çok siki olmamali
• Internal oblik kasin alt kenarina sütür koymaktan
  kaçinilmali

Amid PK. Hernia 20048343349.
26
Tespit materyalleri

• Gevsek ve seyrek tespit
• Emilebilir sütürlerle tespit
• Fibrin yapistiricilar

27
Fibrin Yapistirici

• Bilateral fitikli 55 hastada Lichtenstein
  ameliyati
• Sag polipropilen sütür
• Sol fibrin yapistirici (Tissucol)
• Fibrin yapistirici kullanilan tarafta agri ve
  inflamatuvar reaksiyon daha az

Hidalgo M. Hernia. 20059(3)242-4
28
TIMELI Çalismasi

• Subat 2006 Nisan 2007
• Avrupada 7 merkezde PR çalima
• 325 hasta sütür ve fibrin yapistirici
• Primer Agri-uysukluk
• Sekonder Yineleme, iyilesme, komplikasyon erken
  agri vs
• Sonuç???

Campanelli G. Hernia (2008) 12159165
29
Nörektomi

• Iliohipogastrik ve ilioinguinal sinir rezeksiyonu
• Uyusukluk 6.28
• His kaybi 1.04
• Kronik agri yok
• ilioinguinal sinir rezeksiyonu
• Agri açisindan fark yok
• Dokunma duyusu kaybi

Tsakayannis DE. Hernia. 2004 Feb8(1)67-9.
Picchio M,. Arch-Surg. 2004139755758
30
Fitik onarimi sonrasi kasik agrisi olan hastanin
degerlendirilmesi

• Kasikta agri yapacak diger nedenler gözden
  geçirilmeli
• Görüntüleme fitik yinelemesi (BT,US,MR)
• Selektif sinir bloku
• Tedaviye karsin 6-12 ay süren agrilarda cerrahi
  tartisilmali

31
Kronik agri tedavisi için yol haritasi
Öykü ve fizik muayene
Tanisal görüntüleme
Agri uzmani degerlendirmesi
Psikolojik degerlendirme
Cerrahi girisim
Ferezli GS J Am Coll Surg.2007205-333-342
32
Öykü ve fizik muayene

• Ameliyat detaylari
• Fitik yinelemesi
• Tanisal sinir blogu

33
Tanisal görüntüleme

• MR/BT/USG
• Klinik belirgin olmayan fitik yinelemesi
• Yamanin konumu
• Sinir yakalanmasi
• Fitik disi agrilarin dislanmasi

34
Agri uzmani

• Akapunktur
• Ekzersiz
• Kronik agri için ilaç tedavisi

35
Cerrahi girisim

• Yineleme ya da teknik sorun varsa erken cerrahi
  girisim
• Non-operatif tedavilere karsin 1 yildan uzun
  süre devam eden agri cerrahi endikasyon nedeni

36
Tedavi

• Laparoskopik onarim ve tackerle tespit yapilmissa
  tackerin laparoskopik çikarilmasi
• Basari orani ??

37
Cerrahi Tedavi

• En makul tedavi seçenegi kasik eksplorasyonu
  nörektomi ve gerektiginde yamanin çikarilmasi

38
Tedavi
Yazar Islem Basari
Heise CP 1998 Yama çikarilmasi ilioinguinal ve iliohipogastrik nörektomi 60
Lee CH 2000 Triple nörektomi 68
Madura JA 2005 Triple nörektomi 75
Amid P 2004 Triple nörektomi 80
39
Sonuç

• Elektif kasik fitigi onarimi sonrasi kronik agri
  ciddi bir problem
• Etyolojisi multifaktöriyel
• Bazi önlemlerle insidansi azaltilabilir
• Yamali onarim
• Düsük agirlikli yama kullanilmasi
• Açik onarimlarda
• Dikkatli diseksiyon
• Emilebilir sütürle seyrek ve gevsek tespit
• Fibrin yapistirici ile tespit
• Laparoskopik onarimlar
• Tespitsiz onarim
• Fibrin yapistiricilar

40

• Tesekkürler

41
Ülkemizde fitik cerrahisinin güncel olan ve
çözülmesi gereken en önemli problemi hangisidir ?

• Ameliyat sonrasi izlem
• Yineleme
• Kronik agri
• Maliyet

42
Açik yamali fitik onarimi uygulanmis bir hastada
6 ay sonra uyluk üst iç kisimda uyusukluk mevcut.
Asagidaki sinirlerden hangisi hasar görmüs
olabilir ?

• ilioinguinal
• Iliohipohastrik
• Genitofemoral sinirin genital dali
• Ilioinguinal Iliohipohastrik

43
Kasik fitiginda kronik agri tedavisinde ilk
uygulama hangisi olmalidir ?

• Agri kesici ilaç
• Selektif sinir bloku
• Cerrahi eksplorasyon
• Agri klinigine sevk