Antipsic

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Antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos.
Principales complicaciones en el adulto mayor
Martín Regueiro Residencia Geriatría H. Durand.
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(No Transcript)
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Fisiología del envejecimiento
Composición del organismo ? ACT ? masa magra ? grasa corporal ? albúmina sérica ? a-1 glicoproteína ácida
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Fisiología del envejecimiento
CV ? sensibilidad miocárdica a estímulo ß adrenérgico ? actividad barorreceptora
SNC ? volumen y peso del encéfalo Alteraciones Cognitivas
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Fisiología del envejecimiento
Sistema Endocrino ? actividad de tiroides ? incidencia DM Menopausia
Genitourinario Atrofia vagina por déficit estrogénico Hipertrofia prostática por cambios en dihidrotestosterona ? riesgo de incontinencia
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Fisiología del envejecimiento
TGI Dentición Alterada ? habilidad para percibir sabores ? pH gástrico ? tiempo de vaciamiento gástrico ? tiempo de tránsito Intestinal ? flujo sanguíneo GI ? tamaño hepático ? flujo hepático
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Fisiología del envejecimiento
Sistema Inmune ? inmunidad celular
Respiratorio ? fuerza músculos respiratorios ? compliance de pared torácica ? superficie alveolar total
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Fisiología del envejecimiento
Riñón ? FG ? FSR ? función tubular
Depuración plasmática (140-edad) x Peso (Kg)
. de creatinina (ml/minuto) 72
x creatinina sérica(mg/dl)
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Fisiología del envejecimiento
Sentidos ? acomodación con dificultad para la visión a corta distancia Presbiacusia
Músculo-esquelético ? masa ósea ? masa muscular
Piel y faneras Piel fina, seca, cambio de pigmentación, disminución de espesor dérmico ? folículos pilosos
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CASO CLÍNICO 1

• V. P. de 84 años obesa llega a la guardia traída
  por un familiar con un deterioro del sensorio. Su
  acompañante refiere que la paciente la noche
  previa no podía conciliar el sueño, decide
  comprar en la farmacia valium 10 mg y toma medio
  comprimido para conciliar el sueño. Por la mañana
  fue muy difícil despertarla, tiene tendencia al
  sueño y se encuentra desorientada.

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CASO CLÍNICO 1

• Alteración de la conciencia con disminución para
  centrar la atención que tardó horas en
  presentarse.

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CASO CLÍNICO 1

• Alteración de la conciencia con disminución para
  centrar la atención que tardó horas en
  presentarse.
• Síndrome Confusional Agudo
• Síndrome de causa orgánica que se caracteriza por
  alteración de la conciencia y del nivel de
  atención, de inicio agudo y curso fluctuante.

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CASO CLÍNICO 1

• Por que?
• Distribución.
• V1/2 ln2 x Vd / cl
• Distribución de un fármaco depende de
• - flujo sanguíneo
• - las proteínas plasmáticas
• - la composición corporal

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CASO CLÍNICO 1

• Metabolismo
• Disminución de las reacciones dependientes del
  sistema de oxidación mixta de los microsomas
• FASE I ? prolongando su vida media
• X ej diazepam, alprazolam, carbamacepina,
  fenitoina, propanolol, nortriptilina,
  barbitúricos, teofilina, imipramina
• FASE II NO se ve alterada (reacciones de
  conjugación glucoronización, sulfatación y
  acetilación)

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Ansiolíticos

• qué es la ansiedad?

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Ansiolíticos

• qué es la ansiedad?
• Estado emocional desagradable que consiste en
  respuestas psicofisiológicas a la anticipación de
  un peligro irreal o imaginario.

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Ansiolíticos

• Cómo se trata?
• Psicoterapia
• Tratamiento farmacológico

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Ansiolíticos

• Benzodiacepinas
• Inhibidores selectivos de la recaptación de
  serotonina
• Inhibidores de recaptación de serotonina y
  noradrenalina

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Ansiolíticos Benzodiacepinas

• Facilitan la actividad inhibitoria GABA
  dependiente del SNC.
• Efecto
• Ansiolítico
• Sedante
• Relajante muscular
• Hipnótico
• Anticonvulsivante

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Indicaciones

• Trastornos de ansiedad
• TAG
• T de pánico
• Fobia social
• Trastornos del sueño
• Insomnio
• Cuadros de agitación
• Agitación psicótica, trastornos médicos
• Trastornos neurológicos
• Epilepsia
• Adicciones
• Abstinencia al alcohol y a opiáceos

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Efectos adversos

• Frecuentes (1/100)
• Somnolencia, mareos, visión borrosa
• Menos frecuentes
• ataxia, debilidad muscular, amnesia anterógrada
  (a altas dosis)
• Raros (1/1000)
• reacciones dermatológicas, depresión
  respiratoria, insomnio, pesadillas, reacciones
  paradójicas, agitación, agresividad

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Precauciones especiales

• Caídas
• Especial cuidado en ancianos, principalmente al
  inicio del tratamiento
• Aumentan el riesgo de deterioro cognitivo
• Conducción de vehículos
• Especial cuidado al inicio del tratamiento con
  moléculas de vida media larga

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Benzodiacepinas
DROGA DOSIS EQUIVALENTE INICIO ACCION t1/2
Alprazolam 0,5 mg Rápida-Intermedio Corta-intermedia
Clonazepam 0,25 mg Intermedio Larga
Lorazepam 1 mg Lento-intermedio Intermedia
Bromazepam 3 mg Intermedio Intermedia
Midazolam 1,25 mg Rápido Ultracorta
Diazepam 5 mg El más rápido Larga
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Recomendaciones generales

• No usar BZD de larga duración.
• No usar BZD en pacientes con apnea del sueño,
  depresión marcada, abuso de alcohol u otros
  fármacos.
• No usar BZD en insuficiencia hepática ni en EPOC
  grave.
• Reevaluar su indicación periódicamente.

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(No Transcript)
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Antipsicóticos o neurolépticos

• Qué son?

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Neurolépticos Que son?

• Síndrome Neuroléptico supresión de movimientos
  espontáneos y de los comportamientos complejos, a
  la vez que se conservan intactos reflejos
  raquídeos y los comportamientos nociceptivos de
  evitación no condicionados.
• En el humano fármacos que reducen iniciativa e
  interés por ambiente, tranquilizan al paciente
  sin comprometer la conciencia y sin excitación
  paradojal.

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Antipsicóticos para qué?

• Psiquiátricas
• Esquizofrenia.
• Trastorno delirante
• Episodios maniacos
• Trastorno psicótico breve
• Otros Usos
• Sindrome confusional Agudo
• Síndrome de la Tourette haloperidol y pimozida.
• Hutington haloperidol y pimozida
• Náuseas e hipo.
• Medicación preanestésica haloperidol opioides,
  prometazina como sedativo
• Prurito Fenotiazinas(tioridazina).

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• CLASIFICACIÓN CLÍNICA
• Antipsicóticos típicos (neurolépticos)
• Todos los antipsicóticos típicos son iguales en
  eficacia
• Sedativos (ej. Clorpromazina, Levomepromazina,
  Tioridazina)
• Incisivos (ej. Haloperidol)
• Acción prolongada (ej. Haloperidol decanoato,
  Pipotiazina)
• Antipsicóticos atípicos
• Diferentes potencias a nivel clínico y de
  afinidad por los receptores involucrados.
• Clozapina 5HT(alta), D2(débil), D1(moderado),
  muscarínico (alta)
• Olanzapina 5HT (alta) D2(débil), muscarínico
  (similar a Clozapina)
• Risperidona 5HT2(alta), D2 (alta)
• Quetiapina 5HT(débil), D2(muy débil), otros (muy
  débil)
• Todos interactúan con H1 y Alfa-1

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• FARMACOCINÉTICA
• Absorción oral pico plasmático en 2-4 horas,
  retardan la absorción los anticolinérgicos,
  antiácidos, té y café. Los preparados líquidos se
  absorben mejor y más rápido que los comprimidos.
  Parenteral i/m aumenta la biodisponibilidad 4 a
  10 veces, pico plasmático en 10-30 minutos.
• Distribución circulación general, unión a
  proteínas plasmáticas 90-98, sólo la fracción
  libre es farmacológicamente activa, pasan al SNC
  por alta liposolubilidad, pasan a la circulación
  fetal. No se eliminan eficazmente por diálisis.

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FARMACOCINÉTICA

• Metabolización hepática (glucuronoconjugación,
  hidroxilación, formación de sulfóxidos).
  Metabolitos inactivos la mayoría (exc.
  Clorpromazina, Tioridazina).
• Eliminación fundamentalmente excreción urinaria,
  v½ rango promedio 18-40 horas. Variaciones
  intersujeto de 10 a 20 veces.
• Neurolépticos de depósito formas esterificadas
  que se combinan con el tejido graso de la masa
  muscular glútea y pasan a la sangre por medio de
  hidrólisis.

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• FARMACODINAMIA
• Bloqueo de receptores dopaminérgicos D2
• Mesolímbico, mesocortical y nigroestriado.
• Bloqueados por neurolépticos típicos en un
  70-80.
• Acción terapéutica y efectos extrapiramidales
• Tubero infundibular.
• PIF (factor inhibidor de la secreción de
  prolactina) provoca HIPERPROLACTINEMIA.
• Aumento de peso.
• Síndrome depresivo Dermatitis seborreica
  (D1A?).
• Antiemético.

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• Bloqueo de receptores a1 adrenérgicos
• Hipotensión arterial.
• Hipotermia.
• Sedación, somnolencia.
• Bloqueo de receptores histaminérgicos H1
• Sedación.
• Aumento del apetito.
• Bloqueo de receptores 5HT
• 5HT2 disminuye síntomas negativos. Aumento del
  apetito.
• 5HT3 afinidad por Clozapina y FENOTIAZINAS(tior)
  disminución del umbral convulsivo dosis
  dependiente. CUIDADO! Epilepsia - abstinencia de
  alcohol y barbitúricos.
• Bloqueo de receptores colinérgicos
  (muscarínicos)
• SNC trastorno de memoria, delirium, síntomas
  delirantes.
• Periférico visión borrosa, aumento de la presión
  intraocular, RAO, constipación, taquicardia,
  hipotensión, sequedad de piel y mucosas,
  enrojecimiento.

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• SISTEMA NERVIOSO
• EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES (s/t NL incisivos)
• DISTONÍAS AGUDAS Contracciones agudas (rigidez,
  calambres) e involuntarias de los músculos
  esqueléticos (cuello, cara, lengua y espalda).
  Crisis oculógiras, tortícolis, opistótono,
• CONDUCTA Biperideno i/m o i/v, luego mantener
  v/o. Cambio de AP.
• ACATISIA Sensación de inquietud y necesidad de
  moverse, especialmente en las piernas. Aparece en
  el 20 de los pacientes tratados fundamentalmente
  con NL de acción prolongada. Los
  antiparkinsonianos son poco eficaces.
• CONDUCTA Suspender AP. Cambio de AP. Disminuir
  dosis, usar formas menos incisivas. BZD
  (Lorazepám 1mg c/8h), b-bloqueantes (Propanolol
  10mg c/12h), Anticolinérgicos (Biperideno).

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• PARKINSONISMO Temblor fino (4-6c/seg) que
  aumenta con los movimientos voluntarios y
  emociones, disminuye en el sueño. Bradicinesia,
  rigidez, babeo, facies inexpresiva, marcha a
  pequeños pasos sin balanceo de brazos. Bilateral
  y simétrico, personas con predisposición genética
  a enfermedad de Parkinson.
• CONDUCTA Anticolinérgicos (Biperideno 1mg/día, y
  ajustar). Al cabo de 3 meses intentar reducción
  gradual. Suspender AP. Cambio de AP.
• DISQUINESIA TARDÍA Movimientos
  bucolinguofaciales, succión, deglución,
  distorsiones faciales espásticas. Aumentan con la
  ansiedad, desaparecen en el sueño. En discusión
  su irreversibilidad. Más frecuente ancianos
  (mujeres, en trastornos bipolar,
  antiparkinsonianos, asociación de NL sedativos),
  luego de largo tiempo (3-6 meses) de uso del AP.
  Sin relación con parkinsonismo.
• PROFILAXIS evitar dosis altas de AP y períodos
  prolongados. Reducir dosis de antiparkinsonianos,
  explorar sistemáticamente síntomas precoces. Usar
  atípicos.
• CONDUCTA No existe tratamiento eficaz.

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• CATATONÍA Síndrome psicomotor negativismo,
  mutismo/verbigeración, rigidez con mantenimiento
  de posturas, flexibilidad cérea. Síndrome que
  responde a diversas etiologías orgánica
  (confusional, farmacológica), melancolía,
  esquizofrenia, histeria.
• CONDUCTA determinada por su causa.
• SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO reacción
  idiosincrásica, aguda, grave. Confusión, rigidez,
  hipertermia (41º), inestabilidad autonómica,
  deshidratación, mioglobinuria y fallo renal.
  Aumento de la CPK, puede haber aumento de
  transaminasas y LDH, leucocitosis discreta.
• CONDUCTA Dantrolene, Bromocriptina.
• FUNCIONES COGNITIVAS
• En pacientes bipolares que requieren tratamiento
  prolongado con AP para la prevención de recaídas,
  los tratados con Risperidona muestran mayor
  flexibilidad cognitiva y adaptación laboral que
  los tratados con NL.

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Otros cuidados

• CARDIOVASCULAR aumentan el riesgo de acv los
  atípicos? Prolongación del QT? tioridazina
• METABÓLICO aumentarían el riesgo de DBT en
  pacientes predispuestos. gtIR
• HEMATOLÓGICO agranulocitosis potencialmente
  letal Clozapina.
• DIGESTIVO disfagia, regurgitación, acalasia
  cricofaríngea, ictericia colostática 0.5 con
  Clorpromazina dosis independiente.
• DERMATOLÓGICO erupciones, dermatitis,
  fotosensibilidad, fototoxicidad (quemaduras) con
  Clorpromazina.

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• OCULARES ciclopejía, glaucoma, pigmentación
  ocular (a) pigmentación del cristalino, córnea,
  conjuntiva y retina a menudo asociada con
  pigmentación cutánea (baja potencia) y (b)
  retinopatía pigmentaria grave (degeneración
  irreversible) con Tioridazina gt 800mg/día.
• HIPOTALÁMICO E HIPOFISARIO hiperprolactinemia
  (galactorrea, amenorrea, impotencia), no usar en
  pacientes con carcinoma de mama.
• Hipertermia, aumento de peso.
• SOBREDOSIS alto margen de seguridad.
• Baja potencia depresión del SNC, crisis
  convulsivas, intoxicación atropínica,
  hipotensión, hipo o hipertermia, taquiarritmias
  raras (Tioridazina).
• Alta potencia depresión/excitación SNC,
  confusión.
• SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

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Comparación
Toxicidad extrapir.
Droga
Potencia
Sedación
Hipotensión
1/2
Clorpomazina
Haloperidol
Clozapina
1/2
1/2
Risperidona
Olanzapina
1/2
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Caso Clínico 3

• J.S. Varón de 70 años presenta un cuadro de
  depresión mayor. Refiere antecedentes de hábito
  constipado, e hiperplasia prostática benigna.
  Usted decide iniciar un tratamiento con algún
  antidepresivo asociado a la psicoterapia. Cuál
  elegiría?

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Antidepresivos

• Los más importantes son
• Antidepresivos tricíclicos
• Inhibidores selectivos de la recaptación de
  serotonina
• Antidepresivos atípicos
• Inhibidores de la monoaminooxidasa

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Antidepresivos tricíclicos

• Aminas terciarias (imipramina y amitriptilina)
  inhiben la recaptación neuronal de NA y el
  transporte de 5HT (variable)
• Aminas secundarias (desipramina) más selectivas
  sobre la NA.
• La inhibición es inmediata e indefinida.
• Bloquean a1, muscarínicos y en menor grado
  antagonista histaminérgico.

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Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina

• Fluoxetina, sertralina. Paroxetina.
  Citalopram.Inhibición inmediata e indefinida de
  la recaptación de 5-HT.

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Antidepresivos atípicos

• DA/NA bupropion
• 5HT/NA venlaflaxina
• Antagonistas 5HT/NA ?2 /H1 Mirtazapina

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Inhibidores de la monoaminooxidasa

• Tranilcipromina. Inhibición de la degradación de
  catecolaminas y 5HT.

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Eficacia/efectividad

• Indicados en las formas más severas de
  depresión. Probada eficacia 50-60 , vs placebo
  30-40 .
• Se requieren 4-8 semanas para evaluar el
  beneficio.
• Para disminuir recurrencias ? 6 meses de
  tratamiento
• Estudios y revisiones sistemáticas demuestran
  similar eficacia y costos globales de las nuevas
  drogas vs. tricíclicos, pero son mejor
  tolerados (menores efectos colaterales y
  toxicidad aguda)
• Un estudio controlado no mostró diferencias
  entre fluoxetina, paroxetina y sertralina.

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Seguridad

• ATC Efectos autonómicos bloqueo muscarínico,
  H1, ?1 y canales de Na. Debilidad, fatiga,
  confusión, delirio, convulsiones.
  Mania. Ictericia, leucopenia y rash. Aumento de
  peso y sudoración.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT
  naúseas, vómitos, disfunción sexual. Insomnio.
  Temblor . Acatisia. Riesgo de suicidio.
• Bupropion poca disfunción sexual. Convulsiones.
• Mirtazapina sedación
• IMAO Alt. sueño, sexuales, dism TA., peso, S.
  adrenérgico

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Selección

• IRSS vs. tricíclicos o IMAO mayor seguridad.
• Atípicos venlafaxina, mirtazapina y bupropion
  eficacia y seguridad similares IRSS
• Selección por perfil de efectos colaterales
• Bupropion, Mirtazapina menos disfunción sexual.
• Venlafaxina y Mirtazapina menos interacciones
  farmacológicas.

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Dosificación

• Empezar con dosis bajas.
• En la atención primaria, 50 responde a la
  primera droga, 20 la abandona por efectos
  colaterales 20 no responde.
• Si no hay respuesta luego de 8-12 semanas de
  dosis máxima, puede ensayarse otra droga del
  mismo grupo (50 respuesta).
• Si no responde se recomienda usar una droga de
  acción dual (venlafaxina, imipramina,
  bupropion). Otra estrategia es la combinación.

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En conclusión

• A la hora de seleccionar un tratamiento
  prolongado debemos plantearnos objetivos
  terapéuticos claros.
• BZD usar el menor tiempo posible la menor dosis
  posible.
• Antipsicóticos reevaluar según efectos adversos.
• Antidepresivos seleccionar según su seguridad.