Title: CONVULSIONS NEONATALES
1CONVULSIONS NEONATALES
Neurologie fœtale et néonatale
2Introduction
- Symptôme neurologique fréquent en néonatalogie
- Incidence élevée
- A terme 1 Ã 3 pour 1000 naissances vivantes
- En fonction du terme et du poids de naissance
(Spagnoli 2013) - Entre 1500 g et 2500 g 4,4 pour 1000
- lt 1500 g 55-130 pour 1000
- lt 1000 g 64 pour 1000
- Mortalité 9 à 30
- Morbidité 30 à 50
- Scores prédictifs (Pisani 2009, Garfinkle 2011,
- Soltirovska-Salamon 2013)
- Risque de CP 28
- Risque de déficience globale 38
- Risque dépilepsie 27
Variable Score Delivery Cesarean
1 Vaginal 0 Seizure Onset, hours 24
1 gt24 0 Seizure Type Subtle,
clonic multifocal, tonic, or myoclonic 1 Clonic
focal 0 EEG background
findings Moderately or severely abnormal
1 Normal or mildly abnormal
0 Etiology I, PO, CD, IEM, or OGD
1 Intrapartum asphyxia, hemorrhage or CVA 0 Total
0 Ã 5 Garfinkle 2011
3Introduction
- Mécanismes physiopathologiques
- Neurotransmetteur GABA rôle excitateur dans le
cerveau immature - Inversion du gradient Chlore
- Sur expression des co-transporteurs NKCC1 et
NKCC2
4Antiépileptiques de référence
- Phénobarbital antiépileptique le plus utilisé
- Etude randomisée
- Traitement de 1 ligne efficacité de 43 à 50 (
Painter 1999) - Sous hypothermie efficacité de 66 (Van den
Broeck, 2012) - Augmentation de lapoptose neuronale
- Phénytoine
- Efficacité de 45 ( Painter 1999)
- Pharmacocinétique complexe
- Benzodiazepine
- Traitement de 1 ligne efficacité de 20
(Lundqvist) - Après phénobarbital 50
- Effets secondaires respiratoires
- Lidocaine
- Traitement 1 ligne efficacité de 63
(Lundqvist, 2012) - Après phénobarbital 60 à 92
- Efficacité mais pas détude randomisée
- Effets secondaires cardiaques non négligeables
- Slaughter 2013
5Arrivée de nouveaux antiépileptiques
- Topiramat (epitomax)
- Etude clinique réduite favorable mais pas de
forme IV - Lévétiracétam (keppra)
- Pas détude clinique randomisée
- Bumétanide (burinex) inhibiteur spécifique du
co-transporteur NKCC1 - Chez le raton efficacité prouvée du bumétanide
seul et associé au phénobarbital - Chez le nouveau-né études en cours
6Traitement non conventionnel
- Melatonine
- Protocole dans la neuroprotection
- Dans modèles animaux
- convulsion néonatale avec phénobarbital (20
mg/kg/inj) Ã de forte dose (80 mg/kg)
7En pratique, dans le service
- 80 nouveau-nés Observationnelle, rétrospective,
du 1/1/13 au 31/12/12 - 20 exclus 12 nés prématurément, 4 après 28
jours, 3 diagnostic non retenu, 1 doublon - Étiologie
8Mortalité
- 31 des enfants dans létude observationnelle
- Mortalité élevée loi Léonetti
- Etiologie
- 48 des enfants présentaient une encéphalopathie
anoxo-ischémique, - 40 une maladie héréditaire du métabolisme
- Pas dassociation significative concernant le
traitement de 2ème intention et la mortalité
9Résultats diagnostic crises
- Seuls 37 des nouveau-nés traités en 1ère
intention avaient une confirmation électrique des
crises - Nouveau protocole de lEEG dans le service de
médecine néonatale - Tracé de fond de lEEG et type de crises non
étudiées
10Traitement 1ere intention
- Phénobarbital chez 83 des enfants
- 37 des nouveau-nés traités recevaient une dose
dentretien - Contrôle sanguin de lefficacité
- Parmi les 1ères doses dentretien, 15 faites
en systématique -
- 30 barbitémies réalisées chez ceux traités par
phénobarbital -
- 48 barbitémies étaient faites en systématique
- Dans la littérature
- ½ vie entre 69 et 165 heures,
- Temps moyen pour concentration maximale 30
minutes en normothermie, 60 minutes en
hypothermie
11Résultats 2 intention
- 54 des nouveau-nés ont reçu un traitement de
2ème intention - Traitement de 2nde intention
12Protocole dutilisation des antiépileptiques
13Protocole proposé dans la littérature
Réponse clinique ou EEG en 15 à 20 min
PHENOBARBITAL 20mg/kg IV Puis entretien 5mg/kg/j
en 1 Ã 2 injections
Si persistance de crises PHENOBARBITAL 20mg/kg IV
Si persistance de crises 3 options
LEVETIRACETAM 50mg/kg IV puis entretien 40mg/kg/j
en 2 injections
LIDOCAINE 2mg/kg IV bolus, puis 6mg/kg/h en
continu, puis diminution par 2mg/kg/h toutes les
12 h
PHENYTOINE 20mg/kg IV puis entretien 5mg/kg/j en
3 injections
Dosage de phénobarbital car interaction
médicamenteuse
vitaminotherapie
Poursuite du PHENOBARBITAL pdt 4 ou 5 j Attendre
24-48 h libre de crise pour diminuer les
traitements Monitoring EEG Ã poursuivre 24h
après larrêt des crises
MIDAZOLAM 0.15mg/kg IV bolus puis 1 µg/kg/min
en continu, titration jusquà 18 µg/kg/min.
Si persistance de crise PENTOBARBITAL ou
LIDOCAINE si pas de PHENYTOINE
Slaughter , 2013
14Etude clinique LEVNEONAT ITours
- Utilisation en 1 intention du LEVETIRACETAM
- Utilisé seul puis avec dautres antiépileptiques
- Recherche de la dose efficace et
pharmacocinétique (30,40,50,60 mg/kg/j) - Diminution de 80 des crises,
- à partir de la 3 , 4 heure après dose de
charge. - 24 enfants sur 2 ans
- Lecture centralisée et automatisée du signal de
lEEG (PhysioDev) - Inclusion
- gt36SA, gt1800G
- Critères cliniques, biologiques dencephalopathie
anoxo-ischemique - Monitorage EEG pendant 72h
- Consentement des parents
- Exclusion
- Enfant ayant reçu dautres antiépileptiques
- Convulsions liée à des troubles métaboliques
simples corrigeable (hypoglycemie, hypocalcemie) - Insuffisance rénale ou oligo anurie
- Maladie génétique
15Etude clinique NorEpoParis