Prof. Dr. Abelardo Garc

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El PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN SITUACIÓN
CRÍTICA

• Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
  Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

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Definición
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Politrauma ISSgt16 (Dresing 2007)
Politrauma Dos o más cavidades corporales
Politrauma Una cavidad y dos o más huesos largos
(Aldrian 2007)
Politrauma Lesión simultanea de diferentes
regiones del cuerpo, alguna vital (Krettek 1998,
Matthes 2006)
Politrauma. ISSgt17 (Pape 2002)
Politrauma Dos huesos largos, una lesión grave y
al menos otra, o TCS más otra lesión (Pape 2006)
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Enfermedad traumática
Lesión generada en el organismo -tras la
aplicación de una fuerza sobre el cuerpo- que
supera la capacidad de este de absorción de
energía
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OBJETIVOS
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• Epidemiología
• ABCDE ATLS RCP
• Scores y Triage
• Traslado
• Patologías de Compromiso Vital
• Muerte Evitable y Tardía (SIRS/SDMO)

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Magnitud del problema

• 10 millones de heridos y 300.000 muertos/año en
  el mundo en accidentes de tráfico (OMS)
• Mortalidad por traumatismo primera causa de
  muerte en menores de 45 años en países
  industrializados
• El 12-26 evitables
• Edad media de los exitus 28 años

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• EPIDEMIOLOGÍA

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No trauma (28,8 )
Tráfico (30,6 )
Caídas (15,8 )
Aplastado (13,7 )
924.213 accidentes/año 1000 muertes
laborales/año 6000 siniestros x 105 afiliados
Quemado (4,6 )
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La lesión principal es el TCE, seguido de los
casos con dos o mas lesiones que comprometen la
vida
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• MORTALIDAD

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Distribución por causas de la mortalidad debida a
lesiones (OMS)
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Muertes por lesión debida a accidente de
tráfico, violencia y caída, dependiendo de la
edad
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Distribución de las lesiones potencialmente
mortales (debido a los pacientes con múltiples
traumatismos, los porcentajes totales son gt 100)
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MORTALIDAD Trimodal
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• Primer pico mortalidad INMEDIATAin situ (50).
  Prevención
• Segundo pico mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3
  días (30). Sistema de atención integral al
  traumatizado
• Tercer pico muertes TARDÍAS, días-semanas
  (20-30). Calidad y rapidez de las medidas de
  resucitación iniciales

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MORTALIDAD modo y causas

• INMEDIATA
• Exanguinación, TCE grave, LM Alta
• PRECOZ
• TCE (epi-subdural), Hemorragia interna
• TARDÍA
• Sepsis, SDMO

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Muertes evitables12-26
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• Falta de control de la vía aérea
• Retraso o no realización de cirugía
• No inserción de tubos de toracotomía
• Diagnóstico no realizado
• LESIÓN COLUMNA CERVICAL
• TRAUMA ESPLÉNICO O INTESTINAL
• Mala práctica
• NO EXPLORACIÓN DEL CUELLO
• RETRASO EN LA TRANSFUSIÓN

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• ACTUACIÓN

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• ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA

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Identificar y tratar alteraciones de riesgo vital
PRIORIZACIÓN
EVALUACIÓN
ACTUACIÓN
FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTE
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• EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN
• ABCDE
• Evaluación secundaria
• examen del paciente
• evaluación diagnóstica
• lesiones asociadas !!!!
• destino y tratamiento definitivo

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• Sucesión continuada de medidas en cadena
• Prevención
• Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de
  respuesta.
• Preparación del Hospital (comunicación)
• Evaluación de la gravedad Indices, extensión,
  mecanismo, otros
• Asistencia adecuada in situ ABCDE
• SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS EXTRAHOSPITALARIAS

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INFORMACIÓN Mecanismo

• coche-moto gt 75 km/h
• caída gt 5 metros
• eyección
• aplastamiento atrapamiento (gt20)
• muertes asociadas
• arrollamiento
• tiempo accidente-actuación
• temperatura ambiente (31-33º)

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• Sucesión continuada de medidas en cadena
• Reconocimiento secundario
• Transporte rápido al hospital útil
• Cuidados hospitalarios protocolizados
• Prioridades Quirúrgicas
• lesiones intracraneales
• lesiones torácicas y/o abdominales
• lesiones vasculares periféricas
• lesiones músculo-esqueléticas
• lesiones maxilofaciales

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PRIORIZACIÓN Lesiones

• TA lt 100 Torr
• Respiración inadecuada/dificultuosa
• Fracturas múltiples pelvis o gt 2 huesos largos
• Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)
• Bajo nivel de conciencia (GCS lt 8-9)
• Quemadura gt 20 TBSA o 10 inhalación
• Pérdida de extremidades
• LMA
• (niño-anciano-embarazada)

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Situaciones PRIORITARIAS

• TCE grave
• Considerar urgencia respiratoria
• Control vía aérea
• Evitar daño secundario (c cervical)
• Hemorragia grave
• Colocación de vías, Aporte de volumen
• Control de hemorragia externa
• MAST-PASG
• Insuficiencia Respiratoria Aguda
• IOT-INT. Drenaje torácico. Oxigenoterapia

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SCOOP AND RUN STAY AND
PLAY PLATINUM 10 MINUTES GOLDEN
HOUR SPEND AND SAVE
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• A Airway
• B Breathing
• C Circulation
• D Disability
• E Exposure/Environement

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DOLOR SHOCK COLLARÍN OXIGENACIÓN/VENTILACIÓN
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A. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

• Métodos manuales Elevación de
  barbilla Maniobra Frente-Mentón Tracción del
  maxilar inferior Triple maniobra
• Métodos instrumentales - Cánula
  orofaríngea - Cánula nasofaríngea -
  Intubación oronasotraqueal
• Métodos quirúrgicos

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B. VENTILACIÓN-RESPIRACIÓN

• Oxigenoterapia
• Neumo-hemotórax
• IO(N)T y VM
• Dolor

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• Indicación para vía aérea externa
• Inconsciente
• Fractura maxilo-facial grave
• Riesgo de aspiración sangrado/vómito
• Riesgo de obstrucción hematoma del cuello,
  laríngeo, traqueal, estridor
• Apnea Parálisis neuromuscular/inconsciente
• Esfuerzo respiratorio inadecuado taquipnea,
  hipoxia, hipercapnia, cianosis
• Hiperventilación x TCE grave

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C. CIRCULACIÓN-HEMODINÁMICA

• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
• TA corregida (FC y PVC)
• Perfusión

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• Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o dilatador
  femoral
• Analítica completa Hemograma, iones, creatinina
  y urea, coagulación, gases, PRUEBAS CRUZADAS.
• Volumen Cristaloides Coloides.
  Bicarbonato.... Concentrado de hematíes

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D. DISFUNCIÓN DEL SNC

• Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia
• GCS (escala de Glasgow)

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EE EXPOSICIÓN-AMBIENTE
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TRASLADO
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TRAUMA GRAVE/POTENCIALMENTE GRAVE

• Criterios fisiológicos TSRlt12. GCSlt15
• Criterios anatómicos
• L. Penetrante Múltiples fracturas Pelvis
  Amputación traumática Afec. Vascular Volet
  Quemaduras
• Criterios Biomecánicos Caída. Atropello. Vuelco.
  Onda expansiva
• Edad. Comorbilidad

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• Elección medio de transporte
• Personal Equipo
• Información
• Centro

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• PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO
• No intubación
• No estabilizar al paciente antes del transporte
• No valorar la presencia de hemorragia activa
• No valorar el neumotórax a tensión -tardío-
• No considerar lesiones cerebrales secundarias
• NO CONSIDERAR EL TRASLADO

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Sistemas de clasificación en el Politraumatizado
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(No Transcript)
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EVALUACION SECUNDARIA hospitalaria o de extensión
de lesiones
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Historia A Allergies M Medication
currently used P Past illness/ Pregnancy L
Last Meal E Events/Environment related to the
injury blunt trauma/penetrating
trauma/injuries due to cold burn/hazardous
environment
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CABEZA
1) Estado neurológico 2) Ojos 3) Base de
cráneo 4) Scalps 5) Cara
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• Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia
  Escala de Glasgow
• TAC cerebral

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PIC Eco-doppler Sat bulbo yugular?
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CUELLO
1) Inspección Lesiones secundarias 2)
Exploración motora y sensitiva 3) Tracción
Movimiento en bloque 4) Collarín 5) RX cervical
lateral y del resto de la columna
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• Determinación del nivel de cuadriplegia
• Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides C5
• Flexiona el antebrazo - Biceps C6
• Extiende el antebrazo - Triceps C7
• Flexiona muñeca y dedos - C8
• Extiende los dedos - T1

• Determinación del nivel de paraplegia
• Flexiona la cadera - Iliopsoas L2
• Extiende la rodilla - Cuadriceps L3
• Dorsiflexiona el tobillo - Tibialis anterior L4
• Flexiona el tobillo - Gastrocnemius S1

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TÓRAX
1) Inspección 2) Oxigenoterapia 3) RX
tórax-TAC 4) Analgesia 5) Contusión miocárdica-ECO
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ABDOMEN y PERINÉ

• Inspección
• Sondaje urinario y nasogástrico
• Eco Fast-TAC

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ABDOMEN Cirugía urgente

• Abdomen en tabla
• Evisceración. Traumatismo penetrante
• Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis
• Rotura de diafragma

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ABDOMEN-HUESOS-TÓRAX
Radiología intervencionista Embolización
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EXTREMIDADES

• Inspección
• Valoración de pulsos
• Inmovilizaciones primarias
• RX
• Inmovilizaciones secundarias

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Priorioridades en el politrauma
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• Trauma torácico o taponamiento
• Hemorragia abdominal
• Hemorragia pélvica
• Hemorragia en extremidades
• Lesión intra-craneal
• Lesión espinal aguda

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Beekley DAC Damage control resuscitation A
sensible approach to the exsanguinating surgical
patient. Crit Care Med 200836(suppl)S267-S274
Hipotensión permisiva
Damage Control Resuscitation
Tto agresivo hipotermia
Acidosis
Uso precoz hematies/plasma 1/1
Uso precoz de plaquetas
Procoagulantes
Estrategias Damage control. Recomendaciones II/III
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Aspectos básicos del PT en UCI

• Control coagulopatía
• Monitorización perfusión tisular
• Neuromonitorización
• Ventilación mecánica protectora
• Nutrición
• Técnicas de sustitución
• Control SDRA
• Control SD/FMO

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PUNTOS CLAVE
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En el manejo del paciente traumático la
prioridad consiste en establecer un aporte de
oxígeno adecuado a los órganos vitales y, en
seguir una secuencia establecida y adecuada de
prioridades para identificar y tratar las
lesiones que ponen potencialmente en peligro la
vida
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• Control de vía aérea (fractura vertebral)
• Neumotórax x clínica (TA, timpanismo ) no x RX
• Vigilancia Respiratoria Control dolor
• RxTórax o TAC tórax Topograma

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• Considerar contusión miocárdica
• Shock traumático ? Hemorragia
• Concentrado de hematíes si reposición
  volémica adecuada y persiste hipo TA

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• E de coagulación plaquetas (lt 50.000) PFC
• Sonda vesical
• Considerar fracturas pélvicas
• Evaluación abdominal continuada
• y pensar en hemoperitoneo (localización, shock..)

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• Pielograma (hematuria). Arteriografía y
  embolización
• Rx columna cervical completa
• Exploración neurológica completa y continuada
• TAC craneal
• Control edema cerebral (PIC)

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• Tratamiento específico del shock neurogénico (vol
  catecolaminas)
• Tratamiento específico y precoz de la lesión
  
  
  
  medular
  
• Evacuación a centro útil
• P de Embarazo Tétanos
• Alto nivel de cuidado en el traslado

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• Mortalidad Evitable
• Retraso o no realización de cirugía
• Falta de control de la vía aérea
• No inserción de tubos de toracotomía
• No exploración del cuello
• Retraso en la transfusión

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(No Transcript)
70
(No Transcript)