Espondiloartritis anquilosante

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Espondiloartritis anquilosante

• Dr. Alexis Méndez Rodríguez. Reumatología.
• Hospital La Católica

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Generalidades

• Enfermedad inflamatoria crónica.
• Asociada antígeno leucocitario humano HLA B 27.
• Etiología desconocida.
• Afecta articulaciones sacroilíacas.
• Manifestaciones extraesqueléticas

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Manifestaciones extraesqueléticas

• Uveítis anterior aguda.
• Insuficiencia valvular aórtica.
• Defectos conducción cardíaca.
• Afectación neurológica.
• Amiloidosis renal

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Enfermedades del grupo de las Espondiloartropatías
Espondiloartritis anquilosante Síndrome Reiter o Artritis Reactiva Artropatía de la enfermedad intestinal inflamatoria Artritis psoriásica Espondiloartropatías indiferenciadas Artritis crónica juvenil Espondiloartritis anquilosante de inicio juvenil
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Características clínicas
Patrón de artritis periférica asimétrica, afecta principalmente extremidades inferiores. Sacroilitis Ausencia Factor Reumatoide Ausencia de nódulos subcutáneos Manifestaciones extraarticulares propios de este grupo como uveítis anterior Agregación familiar significativa Asociación con el HLA B 27
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Clasificación

• Los criterios del European Spondyloarthropathy
  Study Group ( ESSG )
• Sensibilidad del 86
• Especificidad del 87
• Ayuda diagnóstica ??

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Criterios de clasificación de European Spondyloarthropathy Study Group ( ESSG )
Dolor inflamatorio en la columna vertebral O Sinovitis asimétrica de miembros inferiores Y Cualquiera de los siguientes Antecedentes familiares Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Dolor alternante en los glúteos Entesopatía
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• El diagnóstico de AS se basa en el cuadro
  clínico.
• Se apoya en los hallazgos radiológicos de
  sacroilitis.
• Sacroilitis per se no significa que el paciente
  sufra AS.
• Los criterios de clasificación no funcionan bien
  para el diagnóstico precoz.

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Criterios Nueva York 1966
Diagnóstico
Limitación en el movimiento de columna lumbar en los tres planos ( flexión anterior, flexión lateral y extensión ). Dolor en la unión dorsolumbar o en columna lumbar. Limitación en la expansión torácica a 2,5 cm o menos en el 4 espacio intercostal.
Hallazgos radiológicos , diagnóstico definitivo
Existe sacroilitis grado 3 o 4 y se cumple al menos un criterio clínico. Existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o sacroilitis bilateral grado 2 y se cumple el criterio clínico 1 o los criterios clínicos 2 y 3 Dx probable si Sacroilitis bilateral grado 3 o 4 y no se cumplen los criterios clínicos
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Criterios modificados Nueva York, 1984
Criterios
Lumbalgia de al menos 3 meses duración que mejora con ejercicio y no alivia con reposo. Limitación movilidad columna vertebral lumbar en planos sagital y frontal. Disminución expansión del tórax Sacroilitis bilateral grado 2 a 4 Sacroilitis unilateral grado 3 a 4 El Dx es definitivo si existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o sacroilitis bilateral grado 2 a 4 y cualquier criterio clínico
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(No Transcript)
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Epidemiología

• La prevalencia está estrechamente relacionada
  con la frecuencia de HLA B 27.
• En población de raza blanca se calcula una
  prevalencia en mayores 20 años de
• 67,7 casos por 100.000 hab en Países Bajos.
• 197 casos por 100.000 hab en Estados Unidos.

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• Europa central con tasa de prevalencia más
  elevada.
• En la población general la AS se presenta en el
  1-2 de las personas adultas positivas para HLA
  B 27.
• Existen diferencias geográficas nacionales y
  regionales.
• Incidencia en EU es de 7,3 por 100,000 personas
  por año.

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Distribución racial

• Distribuida en todo el mundo.
• Diferencias pueden estar relacionadas a la
  distinta distribución interracial del HLA B 27
• 90 de los pacientes raza blanca son HLA B 27
  positivos.
• La AS y el HLA B 27 casi no se presenta en los
  negros africanos y japoneses

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Etiología y genética

• Desconocida.
• Componente genético.
• Fuerte asociación con HLA B27.
• Respuesta inmunitaria genéticamente determinada.
  
• HLA B27 esta presente en el 80-98 de los
  pacientes de raza blanca.

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• HLA B27 explica sólo el 16 del riesgo genético.
  
• Polisacáridos de Klebsiella pneumoniae ?.
• Niveles elevados de IgG e IgA contra esta
  bacteria.
• Activación por parte de antígenos externos de
  los linfocitos T autorreactivos.
• Reconocen péptidos endógenos presentados por HLA
  B 27.

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Subtipos de HLA B 27

• Existen 25 subtipos diferentes.
• HLA B2705 es el predominante en la mayoría de
  las poblaciones.
• HLA B2704 es más prevalente en Asia.
• HLA B2709 es el único que no muestra relación
  con AS.

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Otros factores genéticos ?

• Genes no relacionados con HLA.
• Estudios muestran concordancia del 63 y 12,5 en
  gemelos monocigóticos y dicigóticos
  respectivamente.
• Aumenta a un 23 en el caso de que los gemelos
  dicigóticos sean HLA B27 positivos.

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• Herencia poligénica que explica más del 90 de
  la varianza poblacional.
• Factores no genéticos ( ambiente ).
• Aparición de acontecimientos aleatorios como la
  aparición de células inmunitarias específicas.
• Otros tipos de HLA ( B 60, B 14 ).

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Manifestaciones clínicas

• Esqueléticas

• Extraesqueléticas

• Dolor y rigidez lumbar
• Dolor torácico
• Sensibilidad dolorosa a la palpación
• Articulaciones

• Síntomas generales
• Enfermedad ocular
• Enfermedad cardiovascular
• Enfermedad pulmonar
• Enfermedad neurológica
• Afectación renal

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Dolor y rigidez lumbar

• En etapas iniciales se ubica en zona profunda de
  los glúteos.
• Dolor sordo, insidioso, difícil de localizar.
• Puede localizarse en las articulaciones
  sacroilíacas.
• Dolor glúteo alternante, unilateral.

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• Evoluciona a un dolor persistente, bilateral y
  con rigidez en la región lumbar inferior.
• Empeora por la mañana.
• Rigidez matutina de 3 horas.
• Mejora con el ejercicio y con una ducha con agua
  caliente.

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Características clínicas

• Dolor inflamatorio columna vertebral
• Inicio antes 40 años
• Insidioso
• Al menos 3 meses
• Rigidez matutina
• Mejora con ejercicio
• Dolor glúteo alternante

• Dolor torácico
• Uveítis anterior aguda
• Sinovitis asimétrica de MI
• Entesitis ( talón, plantar)
• Sacroilitis radiográfica
• Antecedentes familiares

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Dolor torácico

• Columna vertebral torácica
• Costovertebrales
• Costotransversales .
• Entesopatía
• Costoesternales
• Manubrioesternales
• Se exacerba con la tos
• Dolor pleurítico
• Sensibilidad palpación
• Reducción capacidad de expansión del tórax

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Sensibilidad dolorosa a la palpación

• Entesitis
• Localizaciones más frecuentes
• Uniones costoesternales
• Apófisis espinosas
• Crestas ilíacas
• Trocánteres mayores
• Tuberosidad isquiática
• Talones

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Articulaciones

• Las de cintura escapular y pélvica ( hombros y
  cadera ) son las articulaciones extraaxiales más
  afectadas.
• Afectan al 35 de los pacientes.
• La rodilla también puede afectarse.

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Enfermedad ocular

• Uveítis
• 25-40 de los ptes
• Típicamente unilateral, recurrente, puede afectar
  cualquiera de los ojos en ataques posteriores
• Puede resultar en disminución de la visión si no
  se trata a tiempo
• Puede preceder síntomas de dolor de espalda

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Enfermedad cardiovascular

• Puede ser asintomática.
• Insuficiencia aórtica en 3.5 casos
• Alteraciones en conducción cardíaca, bloqueos,
  cardiomegalia y pericarditis.
• Aortitis que puede llevar a fibrosis

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Enfermedad pulmonar

• Manifestación rara y tardía.
• Fibrosis de lóbulos pulmonares superiores.
• Cerca de 20 años después del Dx
• Tiende a formar cavitaciones que pueden ser
  colonizadas por Aspergillus
• Micetomas

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Enfermedad neurológica

• Relación con fractura, inestabilidad,
  inflamación, compresión
• Subluxaciones atlanto-axial, atlanto-occipital
• Estenosis espinal, osificación de ligamento
  longitudinal posterior, lesiones destructivas del
  disco intervertebral
• Síndrome de cauda equina (tardía)

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Exploración física

• Buscar sensibilidad en articulaciones
  sacroilíacas
• Inducir dolor sacroilíaco mediante maniobras
• FABERE (Patrick)
• Gaenslen
• Compresión pélvica lateral o anteroposterior

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• La exploración vertebral revela algún grado de
  limitación del movimiento.
• Pérdida precoz de la lordosis lumbar.
• Prueba de Schober es útil para detectar las
  limitaciones del movimiento de la columna lumbar
  en flexión anterior y en hiperextensión.

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(No Transcript)
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• Indicadores de entesitis sensibilidad en
• Articulaciones sacroilíacas
• Procesos espinosos
• Talones
• Cresta iliaca
• Pared torácica anterior
• Limitación de la expansión torácica leve a
  moderada puede ser un hallazgo temprano
• Limitación de movilidad espinal

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Exámenes laboratorio

• 75 de los pacientes cursa con niveles elevados
  de VES y PCR.
• No sirven para descartar enfermedad activa.
• Poco papel en el diagnóstico

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• Estudios Imágenes

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Radiografías

• Piedra angular en el diagnóstico de AS.
• Los criterios modificados de Nueva York
  requieren la presencia de sacroilitis .
• Las alteraciones radiográficas se observan en el
  esqueleto axial ( sacroilíacas, epifisiarias,
  costovertebrales, costotrasversales, discos
  intervertebrales ).

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Radiográfias convencional

• Cambios tempranos en RX convencional
• Cuadratura de cuerpos vertebrales
• Sindesmofitos
• Espondilodiscitis
• Osificación de ligamentos
• Compromiso de articulaciones facetarias

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• La sacroilitis se documenta en etapas tardías
  del curso de la enfermedad.
• Osificación gradual del anillo fibroso.
• Aparición de puentes formados por sindesmofitos
  entre las vértebras.
• Finalmente hay fusión completa de la columna
  vertebral
• Columna en caña de bambú.

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Sacroilitis

• Etapas tardías.
• Suele ser simétrica.
• Borramiento placa ósea subcondral
• Erosiones y esclerosis del hueso adyacente
• La presencia per se no significa necesariamente
  AS
• Pseudoensanchamiento del espacio articular
  sacroilíaco
• Finalmente anquilosis ósea completa

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(No Transcript)
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Imágenes de Resonancia Magnética

• Permite el diagnóstico temprano
• Proporciona una idea de la inflamación activa
• Permite evaluar nuevas terapias
• Aún falta experiencia en el uso de la MRI en AS

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• Técnicas de saturación de grasa como las
  secuencias de recuperación de inversión de la t
  corta (STIR)
• Tienen alta sensibilidad para la detección del
  edema de la médula ósea (inflamación)
• Gadolinio IV aumenta la diferencia entre los
  tejidos normales y los patológicos
• Aumentan la intensidad de la señal en las
  imágenes potenciadas en T1

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(No Transcript)
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Tratamiento

• Objetivos del tratamiento
• Reducir el dolor, fatiga y la rigidez.
• Mantener una buena postura.
• Buen funcionamiento físico y psicosocial.
• No existe ningún fármaco que haya demostrado
  influir en el curso de la enfermedad.

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• Ejercicio físico.
• Fisioterapia.
• Medicación
• AINES Fármacos de primera línea
• DMARD Sulfasalazina y metotrexate.
• Mejor respuesta de SZA en afectación
  poliarticular periférica
• Esteroides intraarticular.
• Anti TNF

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• Muchas Gracias