WAIT AND SEE

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WAIT AND SEE
ASL Lanciano Vasto Ospedale San Pio da Pietrelcina Vasto Unità Operativa di Urologia Prof. Luigi Schips
Fabiola Tamburro
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INTRODUZIONE 1

• Aumento di diagnosi di incidentalomi
• Maggiore incidenza in pz gt 65-70 anni
• Maggiore comorbidità
• Aumento del rischio chirurgico

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INTRODUZIONE 2

• Tumori renali di piccole dimensioni hanno una
  bassa velocità di crescita ed una bassa
  potenzialità metastatica
• WATCHFUL WAITING
• Pazienti altamente selezionati

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STORIA NATURALE

• 29 pazienti con 32 masse renali (7 lesione
  cistica complessa) e con T lt 4 cm
• Follow-up 27,9 mesi
• La crescita annua 0,09 cm per le cisti 0,11 per
  lesioni solide
• Solo 1/3 pz vanno incontro a crescita delle masse
  renali
• 9 pz trattati con terapia chirurgica
• Volpe et al.The natural history of incidentally
  detected small renal masses. Cancer 2004 100
  738-45

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STORIA NATURALE

• Possibile uniniziale terapia di attesa in
  pazienti selezionati (anziani e con aumentato
  rischio chirurgico)

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STORIA NATURALE

• Studio prospettico
• 13 pazienti con tumori renali di piccole
  dimensioni
• Follow-up 42 mesi
• La maggior parte dei tumori di piccole dimensioni
  crescono lentamente
• Rendon et al. The natural history of small renal
  masses. J. Urol 2000 164 1143-7

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STORIA NATURALE

• La sorveglianza è unopzione possibile e
  soddisfacente nei pazienti con una aspettativa
  di vita ridotta o in quelli inseriti in
  protocolli clinici
• Rendon et al. Expectant management for the
  treatment of small renal masses. Urol oncol 2006
  24 62-7

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STORIA NATURALE

• CUT-OFF DELLE DIMENSIONI DEI TUMORI E DI 4 CM
• FOLLOW-UP
• OGNI 3 MESI NEL 1 ANNO
• OGNI 6 MESI PER I 2 ANNI SUCCESSIVI
• OGNI ANNO A SEGUIRE

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STORIA NATURALE
234 piccoli tumori non trattati Follow-up medio
34 mesi Lanalisi di questi dati rivela che la gt
parte di queste lesioni (2,6 cm di media) ha una
bassa velocità di crescita (0,28 cm per anno) e
un rara tendenza alla metastatizzazione (1)
durante la sorveglianza Chawla et al. The natural
history of observed enhancing renal masses
meta-analysis and review of the world literature.
J Urol 2006 175 425-31
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STORIA NATURALE

• Le dimensioni iniziali del tumore non
  rappresentano fattore predittivo per la velocità
  di crescita
• Il cut-off è di 3 cm
• In realtà non esiste una assoluta sicurezza di
  cut-off per la sorveglianza, poiché la
  potenzialità metastatica non può essere prevista
  (fino al 3, se lt 3 cm)

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STORIA NATURALE

• 43 pazienti con 46 masse renali (24 dei tumori gt
  4 cm) sotto sorveglianza attiva
• Follow-up medio 36 mesi
• Kouba et Al. Watchful waiting for solid renal
  masses insight into the natural history and
  results of delayed intervention. J. Urol 2007
  177 466-70

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STORIA NATURALE

• Crescita media del 74 è di 0,35 cm lanno
• 13 pz vengono sottoposti a chirurgia
  (intervallo medio 12 mesi)
• Gli Autori concludono che unattiva sorveglianza
  per le masse renali piccole è unopzione in pz
  altamente selezionati

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Istologia e dimensioni del tumore

• In una review dei dati di letteratura sono stati
  confrontati loncocitoma vs RCCs
• 76 tumori (12 oncocitoma 88 di RCCs)
• Le dimensioni iniziali del tumore ( 2 vs 2,2 cm)
• La velocità di crescita ( 0,16 vs 0,35 cm per
  anno)
• Chawla et al. The natural history of observed
  enhancing renal masses meta-analysis and rewiew
  of the wordl literature. J Urol 2006 175 425

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Istologia e dimensioni del tumore

• Studi retrospettivi
• 2935 tumori trattati negli ultimi 30 anni
  (12 benigni 87 maligni)
• Relazione diretta tra volume e possibilità di
• Malignità vs benignità
• Ca a cell. chiare vs RCC papillare
• Alto grado vs basso grado
• Frank et al Solid renal tumors an analysis of
  pathological features related to tumor size. J
  Urol 2003 170 2217
• Schlomer el al Pathological features of renal
  neoplasms classified by size and syntomatology. J
  Urol 2006 176 1317

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Istologia e dimensioni del tumore

• Le dimensioni del tumore sono un fattore
  predittivo?
• SI .
• però non danno adeguate informazioni sul
  trattamento ottimale

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Istologia e dimensioni del tumore

• Ci sono tumori renali inoffensivi?
• NO
• Anche lesioni piccole possono progredire verso la
  malattia metastatica

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Velocità di crescita

• Qual è la velocità di crescita dei piccoli tumori
  renali?
• 0,3 cm per anno
• Chawla et al. The natural history of observed
  enhancing renal masses meta-analysis and review
  of the world literature. J Urol 2006 175 425

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Velocità di crescita
Cè correlazione fra la velocità di crescita di
piccoli tumori e letà? SI Sembra esserci una
relazione inversa tra letà e la velocità di
crescita
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BIOPSIA RENALE
Studio retrospettivo (70 biopsie renali) 1/3 di
lesioni benigne 1 sola complicanza (ematoma) La
biopsia evita lintervento in 1/3 di pz Vasudevan
et al Incidental renal tumours the frequency
of benign lesions and the role of preoperative
core biopsy. BJU Int 2006 97 946
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Biopsia renale

• Controverso il ruolo della biopsia
• Indicazioni aumentate
• Non disseminazione neoplastica
• Utile per pianificare strategie di vigilanza
• Utile integrare con immunoistochimica
• Indicata per piccole masse dubbie, se condiziona
  iter terapeutico

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contro la sorveglianza

• Impossibilità di conoscere la potenzialità
  maligna
• Biopsia pre-operatoria inaccurata
• Non follow-up standardizzato per la sorveglianza
• Imaging insufficiente per la predizione storia
  naturale
• La sorveglianza assunzione di rischio !!!
• In caso di progressione metastatica non terapie
  sistemiche valide

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CONCLUSIONI 1

• 26-33 di tumori non mostra una crescita
  radiografica è stato suggerito che un breve
  periodo di attiva sorveglianza potrebbe essere
  attuato in masse renali selezionate limitatamente
  ai tumori a bassa crescita

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CONCLUSIONI 2

• Solo in pazienti altamente selezionati
• Follow-up rigoroso
• Nella maggior parte dei pazienti il gold standard
  rimane la chirurgia
• Tecniche ablative