Leishmanioses

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Leishmanioses

• Thaís Lôbo Herzer

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Leishmania spp.
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Leishmania spp.

• Parasitas de células fagocitárias (macrófagos)
• Formas promastigotas e amastigotas

Forma Infectante
Forma Diagnóstica
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Leishmania spp. O Vetor

• Fêmeas de flebotomíneos (mosquito palha)
• Lutzomyia longipalpis - principal no Brasil

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Leishmania spp. - Reservatórios

• Homens
• Caninos
• Cão doméstico
• Marsupiais
• Roedores
• ...

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Leishmania spp Ciclo de Vida
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Leishmanioses Espectro Clínico

• Leishmaniose Visceral
• Leishmaniose Mucocutânea
• Leishmaniose Tegumentar Americana

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Leishmaniose Visceral - Introdução

• Kala-azar fere negra (hindu)
• 90 casos do mundo Leste da Índia e Bangladesh,
  Sudão e Brasil
• 90 casos do Brasil Nordeste (Bahia, Ceará,
  Piauí e Maranhão)
• Rural ? Urbana
• Infecção X Doença
• Crianças 6,51
• Adultos 181
• Período de Incubação 2-6meses (10 dias-1ano)

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Leishmaniose Visceral - Epidemiologia
L. infantum
L. infantum
L. chagasi
L. donovani
L. donovani
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LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF NotificaçãoPeríodo 2001-2006 LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF NotificaçãoPeríodo 2001-2006 LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF NotificaçãoPeríodo 2001-2006 LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF NotificaçãoPeríodo 2001-2006 LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF NotificaçãoPeríodo 2001-2006 LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF NotificaçãoPeríodo 2001-2006 LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF NotificaçãoPeríodo 2001-2006 LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF NotificaçãoPeríodo 2001-2006
UF Notificação 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total
               
TOTAL 2.859 2.775 3.344 3.776 3.850 3.926 20.530
Pará 165 182 193 370 484 501 1.895
Maranhão 502 553 735 435 395 371 2.991
Piauí 140 191 446 549 495 367 2.188
Ceara 291 250 241 313 410 635 2.140
Rio Grande do Norte 160 77 75 61 53 75 501
Pernambuco 270 102 75 95 98 104 744
Alagoas 244 123 52 59 58 48 584
Bahia 342 311 374 465 516 376 2.384
Minas Gerais 162 317 369 620 479 437 2.384
São Paulo 97 144 197 168 184 281 1.071
Tocantins 181 233 277 183 192 248 1.314
Mato Grosso do Sul 89 177 194 238 240 241 1.179
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Leishmaniose Visceral Quadro Clínico

• Gerais Febre alta e intermitente, perda de peso,
  astenia
• Hepatoesplenomegalia (baço mais proeminente)
• Pancitopenia (Invasão da medula óssea
  hiperesplenismo)
• Anemia / Infecções Secundárias / Hemorragias
• Outros Linfadenopatia, diarréia, dor abdominal,
  icterícia, tosse seca, edema, derrames
  cavitários, insuficiência renal/cardíaca

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Leishmaniose Visceral Grave
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Leishmaniose Visceral Grave

• Sinais de alerta
• 6-12 meses de idade
• 50-65 anos de idade
• Suspeita de Infecção bacteriana
• Recidiva ou Reativação
• Diarréia ou vômitos
• Edema localizado
• Febre gt60 dias

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Leishmaniose Visceral Grave

• Sinais de gravidade
• Idade lt6 meses e gt65 anos
• Icterícia
• Fenômenos Hemorrágicos
• Anasarca
• Toxemia
• Desnutrição grave
• Co-morbidade (inclusive infecção bacteriana)

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Leishmaniose Visceral Complicações

• Insuficiência Hepática
• Insuficiência Renal (glomerulonefrite por
  imunocomplexos)
• Insuficiência Cardíaca (Miopatia, Anemia)
• Infecção Bacteriana (sepse, PNM, ITU ...)
• Hemorragias

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Leishmaniose Visceral Diagnóstico Diferencial

• Hepatoesplenomegalias febris
• Doenças Hematológicas (Linfoma, Leucemias)
• Doenças Infecciosas (Malária, Enterobacteriose
  Septicêmica Prolongada, Febre tifóide,
  Endocardite Infecciosa, Chagas aguda, TB
  disseminada, Histoplasmose, Mononucleose,
  Brucelose)

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Leishmaniose Visceral Exames Complementares

• HC Pancitopenia
• Albumina baixa, Gamaglobulina alta
• Transaminases normais ou pouco elevadas
• SU Hemácias, proteínas
• Outros exames para solicitar ECG, RX tórax,
  Amilase, função renal

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Leishmaniose Visceral Exames Diagnósticos

• Certeza Visualização direta ou cultura (NNN)
• Medula óssea 90 positivo
• BX figado/baço
• Lesões de pele
• Teste de Montenegro negativo
• Positivação após cura
• Sorologias (K-39)

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Leishmaniose Visceral - Tratamento

• Escolha Antimonial pentavalente (Glucantime) -
  20mg/kg/dia EV 1xd
• Diluir em SF ou SG 5 e correr em 1-2h
• 1 amp 81mg/ml (5ml)
• Tempo de tto 21 -28 dias
• Efeitos colaterais mialgia, artralgia, sintomas
  TGI, pancreatite, cardiotoxicidade, IR
• Acompanhar com ECG 1-3xsem (prolongamento do QTc,
  arritmias)

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Leishmaniose Visceral - Tratamento

• Anfotericina B deoxicolato
• 1-2g/kg/dia por 14-21dias
• Efeitos colaterais Nefrotoxicidade,
  Hipopotassemia, cardiotoxicidade,
  hepatotoxicidade, alergia
• Droga de escolha para Calazar grave, recidivas,
  falha terapêutica, gestantes, cardiopatas

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Leishmaniose Visceral - Tratamento

• Anfotericina B Lipossomal
• Droga de escolha nos países desenvolvidos
• 5-7 dias de tto
• No Brasil Refratariedade a Anfo B deoxicolato,
  IR, transplantados renais
• Miltefosina
• Droga oral desenvolvida e utilizada na Índia
• Não existe no Brasil

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Leishmaniose Visceral - Tratamento

• Antibioticoterapia
• Antibióticoprofilaxia (lt2a e lt500 neutrófilos)
• Hemotransfusões
• Hb lt 7g/dl, repercuções hemodinâmicas
• Plaq lt 20.000/mm3

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Leishmaniose Visceral - Seguimento

• Melhora evidente até 1 sem do tto
• Regressão mais lenta das megalias (podem
  persistir por mais de 1 ano)
• Repetir exames 1xsem
• Acompanhamento ambulatorial por 1 ano

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Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
Histórico no Brasil

• 1895 Primeiros casos descritos
• 1909 Epidemia em Bauru-SP
• 1911 Leishmania braziliensis

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Leishmaniose Cutânea - Epidemiologia
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LTA - Epidemiologia

• Todos os estados brasileiros já notificaram
  casos autóctones

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LTA - Imunopatogênese
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LTA Formas Clínicas

• Forma Cutânea

• Localizada
• Disseminada
• Difusa

• Incubação 2 semanas 2 anos
• (média 2 meses)

• Forma Mucosa

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LTA Espectros Clínicos

• Forma Cutânea Localizada

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LTA Diagnóstico Diferencial

• Forma Cutânea Localizada

Tb cutânea
Esporotricose
CBC
Cromomicose
Esporotricose
Anemia falciforme
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LTA Espectro Clínico

• Forma Cutânea Disseminada

• Disseminação hematogênica
• Boa resposta ao tratamento

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LTA Espectro Clínico

• Forma Cutânea Difusa

• Rara
• Recidivas freqüentes
• Refratariedade a vários esquemas
• Polimorfismo regional
• Principal DD MHV

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LTA Espectro Clínico

• Forma Mucosa

• Disseminação hematogênica p/ mucosas
• Contigüidade c/ lesão de pele
• Cav. Oral, nariz, orofaringe

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LTA Diagnóstico Diferencial

• Forma Mucosa

Paracoccidioidomicose
CBC
Rinosporidiose
Paracoccidioidomicose
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LTA - Diagnóstico

• Intradermorreação de Montenegro

• 0,1 ml
• Leitura 48-72 h
• () 5 mm

• () não significa doença
• (-) gt lesão recente, LCD, LV, imunodeprimidos

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LTA - Diagnóstico
Escarificação

• Pesquisa direta

Bx Imprint

• Sensibilidade 70
• Lesões recentes, s/ infecção secundária

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LTA - Diagnóstico

• Histopatológico

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LTA - Diagnóstico

• Sorologia
• Imunofluorescência Indireta

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LTA - Tratamento

• Antimonial Pentavalente (Glucantime)

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LTA - Evolução

• Forma cutânea localizada

• Refratariedade 3-5

• LCD

• Melhora inicial, recidivas freqüentes
• Esquemas alternativos Anfo B, Glucantime
  Interferon, Glucantime Alopurinol, Alopurinol
  Fluconazol, Pentamidina, ...

• Forma mucosa

• Recidivas freqüentes de múltiplas mucosas
  acometidas

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LTA - Evolução

• Acompanhamento de perto por 3 meses
• Alta após 1 ano se não houver mais lesões
• Acompanhamento mais próximo p/ pctes tratados
  com LCD e LM
• Avaliações ORL freqüentes